2022年医学专题-病-案-讨-论

病案讨论第一页，共五十六页。病例1第二页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)摘要：患儿，女，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫(qīngzǐ)，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。第三页，共五十六页。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞83%，淋巴细胞17%。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。治疗经过：入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重(jiāzhòng)，治疗无效死亡。第四页，共五十六页。尸检摘要(zhāiyào)：尸检：肺体积肿大，左右肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下:病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物;病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞；未见肺泡腔内有透明膜形成，亦未可见多核巨细胞。其余脏器(zānɡqì)未见明显病变。第五页，共五十六页。讨论：1．所患何病，并给出诊断依据？

2．此类疾病常见(chánɡjiàn)并发症有哪些?第六页，共五十六页。病例2第七页，共五十六页。病案2病史摘要(zhāiyào)：某25岁男性，酗酒后突然起病，寒战，体温39.5℃三天后感到胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰。X线检查：左肺下叶有大片致密阴影，并伴有呼吸困难，紫绀等表现查血象：WBC：19·6×109/L（正常4.0~10.0×109/L），N（中性粒细胞）：92%（正常：50~70%）。第八页，共五十六页。问题：该患者患何种疾病可能性最大？简述(jiǎnshù)该疾病常见病理过程。患者处于该疾病病理过程中哪一期可能性大？第九页，共五十六页。病例3第十页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)摘要：患者女性，16岁，学生，因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。入院前6天开始(kāishǐ)发热、畏寒、体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏，食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。患者三年前曾有类似发病四次。第十一页，共五十六页。体检：39℃，脉搏138次/分，血压正常。双下肢内侧和躯干见环状红斑；心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大(kuòdà)。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。血沉50mm/h，抗“O”为阳性，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。X线检查，心脏向左下扩大。第十二页，共五十六页。问题：请为患者(huànzhě)作出临床诊断。此病变常见病理变化特点是什么？第十三页，共五十六页。病例4第十四页，共五十六页。患者女性，8岁．持续高热20余天．发热一周后，左颈部发现一肿块，较软，有波动感，赴某医院诊治．绐予左颈部肿块切开，排出黄绿色黏稠之液体约50mL；术后体温(tǐwēn)持续不退．全身衰竭情况反而加剧，不思饮食，同时躯干皮肤出现多数淤点。第十五页，共五十六页。体检(tǐjiǎn)：T39.5oC，P140次/分．R36次/分，心率快而弱；肺脏呼吸音粗，而肺底有湿罗音，右肺局部可听到摩擦音。肝脏下缘在锁骨中线处肋下55cm，剑突下6.5cm，质中等。实验室检查：WBC20.6X109/L，N89%，L9%，B2%。RBC3.07X1012/L。第十六页，共五十六页。住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重，用大量(dàliàng)抗生素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后翌日病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。尸体委托病理科尸检。第十七页，共五十六页。病理科尸检摘要(zhāiyào)：尸体左颈部可见一个2cm长的切口，用探针从切口进入，发现窦道斜向上方皮下组织及肌层间，相当于咽旁间歇处，长约4cm的切口。镜检：窦道内层(nèicénɡ)为厚层坏死组织及大量变性、坏死的中性粒细胞，其深部为肉芽组织，伴有多量中性粒细胞。第十八页，共五十六页。病理科尸检摘要(zhāiyào)：肺脏肉眼观：右肺胸膜有多量黄白色凑出物覆盖。左右肺体积增大，各叶均可触及肺可触及胸膜下硬结节，黄豆大小。结节切面成楔形，楔形底为肺膜所成，楔形尖端指向肺门，略呈黄白色或暗红色，右肺下面结节切面见2cmx2cm小规则囊腔．腔内有黄白色黏稠液体。镜检：上述(shàngshù)硬结节处肺组织出血,坏死。囊腔内可见大量崩解的中性拉细胞，并可见菌丛。第十九页，共五十六页。病理科尸检摘要(zhāiyào)：肝脏：体积肿大，包膜紧张，切面切缘包膜外翻，实质肿胀，无光泽，略呈黄色(huángsè)。此外，尚见散在的黄色(huángsè)病灶，绿豆至黄豆大小。镜检：肝中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞；肝细胞内可见多数圆形空泡，黄色病灶处所见为肝细胞坏死．大量变性中性粒细胞浸润。第二十页，共五十六页。病理科尸检摘要(zhāiyào)：肾脏(shènzàng)及脾脏：两肾实质及脾脏中亦可见肝脏内相似迁徒性病灶。第二十一页，共五十六页。问题：患者所患何种病变？诊断依据是什么?肺脏(fèizàng)、肝脏等脏器病灶是何种病变？试分析其产生的主要机制是什么?第二十二页，共五十六页。病例5第二十三页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)摘要患者，男，27岁。车祸3小时后急诊入院。X线检查提示：左侧胫腓骨中段骨折，右股骨下段骨折。经手术、输血、输液等治疗后，情况稳定。入院后24小时清醒。住院第6天自诉(zìsù)胸部疼痛，咳血痰，观察1天后胸痛自然减退，但是时感胸闷。住院15天用力大便后忽感剧烈胸痛、气短，随即发绀，脉搏加速，细弱，面色苍白，经抢救无效死亡。第二十四页，共五十六页。[尸检摘要(zhāiyào)]左右肺动脉内有灰褐色长形固体物阻塞，表面干燥，可见灰色条纹。右髂静脉呈条索状，切开有暗红色团块状物，其中有灰白色条纹，局部与血管粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块状物由粉红色和红色两种成分组成(zǔchénɡ)，前者呈分支小梁状。第二十五页，共五十六页。[讨论(tǎolùn)]上述病变的病理诊断和诊断依据(yījù)。患者死亡的原因和机制。第二十六页，共五十六页。病例6第二十七页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)：男性，55岁。间歇性胸骨后或心前区疼痛8年，伴气短、心悸。近2个月症状加重。3小时前，劳累(láolèi)后突感剧烈心绞痛，向左肩、臂部放射，急诊入院。抢救无效死亡。第二十八页，共五十六页。大体(dàtǐ)标本：尸检见主动脉及其分支(fēnzhī)、冠状动脉、脑基底动脉环有粥样斑块，左心室壁心肌梗死主动脉内膜多处可见大小不等、微隆起的灰白色及黄白色斑块，针头大小的黄色斑点为脂纹，灰白色隆起为纤维斑块，黄白色斑块为粥样斑块。第二十九页，共五十六页。思考(sīkǎo)：患者主动脉病变为何种病理改变？其镜下观主要(zhǔyào)特点是什么？该类病变的继发性病变有哪些？第三十页，共五十六页。病例7第三十一页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)：女性，5岁。低热，盗汗，倦怠，食欲下降。全身皮下出现淤点、淤斑1周，头痛、恶心、呕吐、神志不清(shénzhìbùqīnɡ)2天。抢救无效死亡。胸片检查：肺门及肺上叶下部胸膜下有致密影，呈哑铃形，第三十二页，共五十六页。大体(dàtǐ)标本：左肺上叶下部靠近胸膜(xiōngmó)处可见约1.5cm,大小的黄白色干酪样坏死灶；同侧肺门、支气管旁淋巴结肿大，切面黄白色。第三十三页，共五十六页。思考：根据上述资料，请作出病理诊断，并给出诊断依据。该类疾病(jíbìng)常见结局是什么？第三十四页，共五十六页。病例8第三十五页，共五十六页。病史(bìnɡshǐ)：女性，45岁。劳累后心悸、气短、咳嗽(年，呼吸困难、下肢浮肿半年。20多年前经常出现咽痛及游走性关节痛。近日心悸、呼吸困难、浮肿加重，不能平卧。体格检查：口唇发绀，心尖区可闻及湿罗音。治疗无效死亡。第三十六页，共五十六页。大体标本：肺体积增大，质量增加，被膜紧张；切面(qiēmiàn)暗红色，质地变实，失去正常蜂窝状结构。新鲜标本可见粉红色泡沫状液体流出。第三十七页，共五十六页。组织切片：肺组织呈弥漫一致性实变。肺泡壁和肺间质毛细血管扩张充血(chōngxuè)（正常横切面毛细血管腔可见1~2个红细胞），肺泡壁增宽。肺泡腔内有蛋白水肿液、心衰细胞。第三十八页，共五十六页。思考：试分析患者肺部为何种病变。依据是什么？何谓发绀？患者口唇发绀，提示患者有缺氧，请问(qǐngwèn)患者只要出现何种类型缺氧？为什么？第三十九页，共五十六页。病例9第四十页，共五十六页。陈××女63岁病史：五个月前胃疼，三个月前有烧心、吐酸水，并有便血和呕血。入院后做胃肠透视(tòushì)证明胃体及幽门有肿物，锁骨上淋巴结肿大变硬。考虑有转移，未能手术，只做化疗。以后患者逐渐消瘦、贫血，呈恶病质状态，入院二个月后死亡。第四十一页，共五十六页。体检：恶病质状态，左锁骨(suǒgǔ)上淋巴结肿大。腹水2500cc，澄红、半透明状。大网膜、肠系膜、腹后壁、肝门淋巴结均肿大变硬，切面呈灰白色。纵隔淋巴结、肺门淋巴结亦肿大变硬。第四十二页，共五十六页。胃：胃小弯近幽门处有—椭圆形肿瘤，中间呈4×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血(chūxiě)坏死。镜下：见大量肿瘤细胞侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。第四十三页，共五十六页。淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜(wǎngmó)、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结病变相同，均见大量肿瘤细胞侵破正常淋巴结。卵巢：双侧均有多数增生之结节。镜下所见同淋巴结内癌组织。第四十四页，共五十六页。讨论：如何判断此例肿瘤的良恶性(èxìng)？肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？第四十五页，共五十六页。病例10第四十六页，共五十六页。病史：男性，20岁。反复发作性右下腹绞痛8年。X线平片示：右输尿管上段有一结石，肾体积增大(zēnɡdà)，肾盂积水。第四十七页，共五十六页。大体标本：肾脏体积增大，表面凸凹不平，呈结节(jiéjié)状，切面见肾盂肾盏明显扩张，肾实质变薄（正常厚度2~2.5cm），皮、髓质分界不清，肾锥体消失。第四十八页，共五十六页。思考：该肾脏体积增大，为何仍称萎缩？萎缩可以分为几种(jǐzhǒnɡ)类型，该患者属于哪种类型？第四十九页，共五十六页。病例11第五十页，共五十六页。病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重(jiāzhòng)一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示小弯侧见直径约为0.8CM大小溃疡，周围有红晕。大便为棕色软便，隐血试验阳性。第五十一页，共五十六页。作出临床诊断，并提出诊断依据。该种病主要的镜下病理变化会有哪些(nǎxiē)？该种疾病最常见的并发症是什么？该名患者是否出现并发症，若有，给出诊断并给出诊断依据。第五十二页，共五十六页。13.男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围(zhōuwéi)部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？第五十三页，共五十六页。14.男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂