优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范DB50-T 1194-2021

ICS03.080.99CCSA12

DB50文稿版次选择文稿版次选择重 庆 市 地 方 标 准DB50/T1194—2021优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范20212021123020220401重庆市市场监督管理局发布DB50/T1194DB50/T1194—2021DB50/T1194DB50/T1194—2021目  次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1一般要求 1常见护理风险防控 2附录A（资料性）跌倒风险评估表 11附录B（资料性）压疮评估表 12附录C（资料性）洼田饮水试验 13附录D（资料性）管路滑脱风险评估表 14附录E（资料性）烫伤风险评估表 15II前  言GB/T1.1-20201请注意本文件的内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆市退役军人事务局提出、归口并实施。本文件起草单位：重庆市革命伤残军人康复医院。IIII优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范范围本文件规定了优抚医院残疾军人常见护理风险的术语和定义、一般要求和常见护理风险防控。本文件适用于优抚医院集中供养残疾军人常见护理风险的防控，光荣院可参照执行。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件,其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T24353风险管理原则与实施指南WS/T431护理分级术语和定义下列术语和定义适用于本文件。下列术语和定义适用于本文件。3.1静脉炎phlebitis静脉血管的急性无菌性炎症。3.2药物中毒drugpoisoning用药剂量超过极量而引起的中毒。注：误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。4一般要求GB/T24353评价和应对潜在风险，帮助优抚医院和服务人员有效管理残疾军人常见护理服务活动中可能面临的风险，并采取必要的应对措施。WS/T431实时跟踪内外部风险环境的变化，及时监督和检查残疾军人常见护理活动风险管理流程的运行状根据风险评估结果调整查房频次，对风险程度高残疾军人做到床旁交接班。开展健康教育，及时告知残疾军人或家属风险发生的可能性、不良后果及应对措施。1发生不良事件应按规定报退役军人事务部门。应对已发生的风险事件应有分析报告、改进措施及效果评价。常见护理风险防控跌倒风险评估参照附录A进行跌倒风险评估、分析。预防措施应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。应将日常用物、呼叫铃放在方便取用位置。使用带轮子的床、轮椅等辅助器具，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。应减少跌倒风险的因素，协助残疾军人开展但不限于肌力、平衡及步态等功能训练。跌倒中风险人群应告知残疾军人离床活动时有他人陪同。24h跌倒高风险人群应每班床旁交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。特定预防措施头晕、眩晕将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知残疾军人和照护者。鼓励残疾军人或照护者记录头晕、眩晕病史日记。评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。指导残疾军人头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。鼓励残疾军人和照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。视力障碍若有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的残疾军人使用单光眼镜。护理偏盲残疾军人时，应站在盲侧，并通过声音等增强残疾军人对空间、位置的感知。发现残疾军人存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。肌力、平衡及步态异常观察和询问残疾军人在行走或平衡方面遇到的问题。鼓励残疾军人参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。指导残疾军人正确使用助行器等保护性器具。对严重骨质疏松、髋关节骨折的残疾军人，应协助佩戴髋部保护器。体位性低血压指导残疾军人体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。230s30s30s10～3038℃～45对残疾军人有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。协助下肢静脉曲张或静脉回流差的残疾军人穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。指导残疾军人一旦发生体位性低血压，或残疾军人体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。5.1.4处置措施发生跌倒，应立即通知医务人员，并按如下处理：——应移除周围可能造成二次伤害的物品；——询问残疾军人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆；——查询有无头痛、口角歪斜、言语不利、手脚无力等情况；——查询有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形；——查询有无腰、背部疼痛，双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形；——有外伤、出血的，立即选择适宜物品按压止血或包扎；——有呕吐的，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，确保呼吸道通畅；——呼吸、心跳停止的，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施；——需搬动的，应保证平稳、平卧；——呼吸、心跳停止的，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施；——需搬动的，应保证平稳、平卧；坠床风险评估分析参照表1进行坠床风险评估、分析。表1坠床风险评估分析表预防措施应对坠床的危险因素、不良后果、服药依从性等健康教育。应将呼叫器及常用物品放在易取处。3评价因素风险判定生理因素视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等既往史有坠床史、患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等精神因素存在谵妄、恐惧、躁动、精神沮丧、焦虑、抑郁等症状药物因素应用安眠药、抗精神疾病药等环境因素床、平车未使用护栏、未采取固定措施认知因素残疾军人或照顾者对坠床认知不足或无认知应告知残疾军人遵医嘱服药及服用药物后的注意事项，协助医护人员观察药物不良反应，并及时告知医护人员。应告知平车轮椅的正确使用方法。转运残疾军人使用平车等辅助器具时，应使用护栏和制动装置。移动残疾军人时，应采用正确的搬运方法。残疾军人卧床时，应固定床档，电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。应增加巡查房次数。应协助日常照护服务，必要时应有专人照护。根据需要，使用约束带等保护性约束。处置措施5.1.4使用约束带者，需签署知情同意书。1-215min～30min2h记录使用约束带的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。定期对残疾军人身体进行评估，避免不必要的约束。压疮风险评估分析参照附录B进行压疮风险评估、分析。预防措施告知残疾军人压疮的危险因素、不良后果及预防措施。应保持残疾军人床单平整、清洁、干燥、无碎屑。改善残疾军人营养状况，每月测量体重一次，可计算体脂指数；如营养不良应每周测量体重一次，根据体脂指数合理搭配膳食。2h变换体位时，宜采用提单式方法、双人及以上人员搬运法，避免拖、拉、拽、坠等动作。观察残疾军人受压皮肤情况，协助进行肢体肌肉按摩和关节被动运动，不得按摩局部压红皮肤。保持残疾军人会阴及肛周清洁干燥；出汗较多、大小便失禁时，及时更换潮湿被服。使用面罩、夹板、石膏等治疗的残疾军人，应对局部皮肤进行观察和防护，使用便盆时不得拖、拉、拽等。发现残疾军人出现压疮，应立即通知医护人员进一步处理。处置措施参照表2进行压疮处置。4误吸风险评估分析误吸风险评估分析参照表3及附录C进行误吸风险评估、分析。表3误吸风险评估分析表预防措施进餐护理告知残疾军人和照护者误吸的危险因素、不良后果及预防措施。协助残疾军人取坐位或半卧位进餐，特殊时，可采取侧卧位。进餐时保持安静，进餐速度不宜过快，出现呛咳立即停止。20min食物应以松软为主，不宜过硬或过稀，特别关注老年、精神异常、卧床的残疾军人。5表2压疮处置措施压疮分期临床表现护理局部皮肤长期受压或受湿刺激后，出现红1.完全减压；2.加强营养；3.增加翻身次数，避免局部过度（淤血红肿、热痛或麻木，有的无肿热反应。此期皮受压；4.避免摩擦、潮湿和排泄物刺激，保持皮肤干燥；5.润期）肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线照射等方法除病因可阻止压疮的发展皮肤表皮层、真皮层或者两层发生损伤或坏1.完全减压；2.加强营养；3.勤翻身、保持局部干燥；4.II（炎性浸润期）保护皮肤，预防感染人有疼痛感全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织1.完全减压；2.加强营养；3.勤翻身；4.保持局部清洁、干I（溃疡期）燥；5.有感染者告知医护人员及时处置成，疼痛加剧坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向1.完全减压；2.加强营养；3.勤翻身；4.保持创面清洁；5.IV（坏死周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发有感染者告知医护人员及时处置溃疡期）黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌侵入易引起败血症，造成全身感染风险因素风险分析生理因素吞咽功能异常（按照洼田饮水评估量表、咽反射减弱等既往病史有一次及以上误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等医源性因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂食等残疾军人或照护者的认知对误吸认知不足或无认知出现一侧舌肌瘫痪、失语不能够吞咽的残疾军人，照护者协助进餐。不能经口进食及意识障碍者，遵医嘱管饲喂食。管饲护理3030min内不宜吸痰、翻身、降低床头。喂食物时饮食入量应从少到多，速度不宜过快，顿服前后温水冲管。喂食物前应确定胃管在胃内，是否存在反流，观察胃潴留量、颜色、性质，记录并交班。200mL，遵医嘱暂停管饲喂食。持续管饲喂食的残疾军人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。处置措施食物量少，发生轻度的哽噎，暂停进食，并适量饮水。发生突发剧烈呛咳、呼吸困难、面色青紫等情况时，停止进食，按海姆立克急救法（腹部冲击法）处理，并通知医护人员。迅速用手指或筷子、汤匙清除残疾军人咽部异物，并指导或协助残疾军人置于头低位，用拍背和刺激咳嗽的方法，就地抢救，疏通呼吸道。窒息风险评估分析参照表4进行窒息风险评估、分析。表4窒息风险评估分析表5.5.2预防措施窒息风险评估分析参照表4进行窒息风险评估、分析。表4窒息风险评估分析表5.5.2预防措施5.5.2.15.5.2.25.5.2.3生。5.5.2.4告知残疾军人窒息风险因素、不良后果、窒息的症状及预防措施。进餐按进餐护理（5.4.2.1.）规定，管饲喂食按管饲护理（5.4.2.2）规定。给残疾军人服用药物或静脉用药时，观察药物反应，有无喉头水肿等症状，如有异常报告医有窒息风险者宜床旁备好负压吸引装置。处置措施卧床残疾军人出现呕吐，将其头偏向一侧，清除口腔内食物残渣。戴手套，用手或筷子、汤匙等，清除口腔及咽喉部的痰液或异物。6风险因素风险分析误吸见表3痰液粘稠情况痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷；痰液粘稠不易咳出气管内异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难过敏史发生过严重的过敏反应或过敏性休克叩背排痰，用空心掌，在背部由下至上，由两侧向中间（脊柱）用力叩击，与残疾军人的咳嗽频率一致。对痰液粘稠或不能自行咳痰的，应定时翻身、叩背，遵医嘱吸痰、雾化吸入等处理。痰液或异物堵塞严重时，采用海姆立克急救法处置。发生窒息的，应立即通知医护人员。管路滑脱风险评估分析参照附录D进行管路滑脱风险评估、分析。预防措施告知残疾军人和照护者管路滑脱的危险因素、不良后果及预防措施。协助残疾军人翻身、排便、转运时，应妥善保护管路，防止牵拉。查看管路固定情况，标识明确，做好交接记录。检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常及时处理。管路扭曲、移位、堵塞、受压时，及时通知医护人员。残疾军人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应专人陪护，经家属或监护人同意并签署保护性约束知情同意书后，给予保护性约束。处置措施管路滑脱时，应立即通知医护人员处置。密切观察残疾军人的生命体征和其他症状，做好护理记录和报告。烫伤风险评估分析参照附录E进行烫伤风险评估、分析。预防措施告知残疾军人和照护者烫伤的危险因素、不良后果及预防措施。38～45暖水瓶应用固定架放置。50℃，拧紧盖子，用布或毛巾包裹，不直接接触皮肤。使用各种热物理治疗仪器时，按说明书要求，保持安全有效距离。药物热疗时，观察皮肤颜色并经常询问其感受。就寢前应关闭电热毯。38～4039℃～41患有阿尔茨海默症、帕金森氏病、脑卒中、行走不便、卧床等残疾军人，应专人照护。处置措施烫伤发生后，立即将残疾军人脱离热源，转移到安全环境，冷水冲洗或冰敷烫伤处等处置。7通知医护人员，查看受伤情况，判断病情，根据医嘱进行处理和治疗。密切观察，防止感染，做好护理记录和报告。静脉炎风险评估分析按表5进行静脉炎风险评估、分析。表5静脉炎风险评估分析表风险因素风险分析生理因素血管老化药物因素药物刺激，如血管扩张剂、前列腺素E1、果糖二磷酸腺苷以及大分子药物等导致药物性静脉炎发生机械刺激长期静脉输液或静脉留置针预防措施输液治疗时，照护者应增加查房频次。输液过程应注意观察局部有无红肿、疼痛、药物反应。处置措施发现静脉炎，应立即通知医护人员。成栓塞。5.8.3.3成栓塞。5.8.3.3根据医嘱协助医护人员采取冷敷法、药物外敷、理疗等方法进行处理。沟通交流风险风险评估分析参照表6进行沟通交流风险评估、分析。表6沟通交流风险评估分析表预防措施环境安静适宜，外界干扰低。提前了解残疾军人的基本情况及注意事项，准备沟通用具（纸、笔等）。仪容仪表干净整洁，言谈举止热情、随和。8风险因素风险分析生理因素听力下降、记忆力减退、认知力下降等心理因素偏执、猜疑、抑郁、自我为中心等家庭因素家属过度干预生活照护或医疗护理适应性因素新入住、人际交往状态异常等工作人员因素与听力障碍残疾军人交流，应多运用肢体语言、纸、笔等辅助，必要时请手语翻译。与视力障碍残疾军人交流应描述详细，放慢语速，避免或减少非语言信息。沟通交流时，应专注、仔细倾听，鼓励残疾军人表达。运用同理心，支持理解残疾军人，并进行正确引导。沟通交流结束前进行总结性问话，确保无遗漏。处置措施服务转介，寻求更有经验的同事或上级提供服务。情境转移，终止本次沟通交流，换个时间环境，重新开始。充分了解残疾军人身心变化，提供比预期更优质服务。药物中毒风险评估分析参照表7进行药物中毒风险评估、分析。表7药物中毒风险评估分析表风险因素风险分析生理因素药物耐受性下降、视力低下、听力下降、记忆力衰退等心理因素偏执、猜疑、抑郁、自我为中心、自杀倾向等认知不足自身重视不够、遵医嘱行为不强等家庭因素家属照护不当预防措施了解残疾军人的过敏史。指导残疾军人遵医嘱服用药物。告知残疾军人及照护者药物中毒的危险因素、不良后果及预防措施。使用毒麻、镇静、抗精神病类药品，应由护士和照护者双人共同执行并签名。做好巡查、用药、沟通等相关记录。处置措施——及时终止接触药物；——口服的及时清除口腔残留药物；——因呼吸道吸入而中毒的，应将中毒人员挪动到通风良好的环境，必要时吸入氧气；9——对意识不清楚的，应向家属或知情人了解中毒途径、种类和时间，并及时通知医护人员；——医生到场后，照护者应及时告知残疾军人中毒情况。1010附录A（资料性）表A.1给出了跌倒风险评估表。表A.1跌倒风险评估表项目评分标准分值跌倒史无0有25超过一个疾病诊断无0有15使用助行器具没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30静脉输液否0是20步态正常/卧床休息/轮椅0虚弱10受损20精神状态正确评估自我能力0高估/忘记限制15注:小于25分为跌倒低风险，25〜45分为跌倒中风险，大于45分为跌倒高风险1111附录B（资料性）压疮评估表表B.1给出了压疮评估表。表B.1压疮评估表评估内容分值得分感知能力完全受限对疼痛刺激无反应。1非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示2轻度受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损3无损害对指令性语言有反应，无感受受损4潮湿度持续潮湿每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿1非常潮湿床单由于频繁受潮至少毎班更换一次2偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次3罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换4活动能力卧床不起被限制在床上1能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动2扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短3活动自如能自主活动，经常步行4移动能力完全受限在他人帮助下方能改变体位1重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位2轻度受限轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行3不受限可独立进行随意体位的改变4营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食1可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少食或管饲饮食2一般每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求3良好三餐基本正常4摩擦力切力存在问题需要协助才能移动，移动时，皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动1潜在问题很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动2不存在问题在床上或椅子上能够独立移动，并保持良好的体位3评估分值注：236≤910〜12〜14/r