心脏视触叩课件

心脏检查

视触叩CARDIOVASCUIAREXAMINATION邵同先

运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。概述解剖位置

检查的注意事项

①一般采取仰卧位或坐位；②环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃；③受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；④检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。目录Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动palpation心尖搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动心脏视诊

lnspectionoftheheart心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。(一)心前区隆起

正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。

异常情况：①先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起.②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满.

视诊(二)心尖搏动的定义

心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。视诊(二)正常心尖搏动1．正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。视诊(二)心尖搏动改变2.心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。(1)心尖搏动位置的改变:(2)心尖搏动强弱及范围的改变。视诊(二)心尖搏动改变

移位生理性病理性体位改变胖瘦小儿妊娠心脏原因：右心室扩大左心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变腹部病变(1)心尖搏动位置的改变:视诊(1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。(1)心尖搏动位置的改变:

病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：

1)心脏疾病：

左室增大，心尖搏动向左下移位。

右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间．即正常心尖搏动的镜相位置。

视诊(1)心尖搏动位置的改变:病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：2)胸部疾病：

①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。

3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。视诊（2）心尖搏动强度范围改变

生理性减弱病理性生理性增强病理性胸壁厚（肥胖乳房遮盖）、肋间隙宽各种心肌病变，积液、积气；肺气肿胸壁薄、肋间隙窄运动、情绪激动发热、甲亢左心室肥大负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inwardimpulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位．左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。负性心尖搏动视诊(三)心前区异常搏动

1．胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。

2．胸骨左缘第3—4肋间搏动见于右心室肥大。

视诊(三)心前区异常搏动3．胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动

见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。4.剑突下搏动

见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动传导所致，

两者鉴别方法是：1.嘱病人深吸气－－搏动增强则为右心室搏动，减弱则为腹主动脉瘤；

2.以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压－－如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面，吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。视诊Palpation(触诊）补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期(systolicperiod)或舒张期(diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊检查。震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2—4指指腹。正常情况位置同上，可触及或不可触及异常情况抬举性搏动（较大范围增强的外向运动）见于左心室肥大(leftventricularhypertrophy)是左心室肥大的可靠体征其他搏动同前心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别

(一)心尖搏动及心前区搏动触诊(二)震颤震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘是器质性心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。触诊(二)震颤震颤具有重要的临床意义：如触及震颤则可肯定心脏有器质性病常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。

触诊(二)震颤临床意义按震颤部位和时期而不同触诊(二)震颤影响因素声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。震颤产生机制与杂音相同.震颤与杂音既一致又有不同.这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。心脏与胸壁的距离触诊(三)心包摩擦感定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。机理心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。意义各种心包炎(pericarditis)触诊部位心前区。以胸骨左缘第4肋间明显.收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液(pericardioleffusion)时消失。触诊目的判断心脏大小及形状几个概念绝对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真正大小正常心脏浊音界心脏叩诊

Percussionoftheheart相对浊音界叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。

叩诊心脏叩诊要领①遵循一定顺序心脏叩诊的顺序

由外向内

先左后右由下而上

②由清音浊音叩诊叩诊方法

左界叩诊：从心尖搏动最强点外2—3cm处开始．由外向内，由清音变为浊音，用笔作一标记．如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4肋间)．由外向内，由清音变为浊音，用笔作一标记．如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。叩诊(一)正常心浊音界心左界：第2肋间几乎与胸骨左缘一致第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界：除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8—10cm。叩诊(一)正常心浊音界叩诊

(二)心浊音界各部的组成

心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左心房耳部，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房；

叩诊

(二)心浊音界各部的组成

心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。

下界由右室及左室心尖部组成。叩诊心脏浊音界的改变叩诊1、心脏病变左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。见于肺心病、二尖瓣狭窄。扩张型心肌病、全心衰。二尖瓣狭窄(三)心浊音界改变及其临床意义叩诊主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。

(三)心浊音界改变及其临床意义1、心脏病变叩诊(三)心浊音界改变及其临床意义心包大量积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。1、心脏病变叩诊2．心外因素心浊音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心