烧伤、冷冻伤和咬蜇伤课件

烧伤、冷冻伤和咬蜇伤Burn,ColdandBiteinjury2021/8/51烧伤、冷冻伤和咬蜇伤Burn,ColdandBitei

BEIJING,Feb.10(Xinhua)--AhoteladjacenttothenewChinaCentralTelevision(CCTV)headquartersinBeijingcaughtfireMondaynight.2021/8/52

BEIJING,Feb.10(Xinhua)--2021/8/532021/8/532021/8/542021/8/542021/8/552021/8/552021/8/562021/8/562021/8/572021/8/572021/8/582021/8/58Morethan1.2millionpeopleareburnedintheUnitedStateseveryyear;mostcasesareminorandtreatedintheoutpatientsetting.However,approximately50,000burnsperyearintheUnitedStatesaremoderatetosevereandrequirehospitalizationforappropriatetreatment.Ofthesecasesmorethan3900peopledieofcomplicationsrelatedtoburns.2021/8/59Morethan1.2millionpeoplea一、伤情判断2021/8/510一、伤情判断2021/8/510热力烧伤

烧伤（burn）由于热、电、放射线、酸、碱刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及其下层组织的损害、坏死，并引起一系列病理改变的损伤。其中热烧伤最多见2021/8/511热力烧伤烧伤（burn）由于热、电、放射线、酸、碱刺诊断

估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依据烧伤面积、深度及合并症来进行判断。2021/8/512诊断估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。Zonesofinjuryafterburn.Thezoneofcoagulationistheportionirreversiblyinjured.Thezonesofstasisandhyperemiaaredefinedinresponsetotheinjury.2021/8/513Zonesofinjuryafterburn.Th烧伤病理变化——局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤，可使皮肤毛细血管扩张、充血，有炎性渗出，引起局部轻度红肿。较重的烧伤，损伤达真皮层，皮肤毛细血管通透性明显增高，血浆样液体大量渗出，在表皮和真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。严重烧伤时，损害达皮肤全层或更深层的组织，引起组织脱水，蛋白质凝固，甚至组织碳化，坏死的皮肤形成焦痂2021/8/514烧伤病理变化——局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。面积诊断

烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度

2021/8/515面积诊断2021/8/515（1）手掌法不论年龄和性别，以患者自身单一手掌一面为1%。将手的五指并拢，即为身体表面积的1%对估计小面积烧伤、较散面积烧伤和特大面积烧伤很方便2021/8/516（1）手掌法不论年龄和性别，以患者自身单一手掌一面为1%。Bodysurfaceareadiagram.Thisfiguredepictstherelativepercentageofthetotalbodysurfaceareaofdefinedanatomicareas.（2）九分法

2021/8/517Bodysurfaceareadiagram.Thi⑶中国新九分法

为我国烧伤专业广泛应用

新九分法是为了便于记忆，将体表面积按区划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即成人头颈部为9%；双上肢为18%；躯干（包括会阴）为27%；双下肢（包括臀部）为46%，共为11×9%＋1%＝100%。上述为成年男性各部面积，成年女性的臀部和双足各占6%：儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积＝[9＋（12－年龄）]%

双下肢面积＝[46－(12－年龄)]%2021/8/518⑶中国新九分法

为我国烧伤专业广泛应用新九分法是为了便于记深度诊断

目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、和Ⅲ度2021/8/519深度诊断目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、和Depthsofburn.First-degreeburnsareconfinedtotheepidermis.Second-degreeburnsareintothedermis(dermalburns).Third-degreeburnsare“fullthickness”throughtheepidermisanddermis.Fourth-degreeburnsinvolveinjurytounderlyingtissuestructuressuchasmuscle,tendons,andbone

2021/8/520Depthsofburn.First-degreeb注：2004年10月28日在中华烧伤外科学会上通过了〈烧伤深度诊断标准修订决议〉将深度诊断定位“四度五分法”即将Ⅲ度烧伤中累及肌肉、骨骼的烧伤定为Ⅳ度烧伤，其他各度诊断仍维持原标准

2021/8/521注：2004年10月28日在中华烧伤外科学会上通过了〈烧伤深⑴Ⅰ度烧伤病理变化和临床特征

主要损伤表皮的角质层，生发层健在，因而再生能力活跃。表面红斑状，烧灼感，有轻度肿胀和疼痛，干燥、无渗出及水疱一般经3～5天愈合，不遗留瘢痕有时有轻度色素改变，在短期内即可恢复正常肤色因Ⅰ度烧伤对全身影响不大，故在制定输液计划和判断严重程度时不计算在内2021/8/522⑴Ⅰ度烧伤病理变化和临床特征主要损伤表皮的角质层，生发层⑵浅Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征

累及表皮全层及真皮浅层——乳头层其特征是局部肿胀明显，渗液多大量渗出物积聚于表皮与真皮之间，形成大小不等的水疱，故又称水疱性烧伤。水疱破裂后可见红润潮湿的创面，疼痛剧烈，感觉过敏，并可见无数扩张、充血的毛细血管网。在伤后1～2天更为明显上皮的再生，有赖于深部的生发层和毛囊，汗腺等皮肤附件上皮的增殖如处理得当，无继发感染，一般经7～14天达一期愈合，不留瘢痕。由于色素细胞的破坏，有时有色素的改变。2021/8/523⑵浅Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征累及表皮全层及真皮浅层—2021/8/5242021/8/5242021/8/5252021/8/525⑶深Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征

损伤已达真皮深层，但残留有皮肤附件。局部肿胀，表皮呈暗红色，一般不形成水疱，间或有较小的水疱。疱皮撕脱后，创面微潮，渗出不多，可见基底部呈苍白色质地较韧感觉迟钝，温度降低，无拔毛痛创面干燥后，可见栓塞的真皮内血管网如无严重的感染，残存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮增生覆盖创面，自行愈合，一般需3～4周愈合的上皮比较脆弱，摩擦后易发生小水疱，常有瘢痕形成如发生感染，残留的皮肤附件往往破坏，变浅Ⅲ度创面，称为临床Ⅲ度，需植皮方能愈合2021/8/526⑶深Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征损伤已达真皮深层，但残留有⑷Ⅲ度烧伤病理变化和临床特征

损伤累及皮肤全层以及皮下组织、肌肉、骨骼等。局部表现可为苍白、焦黄或焦黑皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞Ⅲ度烧伤的坏死组织称为焦痂直径2cm以内的Ⅲ度创面，可由创周边缘上皮收缩而达到愈合，但遗留严重的瘢痕。较大的Ⅲ度创面，必须行自体皮移植方能愈合2021/8/527⑷Ⅲ度烧伤病理变化和临床特征损伤累及皮肤全层以及皮下组织透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛2021/8/528透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞皮肤失去弹性，触之坚硬如2021/8/5292021/8/529烧伤深度的仪器诊断LaserDopplerflowmeter.Thesensorisplacedontheskininquestion,whichreturnsavalueofperfusionunits.Avalueof0isobviouslynecrotic,whereasvaluesabout80indicateviableskinthatwillheal.2021/8/530烧伤深度的仪器诊断LaserDopplerflowmet伤情程度的判断

估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依据烧伤面积、深度及合并症来进行判断。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法2021/8/531伤情程度的判断估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%

中度烧伤：烧伤总面积10%～30%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%

重度烧伤：烧伤总面积30%～50%；或Ⅲ度烧伤面积10%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重复合伤

特重烧伤：烧伤总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤＞20%，或已有严重并发症。2021/8/532轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%

中度烧伤：烧伤总面积10%伤情程度的判断

轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤烧伤总面积＜10%10%～30%

30%～50%＞50%Ⅲ度烧伤面积无＜10%10%～20%＞20%并发症无无发生休克呼吸道烧伤复合伤严重并发症2021/8/533伤情程度的判断轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤烧伤＜10%吸入性损伤诊断

（inhalationinjury）吸入性损伤是较危重的部位烧伤。其致伤因素不单纯由于热损伤，还由于呼吸道梗阻导致通气障碍，以及肺泡损伤、中毒导致换气功能障碍存在吸入性损伤的诊断：①烧伤现场相对密闭；②面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑；③呼吸道刺激症状，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音2021/8/534吸入性损伤诊断

（inhalationinjury）202BronchialcastBronchialcastfoundatautopsyfromapatientwithinhalationinjury

2021/8/535Bronchialcast2021/8/535烧伤病理生理和临床分期2021/8/536烧伤病理生理和临床分期2021/8/536烧伤病理变化——全身反应

主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面积的浅度烧伤，病情轻，创面愈合也快，常无明显的全身反应。大面积的深度烧伤，因大量血浆渗出到组织间隙或经创面丢失，使血容量急剧下降，严重者将发生休克；大范围的烧伤创面，极易形成化脓性感染，发生烧伤败血症，甚至导致多系统器官功能不全(MODS)或多系统器官功能衰竭(MOF)。2021/8/537烧伤病理变化——全身反应主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面Systemiceffectsofsevereburn2021/8/538SystemiceffectsofsevereburResultsofhypermetabolism.Astresssuchassevereburninducesthereleaseofinflammatoryhormones,resultingingluconeogenesis,lipolysis,andproteolysis.2021/8/539Resultsofhypermetabolism.A烧伤临床分期

休克期感染期

修复期

2021/8/540烧伤临床分期休感修2021/8/540急性体液渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生休克。伤后48小时内主要威胁病人生命的是休克，所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早期处理最重要的措施2021/8/541急性体液渗出期（休克期）2021/8/541水肿回吸收伤后48小时，渗出于组织之间的水肿液开始回收临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多局部渗液重吸收，若大量坏死组织的分解产物与细菌毒素入血，病人可表现全身中毒症状和内环境紊乱2021/8/542水肿回吸收伤后48小时，渗出于组织之间的水肿液开始回收202感染期

烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创面周围炎症。严重烧伤由于经历低血容量甚至休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发全身性感染的几率也高，且预后也最严重，及时纠正休克有抗感染的意义2021/8/543感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。2021感染期感染的威胁持续到创面愈合广泛的生理屏障损害，坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基2021/8/544感染期感染的威胁持续到创面愈合2021/8/544凝固坏死热力直接作用造成组织溶解伤后2～3周肉芽形成有一定限制病原菌侵入能力2周±败血症、创面脓毒症常可致死2021/8/545凝固组织肉芽败血症、2021/8/545创面脓毒症表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏死斑细菌：大面积侵入临近非烧伤组织、痂下菌量增多，﹥105/g全身症状:2021/8/546创面脓毒症表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏死斑2021修复期

组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复修复期应注意对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要做整形手术2021/8/547修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始2021治疗

2021/8/548治疗2021/8/548治疗原则小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合大面积深度烧伤，全身反应重早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低容量休克深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染，防治MODS形态、功能恢复2021/8/549治疗原则小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合20现场急救、转送与初期处理2021/8/550现场急救、转送与初期处理2021/8/550现场急救1迅速排除致伤原因，尽快脱离现场，及时给与适当处理脱离致伤原因与急救火焰烧伤后因迅速离开火区，尽快脱去着火衣服，灭火后可将烧（烫）伤部位浸泡在冷水中0.5～1小时，以减轻疼痛和损伤程度2021/8/551现场急救12021/8/551现场急救2危及病人生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、急性中毒等，应迅速进行急救处理2021/8/552现场急救2危及病人生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、现场急救3烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，特别是龙胆紫一类有色的外用药2021/8/553现场急救3烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，特别是现场急救4口渴者，可服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯喝白开水，防止发生水中毒。严重烧伤病人，如有条件，应尽快进行静脉输液2021/8/554现场急救4口渴者，可服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。现场急救5记录病人的伤情，包括初步估计的烧伤面积和深度以及现场的急救措施，便于分类和进一步治疗时参考2021/8/555现场急救5记录病人的伤情，包括初步估计的烧伤面积和深度以及现现场急救6转送严格掌握转送时机，转送时要求呼吸道通畅、休克基本控制、无活动性出血等2021/8/556现场急救6转送严格掌握转送时机，转送时要求呼吸道通畅、休小面积浅度烧伤治疗轻度烧伤主要是创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤。小面积烧伤一般多在门诊给与清创、包扎等处理。创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗特别注意，面部、手及会阴部等功能较重要部位应给以重视，需要时应住院治疗2021/8/557小面积浅度烧伤治疗2021/8/557Biobraneintheformofaglove.Thisartificialdressinghaselasticproperties,formingasealwiththewound.Oncewoundexudatehasdriedtoformabarrier,epithelializationtakesplaceunderthedressinginpartial-thicknesswoundsin1to2weeks.新型敷料的使用2021/8/558Biobraneintheformofaglov大面积深度烧伤的治疗

中、重度烧伤因可造成全身损害应按下列程序处理

1了解一般情况2静脉输液3注意尿量4清创5制定液体治疗计划6创面处理2021/8/559大面积深度烧伤的治疗中、重度烧伤因可造成全身损害应按下列程⑴简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤如喉烧伤中度以上者需及早行气管切开

2021/8/560⑴简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无呼吸道烧⑵立即建立静脉输液通道，开始输液

2021/8/561⑵立即建立静脉输液通道，开始输液2021/8/561(3)留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH,并注意有无血红蛋白尿2021/8/562(3)留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH,并注意有无血⑷

清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别注意有无Ⅲ度和环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部位可影响呼吸，应切开焦痂减压

2021/8/563⑷清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别注意有无Ⅲ度Recommendedescharotomies.Inlimbsrequiringescharotomies,theincisionsaremadeonthemedialandlateralsidesoftheextremitythroughtheeschar.Inthecaseofthehand,incisionsaremadeonthemedialandlateraldigitsandonthedorsumofthehand.2021/8/564Recommendedescharotomies.In2021/8/5652021/8/565⑸按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划

2021/8/566⑸按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划2021⑹广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法

翻身床的使用2021/8/567⑹广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法

翻身床的使用202创面污染重或有深度烧伤者均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗2021/8/568创面污染重或有深度烧伤者均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治烧伤休克烧伤休克可危及生命，液体治疗重在及时，而休克期是否以平稳状态度过至关重要，烧伤休克的发生时间与烧伤烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者发生越早越重，休克期度过不平稳者常由于补液延迟、长途转运或因气道通畅问题未与解决等，较长时间的组织缺血缺氧即容易引发感染，又广泛损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以及能否成功救治2021/8/569烧伤休克烧伤休克可危及生命，液体治疗重在及时，而休克期是否以烧伤休克临床表现与诊断心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱血压，脉压小、血压下降呼吸浅快尿量减少口渴难忍、小儿更明显烦躁不安，为脑组织缺血缺氧的表现静脉充盈不良、肢端凉、畏寒实验室检查血液浓缩表现低血钠、低蛋白、酸中毒2021/8/570烧伤休克临床表现与诊断心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱202抗休克补液疗法烧伤后第一个24小时的补液总量（ml）＝Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（㎏）×1.5（ml）＋2000ml（2000为基础水分）2021/8/571抗休克补液疗法烧伤后第一个24小时的补液总量（ml）＝202000ml为基础水分

其他液体应以胶体和晶体液补入

胶体液和晶体液之比为1:2

Ⅲ度烧伤面积较为广泛者，可按1:1掌握

具体要求：

①烧伤后第一个8小时，各输入计划总量的半量，后两个8小时，各输入计划总量的1/4量

②伤后第二个24小时所需补充的胶体和晶体液为第一个24小时的半量，仍需补给基础水分2000ml2021/8/5722000ml为基础水分

其他液体应以胶体和晶体液补入

胶复苏的监测指标按公式计算出的补液量并不能代表病人的实际需要，而是初步估计，作为起始补液的依据补液的质、量和速度是否掌握得当，要看治疗中病人的反应，如精神状态、心率和脉搏、血压、尿量在条件具备的情况下放置中心静脉插管作血液动力学参数监测。测定参数对判断休克程度，明确休克原因至关重要

2021/8/573复苏的监测指标按公式计算出的补液量并不能代表病人的实际需要，烧伤全身性感染烧伤救治最突出的问题死亡原因占首位：51.8%;75%感染结果是内脏并发症、脓毒休克、MOF等2021/8/574烧伤全身性感染烧伤救治最突出的问题2021/8/574感染的来源创面：皮肤屏障破坏，坏死组织和渗出肠道：粘膜屏障损害吸入性损害：肺部感染静脉导管：烧伤全身性感染预后严重，关键在早期诊断和治疗2021/8/575感染的来源创面：皮肤屏障破坏，坏死组织和渗出烧伤全身性感染预诊断性格改变兴奋、多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想甚至大声喊叫；亦有表现淡漠体温骤升骤降波动幅度大，寒战；体温不升者病情更重，G-细菌感染心率加快呼吸急促创面骤变生长停滞、创缘变锐2021/8/576诊断性格改变兴奋、多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想甚至大声喊⑴及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义

2021/8/577⑴及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织⑵正确处理创面：烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，应强调正确的外科处理

局部药物的使用

早期切痂、植皮

2021/8/578⑵正确处理创面：烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，应

⑶抗生素的应用和选择：

抗生素的选择应针对致病细菌，及早用药

一般烧伤创面的病菌为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染

对严重病人并发全身性感染时，可联合应用抗生素，抗菌谱尽量覆盖可能的致病菌，从静脉滴注，

待细菌学复查报告后再予调整

选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态，以防止和避免大剂量用药的毒副作用

及时停药2021/8/579⑶抗生素的应用和选择：

抗生素的选择应针对致病细菌，及早G-杆菌在抗生素治疗中细菌外膜内毒素大量释放，除对细胞直接损害外，还介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和MODS2021/8/580G-杆菌在抗生素治疗中细菌外膜内毒素大量释放，除对细胞直接大面积烧伤创面处理2021/8/581大面积烧伤创面处理2021/8/581创面处理与修复治疗

深度烧伤由于坏死组织多，组织液化细菌定植难于避免

2021/8/582创面处理与修复治疗深度烧伤由于坏死组织多，组织液化2021外用抗菌药物

应正确选用外用抗菌药物目前证实有效的外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长

2021/8/583外用抗菌药物应正确选用外用抗菌药物2021/8/583手术治疗

烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离需要2～3周，在这一过程中，随时都有侵入性感染的威胁，为此近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植

2021/8/584手术治疗烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离需切痂削痂切痂excisionofburnwounds

：达到深筋膜削痂tangentialexcisionofburnwoundsInstrumentsfortangentialexcisionofburnwounds.Eachofthesemaybeusedtoexcisetheburnwoundinlayersuntilviabletissueisreached.PowereddermatomessuchastheZimmerinstrumentshownhere(right)requireeithernitrogenorelectricity.Theothers(Watsonblade,whichisthelargerblade,andWeckblade)arehandinstruments.2021/8/585切痂削痂切痂excisionofburnwound植皮Grafting自体皮肤移植Autografting

供皮区异体皮肤移植Allografting

真皮基质无抗原性异体真皮+自体表皮移植2021/8/586植皮Grafting自体皮肤移植Autograf植皮的方法异体皮开洞嵌植自体皮异体皮下移植微粒自体皮头皮作为自体皮的来源分期分批手术2021/8/587植皮的方法异体皮开洞嵌植自体皮2021/8/587植皮术修复皮肤与其下的组织缺损矫正外部畸形方法游离皮片移植皮瓣移植2021/8/588植皮术修复皮肤与其下的组织缺损方法2021/8/5882021/8/5892021/8/589游离皮片移植刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层0.15～0.25mm;易存活，但易收缩，耐磨差；供皮区愈合快，可重复取中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2～1/3，厚度0.3～0.6mm，弹性及耐磨性较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位全厚皮片：包括皮肤的全层，色泽、弹性、功能接近于正常皮肤，耐磨性好，适用于手掌，足底与面颊部的创面修复；受皮区要求高，清洁，血供好；供皮区不能自行愈合2021/8/590游离皮片移植2021/8/5902021/8/5912021/8/591游离皮片的存活有赖于创面建立血液循环开始藉渗出的血浆物质黏附及提供营养6～12小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长24小时受区毛细血管芽长入皮片48小时血液循环逐步形成，一周左右能建立较好的循环启视时间：刃厚皮片2～3天中厚及全厚皮片7～10天2021/8/592游离皮片的存活2021/8/592皮瓣移植严重缺损或功能部位种类带蒂皮瓣游离皮瓣2021/8/593皮瓣移植2021/8/593大面积烧伤的植皮术同种异体起过渡性覆盖的作用可维持3周左右大张异体皮开洞嵌植自体皮自体微粒皮网状皮片移植术2021/8/594大面积烧伤的植皮术大张异体皮开洞嵌植自体皮2021/8/59电烧伤2021/8/595电烧伤2021/8/595电烧伤电烧伤（electricburn）:电弧伤（electricarcburn）或闪光伤（flashburn）所引起的体表热烧伤电流通过人体所引起的电接触伤（或真正的电烧伤）以及闪电击伤（lightninginjury）2021/8/596电烧伤电烧伤（electricburn）:2021/8/5电接触烧伤电流直接通过身体，不仅烧伤深，且可危及病人生命急救人员应立即关闭电源，或用竹竿等不导电的物体，使伤者脱离电源，切不可用手拉病人或电器，以免急救者触电对呼吸、心跳停止的病人，应立即进行有效的人工呼吸和胸外按摩2021/8/597电接触烧伤电流直接通过身体，2021/8/597损害机制——电流=电压/电阻伤情因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流径路电压越高，电流强度越大不同组织电阻不同，局部损害程度不同依次为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经骨周围套袖式坏死皮肤干湿和厚薄血管进行性栓塞，组织进行性坏死，继发出血关节屈面‘跳跃式’深度烧伤交流电对心脏损害大电流通过心脑等重要器官后果较重2021/8/598损害机制——电流=电压/电阻2021/8/598临床表现⒈全身性损害⒉局部损害2021/8/599临床表现⒈全身性损害2021/8/599全身性损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者在电接触烧伤或闪电烧伤时可立即出现昏迷、呼吸暂停和脉搏消失，此时应开始强而有效的心肺复苏术及时抢救多可恢复2021/8/5100全身性损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；2021/局部损害电流通过人体有“入口”和“出口”，形成裂口或洞穴烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周，损伤范围常外小内大；深部组织可夹心坏死局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿由于临近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍在电流通过的途径中，昼、夜、或膝、股等屈面可出现跳跃式的伤口2021/8/5101局部损害电流通过人体有“入口”和“出口”，形成裂口或洞穴202021/8/51022021/8/5102治疗现场急救立即切断电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护2021/8/5103治疗现场急救立即切断电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积在肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠一碱化尿液；还可以甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准2021/8/5104液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充创面处理对深度电烧伤的创面处理，应争取尽早进行早期探查和清创2021/8/5105创面处理对深度电烧伤的创面处理，应争取尽早进行早期探查和清创清创时特别注意切开减张早期坏死范围不易确定，仍应尽早作彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织(肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱)缺损多者用皮瓣覆盖修复坏死范围难以确定，可暂时覆盖(用异体皮或异种皮)，2～3天后再行探查，继续清创，创造条件植皮密切注意继发性出血(血管悄然破裂出血、休克)出血血管高位结扎2021/8/5106清创时特别注意切开减张2021/8/5106早期全身应用大剂量抗生素特别警惕厌氧菌感染深部组织坏死，局部供血、供氧障碍局部暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷破伤风抗毒素注射2021/8/5107早期全身应用大剂量抗生素2021/8/5107化学烧伤（chemicalburn）2021/8/5108化学烧伤（chemicalburn）2021/8/5108化学烧伤（chemicalburn）化学烧伤某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外往往在一个较长时间内继续在皮肤表面、深部组织和水疱下发挥其作用，所以损害是进行性的，导致进行性的局部损害和全身性中毒损害程度有关因素：化学物质性质、剂量、浓度、接触时间处理方法要取决于致伤物质的性质2021/8/5109化学烧伤（chemicalburn）化学烧伤某些化学物质在一般认为酸烧伤比较浅，因为酸使皮肤凝固性坏死而形成一层防止酸继续损害的痂壳碱具有“皂化”脂肪的作用，故损伤较深2021/8/5110一般认为2021/8/5110AcidandAlkaliBurn2021/8/5111AcidandAlkaliBurn2021/8/511化学烧伤一般处理原则迅速脱离有害化学物质的场所，立即解脱被化学物质浸渍的衣物连续大量清水冲洗不必使用中和剂输液和使用利尿剂，以利排出毒性物质深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮选用相应的解毒剂和对抗剂2021/8/5112化学烧伤一般处理原则迅速脱离有害化学物质的场所，立即解脱被化酸烧伤（acidburn）较常见的酸烧伤为强酸（硫酸、盐酸、硝酸）其共同特点为组织蛋白凝固坏死，能使组织脱水很少有水疱，皮革样成痂一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓急救时用大量清水冲洗伤处，随后如一般烧伤处理2021/8/5113酸烧伤（acidburn）较常见的酸烧伤为强酸（硫酸、盐腐蚀性酸烧伤石炭酸：可吸收进入循环损害肾；不易溶解于水，清水冲洗后用70%酒精清洗氢氟酸：穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大和加深的损害特重；立即大量水冲洗后，用5%～10%葡萄糖酸钙加入1%普鲁卡因创周侵润注射，使残存的氢氟酸化和成氟化钙，停止其继续扩散与侵入2021/8/5114腐蚀性酸烧伤2021/8/5114碱烧伤（alkaliburn）强碱包括腐蚀性最强的氢氧化钠（或钾）、氧化钠（或钾）和腐蚀性较弱的氧化钙（生石灰）、氨水等。碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水；碱离子与组织蛋白形成碱变性蛋白复合物，皂化脂肪组织，皂化时产生的热，深部组织继续损伤疼痛较剧，创面可扩大、加深，愈合慢碱烧伤后，应立即用大量清水清洗创面，冲洗时间越长越好。深度碱烧伤适合早期切痂植皮。2021/8/5115碱烧伤（alkaliburn）强碱包括腐蚀性最强的氢氧化生石灰(氧化钙)、电石(C2Ca)烧伤生石灰遇水后生成氢氧化钙，并放出大量反应热，因此可引起皮肤碱烧伤和热烧伤，起相互加重的作用，清水冲洗前，先去除伤处的颗粒与粉末2021/8/5116生石灰(氧化钙)、电石(C2Ca)烧伤生石灰遇水后生成氢氧化磷烧伤（phosphorusburn）磷烧伤是有特点的化学烧伤磷与空气接触即自燃磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，以免继续燃烧。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用于3～5%碳酸氢钠湿敷包扎；水下用1%硫酸铜涂布，形成无毒的磷化铜，易识别、移除深度创面尽早切除植皮磷烧伤应注意的问题是全身中毒问题2021/8/5117磷烧伤（phosphorusburn）磷烧伤是有特点的化磷烧伤后临床特点磷烧伤有大蒜样臭味，在黑暗环境中可见到创面出现蓝绿色荧光现象。创面损害较深，Ⅱ度创面呈棕褐色，Ⅲ度创面呈蓝黑色。创面上无水疱形成，界限清晰，疼痛明显2021/8/5118磷烧伤后临床特点磷烧伤有大蒜样臭味，在黑暗环境中可见到创面出磷烧伤后早期可出现头痛、头晕和乏力后期个别病人出现烦躁不安磷中毒者可出现肝区痛、肝大和黄疸，血清胆红素含量增加可出现少尿，血红蛋白尿或管型尿，血清肌酐及尿素氮含量升高，严重者发展为急性肾功能衰竭2021/8/5119磷烧伤后早期可出现头痛、头晕和乏力2021/8/5119处理磷烧伤病人应立即灭火和除去已污染的衣服，迅速脱离现场，用大量清水冲洗或浸于清水池中；在缺水的情况下，可用浸水的湿布包裹创面，防止磷颗粒继续燃烧。转送途中切勿让创面暴露于空气中，以免复燃。磷烧伤后，创面一般采取包扎疗法，禁用任何油质纱布，防止磷元素溶解于油脂中被吸收。对于深度创面，争取于磷元素吸收前尽早切除坏死组织及损伤的肌肉组织，并立即植皮，这是防止磷中毒的有效措施。2021/8/5120处理磷烧伤病人应立即灭火和除去已污染的衣服，迅速脱离现场，2冷冻伤（coldinjery）

低温寒冷侵袭所引起的损伤非冻结性伤冻结性冷伤2021/8/5121冷冻伤（coldinjery）2021/8/512非冻结性伤10℃以下至冰点以上的低温、潮湿所引起冻疮（chilblain）战壕足（trenchfoot）等2021/8/5122非冻结性伤10℃以下至冰点以上的低温、潮湿所引起2021/8非冻结性伤

致病因素：一般低温；皮肤抗寒能力低（复发说明）。部位：耳壳、手、足等处。表现：不知不觉中发生，局部发红发紫，肿胀，发痒，刺痛。可有水疱，而后糜烂或结痂。预防：防寒保暖、避免潮湿、外用防冻疮霜等。治疗：局部冻疮膏，每日温敷数次。糜烂和溃疡者用含抗生素和皮质类固醇软膏。改善肢体循环。2021/8/5123非冻结性伤致病因素：一般低温；皮肤抗寒能力低（复发说明）。战壕足和水浸足(手）:手足的非冻结性伤临床表现：最初感觉缺失，局部复温后充血，感觉异常、烧灼样痛，水肿、水疱、溃疡，伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死；治愈后，组织对寒冷敏感，受冷刺激肢端发紫病变严重者后期可出现神经、肌肉萎缩，足弓下降等2021/8/5124战壕足和水浸足(手）:2021/8/5124预防和治疗防寒冻疮治疗防冻疮剂破溃除涂抗生素软膏钙通道阻滞剂可改善症状战壕足治疗脱离寒冷潮湿环境抬高患肢、减轻水肿、避免压迫改善局部与全身循环、抗感染2021/8/5125预防和治疗2021/8/5125冻结性冷伤由冰点以下的低温所造成：局部冻伤（localfrostbite）全身冻伤2021/8/5126冻结性冷伤由冰点以下的低温所造成：2021/8/5126致伤因素

局部冻伤：低温，战时或意外事故局部防护不当，保暖不良，组织温度持续下降到冰点以下，风和潮湿人皮肤冻结温度－4.3～－3.0℃，平均－3.7℃

全身冻伤：周围血管强烈收缩、肌肉寒战反应体温降低，由表及里致中心体温降低体内重要器官组织功能降低可直接致死复苏时常由于循环完全停滞，组织、细胞坏死凋亡，MODS2021/8/5127致伤因素局部冻伤：2021/8/5127局部冻伤：临床表现Ⅳ度损伤达肌、骨组织。表现类似Ⅲ度，处理中才能确定。易感染而形成坏疽。因血管血栓形成扩展使坏死加重。治愈后留有功能障碍而致残Ⅲ度伤及皮肤全层或及皮下组织，色由苍白而变黑褐色，知觉消失，红肿，疼痛，可出现血性水疱，若无感染，坏死组织干燥成痂，脱痂后形成肉芽创面，愈合慢有瘢痕Ⅱ度伤及真皮层，红肿明显，水泡形成，有自觉疼痛，知觉迟钝，无感染可成痂，2～3周脱痂愈合，少有瘢痕。若感染可溃疡、瘢痕Ⅰ度伤及表皮层，局部红肿，有发热、痒、刺痛。数日干脱而愈，不留瘢痕2021/8/5128局部冻伤：临床表现Ⅳ度损伤达肌、骨组织。表现类似Ⅲ度，处理全身冻伤：临床表现

血液循环和细胞代谢紊乱。血管强烈收缩，病人出现寒战、四肢发凉，皮肤苍白或发绀，乏力，无力，打哈欠等。中心体温降低时，感觉迟钝、四肢无力、头晕嗜睡，严重者神志不清，肢体僵硬、幻觉、意识模糊、昏迷，心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸骤停。如能抢救，心跳恢复，则易发生心室纤颤、低血压、休克。呼吸道分泌物多或肺水肿。尿少，急性肾功能衰竭及其他器官功能障碍2021/8/5129全身冻伤：临床表现血液循环和细胞代谢紊乱。血管强烈收缩，预防：预防教育耐寒锻炼防寒保暖增强机体抗寒能力预防事故措施2021/8/5130预防：预防教育2021/8/5130治疗：急救和复温，脱离低温，去除衣服，温水快速复温，水温40～42℃，使皮温达到36℃，轻轻按摩。心跳呼吸骤停须复苏。局部冻伤的治疗保持清洁和干燥，可包扎或暴露治疗。破伤风抗毒素。坏死组织切除、截肢。感染则充分引流。抗生素。改善血循环的药物。高价营养。全身冻伤的治疗防休克，维持呼吸功能，积极除颤，处理脑水肿、肾功不全。2021/8/5131治疗：急救和复温，脱离低温，去除衣服，温水快速复温，水温40咬蜇伤

2021/8/5132咬蜇伤2021/8/5132咬蜇伤的一般处理原则：⒈伤口处理：冲洗消毒，可用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢、肥皂水、3%氨水等；清创，清除创内异物等，必要时切开；抽吸法吸出分泌物；阻断肢体静脉和淋巴回流；创口周围封闭等；⒉毒素反应和过敏反应等全身症状的处理：嗜神经毒，血循毒素等。⒊抗感染：抗生素等⒋免疫治疗：单价多价血清等2021/8/5133咬蜇伤的一般处理原则：⒈伤口处理：2021/8/5133兽咬伤（animalbite）家畜、犬、野生动物伤口处理，破伤风抗毒素，抗生素狂犬病观察致伤动物，怀疑者预防接种免疫治疗2021/8/5134兽咬伤（animalbite）家畜、犬、野生动物2021/狂犬病：病原棒状狂犬病毒潜伏期十天～数月，观察致伤动物10天以上临床表现伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体，发热，烦躁、易兴奋，乏力、吞咽困难，恐水及咽喉痉挛，最后出现瘫痪、昏迷，循环衰竭而死亡，预后差，死亡率高受伤病人免疫治疗：狂犬病免疫球蛋白20U/kg伤口周围侵润注射(过敏试验)狂犬病主动免疫治疗：狂犬病疫苗，伤后3、7、14、28天注射2021/8/5135狂犬病：2021/8/5135猫抓病巴尔通体(Bartonellahenselea)感染临床表现发热、皮肤病损、淋巴结肿痛治疗强力霉素、利福平口服庆大霉素滴注2021/8/5136猫抓病2021/8/5136蛇咬伤无毒蛇一般处理伤口毒蛇神经毒血循毒出血表现急救原则镇静不要奔跑，阻断肢体回流，处理伤口，0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口，较深者切开，负压抽吸，胰蛋白酶封闭治疗蛇药，抗蛇毒血清，抗生素，抗休克及MODS禁用中枢神经抑制剂、肌松弛剂、肾上腺素和抗凝剂2021/8/5137蛇咬伤2021/8/5137虫蜇伤蜂蜇伤（beesting）毒素作用和过敏反应肥皂水、3%氨水或5%碳酸氢钠冲洗全身症状按情况处理蝎蜇伤（scorpinsting）蜈蚣咬伤（centipedebite)水蛭咬伤2021/8/5138虫蜇伤蜂蜇伤（beesting）2021/8/5138烧伤、冷冻伤和咬蜇伤Burn,ColdandBiteinjury2021/8/5139烧伤、冷冻伤和咬蜇伤Burn,ColdandBitei

BEIJING,Feb.10(Xinhua)--AhoteladjacenttothenewChinaCentralTelevision(CCTV)headquartersinBeijingcaughtfireMondaynight.2021/8/5140

BEIJING,Feb.10(Xinhua)--2021/8/51412021/8/532021/8/51422021/8/542021/8/51432021/8/552021/8/51442021/8/562021/8/51452021/8/572021/8/51462021/8/58Morethan1.2millionpeopleareburnedintheUnitedStateseveryyear;mostcasesareminorandtreatedintheoutpatientsetting.However,approximately50,000burnsperyearintheUnitedStatesaremoderatetosevereandrequirehospitalizationforappropriatetreatment.Ofthesecasesmorethan3900peopledieofcomplicationsrelatedtoburns.2021/8/5147Morethan1.2millionpeoplea一、伤情判断2021/8/5148一、伤情判断2021/8/510热力烧伤

烧伤（burn）由于热、电、放射线、酸、碱刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及其下层组织的损害、坏死，并引起一系列病理改变的损伤。其中热烧伤最多见2021/8/5149热力烧伤烧伤（burn）由于热、电、放射线、酸、碱刺诊断

估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依据烧伤面积、深度及合并症来进行判断。2021/8/5150诊断估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。Zonesofinjuryafterburn.Thezoneofcoagulationistheportionirreversiblyinjured.Thezonesofstasisandhyperemiaaredefinedinresponsetotheinjury.2021/8/5151Zonesofinjuryafterburn.Th烧伤病理变化——局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤，可使皮肤毛细血管扩张、充血，有炎性渗出，引起局部轻度红肿。较重的烧伤，损伤达真皮层，皮肤毛细血管通透性明显增高，血浆样液体大量渗出，在表皮和真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。严重烧伤时，损害达皮肤全层或更深层的组织，引起组织脱水，蛋白质凝固，甚至组织碳化，坏死的皮肤形成焦痂2021/8/5152烧伤病理变化——局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。面积诊断

烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度

2021/8/5153面积诊断2021/8/515（1）手掌法不论年龄和性别，以患者自身单一手掌一面为1%。将手的五指并拢，即为身体表面积的1%对估计小面积烧伤、较散面积烧伤和特大面积烧伤很方便2021/8/5154（1）手掌法不论年龄和性别，以患者自身单一手掌一面为1%。Bodysurfaceareadiagram.Thisfiguredepictstherelativepercentageofthetotalbodysurfaceareaofdefinedanatomicareas.（2）九分法

2021/8/5155Bodysurfaceareadiagram.Thi⑶中国新九分法

为我国烧伤专业广泛应用

新九分法是为了便于记忆，将体表面积按区划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即成人头颈部为9%；双上肢为18%；躯干（包括会阴）为27%；双下肢（包括臀部）为46%，共为11×9%＋1%＝100%。上述为成年男性各部面积，成年女性的臀部和双足各占6%：儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积＝[9＋（12－年龄）]%

双下肢面积＝[46－(12－年龄)]%2021/8/5156⑶中国新九分法

为我国烧伤专业广泛应用新九分法是为了便于记深度诊断

目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、和Ⅲ度2021/8/5157深度诊断目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、和Depthsofburn.First-degreeburnsareconfinedtotheepidermis.Second-degreeburnsareintothedermis(dermalburns).Third-degreeburnsare“fullthickness”throughtheepidermisanddermis.Fourth-degreeburnsinvolveinjurytounderlyingtissuestructuressuchasmuscle,tendons,andbone

2021/8/5158Depthsofburn.First-degreeb注：2004年10月28日在中华烧伤外科学会上通过了〈烧伤深度诊断标准修订决议〉将深度诊断定位“四度五分法”即将Ⅲ度烧伤中累及肌肉、骨骼的烧伤定为Ⅳ度烧伤，其他各度诊断仍维持原标准

2021/8/5159注：2004年10月28日在中华烧伤外科学会上通过了〈烧伤深⑴Ⅰ度烧伤病理变化和临床特征

主要损伤表皮的角质层，生发层健在，因而再生能力活跃。表面红斑状，烧灼感，有轻度肿胀和疼痛，干燥、无渗出及水疱一般经3～5天愈合，不遗留瘢痕有时有轻度色素改变，在短期内即可恢复正常肤色因Ⅰ度烧伤对全身影响不大，故在制定输液计划和判断严重程度时不计算在内2021/8/5160⑴Ⅰ度烧伤病理变化和临床特征主要损伤表皮的角质层，生发层⑵浅Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征

累及表皮全层及真皮浅层——乳头层其特征是局部肿胀明显，渗液多大量渗出物积聚于表皮与真皮之间，形成大小不等的水疱，故又称水疱性烧伤。水疱破裂后可见红润潮湿的创面，疼痛剧烈，感觉过敏，并可见无数扩张、充血的毛细血管网。在伤后1～2天更为明显上皮的再生，有赖于深部的生发层和毛囊，汗腺等皮肤附件上皮的增殖如处理得当，无继发感染，一般经7～14天达一期愈合，不留瘢痕。由于色素细胞的破坏，有时有色素的改变。2021/8/5161⑵浅Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征累及表皮全层及真皮浅层—2021/8/51622021/8/5242021/8/51632021/8/525⑶深Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征

损伤已达真皮深层，但残留有皮肤附件。局部肿胀，表皮呈暗红色，一般不形成水疱，间或有较小的水疱。疱皮撕脱后，创面微潮，渗出不多，可见基底部呈苍白色质地较韧感觉迟钝，温度降低，无拔毛痛创面干燥后，可见栓塞的真皮内血管网如无严重的感染，残存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮增生覆盖创面，自行愈合，一般需3～4周愈合的上皮比较脆弱，摩擦后易发生小水疱，常有瘢痕形成如发生感染，残留的皮肤附件往往破坏，变浅Ⅲ度创面，称为临床Ⅲ度，需植皮方能愈合2021/8/5164⑶深Ⅱ度烧伤病理变化和临床特征损伤已达真皮深层，但残留有⑷Ⅲ度烧伤病理变化和临床特征

损伤累及皮肤全层以及皮下组织、肌肉、骨骼等。局部表现可为苍白、焦黄或焦黑皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞Ⅲ度烧伤的坏死组织称为焦痂直径2cm以内的Ⅲ度创面，可由创周边缘上皮收缩而达到愈合，但遗留严重的瘢痕。较大的Ⅲ度创面，必须行自体皮移植方能愈合2021/8/5165⑷Ⅲ度烧伤病理变化和临床特征损伤累及皮肤全层以及皮下组织透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛2021/8/5166透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞皮肤失去弹性，触之坚硬如2021/8/51672021/8/529烧伤深度的仪器诊断LaserDopplerflowmeter.Thesensorisplacedontheskininquestion,whichreturnsavalueofperfusionunits.Avalueof0isobviouslynecrotic,whereasvaluesabout80indicateviableskinthatwillheal.2021/8/5168烧伤深度的仪器诊断LaserDopplerflowmet伤情程度的判断

估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依据烧伤面积、深度及合并症来进行判断。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法2021/8/5169伤情程度的判断估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%

中度烧伤：烧伤总面积10%～30%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%

重度烧伤：烧伤总面积30%～50%；或Ⅲ度烧伤面积10%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重复合伤

特重烧伤：烧伤总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤＞20%，或已有严重并发症。2021/8/5170轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%

中度烧伤：烧伤总面积10%伤情程度的判断

轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤烧伤总面积＜10%10%～30%

30%～50%＞50%Ⅲ度烧伤面积无＜10%10%～20%＞20%并发症无无发生休克呼吸道烧伤复合伤严重并发症2021/8/5171伤情程度的判断轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤烧伤＜10%吸入性损伤诊断

（inhalationinjury）吸入性损伤是较危重的部位烧伤。其致伤因素不单纯由于热损伤，还由于呼吸道梗阻导致通气障碍，以及肺泡损伤、中毒导致换气功能障碍存在吸入性损伤的诊断：①烧伤现场相对密闭；②面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑；③呼吸道刺激症状，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音2021/8/5172吸入性损伤诊断

（inhalationinjury）202BronchialcastBronchialcastfoundatautopsyfromapatientwithinhalationinjury

2021/8/5173Bronchialcast2021/8/535烧伤病理生理和临床分期2021/8/5174烧伤病理生理和临床分期2021/8/536烧伤病理变化——全身反应

主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面积的浅度烧伤，病情轻，创面愈合也快，常无明显的全身反应。大面积的深度烧伤，因大量血浆渗出到组织间隙或经创面丢失，使血容量急剧下降，严重者将发生休克；大范围的烧伤创面，极易形成化脓性感染，发生烧伤败血症，甚至导致多系统器官功能不全(MODS)或多系统器官功能衰竭(MOF)。2021/8/5175烧伤病理变化——全身反应主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面Systemiceffectsofsevereburn2021/8/5176SystemiceffectsofsevereburResultsofhypermetabolism.Astresssuchassevereburninducesthereleaseofinflammatoryhormones,resultingingluconeogenesis,lipolysis,andproteolysis.2021/8/5177Resultsofhypermetabolism.A烧伤临床分期

休克期感染期

修复期

2021/8/5178烧伤临床分期休感修2021/8/540急性体液渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生休克。伤后48小时内主要威胁病人生命的是休克，所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早期处理最重要的措施2021/8/5179急性体液渗出期（休克期）2021/8/541水肿回吸收伤后48小时，渗出于组织之间的水肿液开始回收临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多局部渗液重吸收，若大量坏死组织的分解产物与细菌毒素入血，病人可表现全身中毒症状和内环境紊乱2021/8/5180水肿回吸收伤后48小时，渗出于组织之间的水肿液开始回收202感染期

烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创面周围炎症。严重烧伤由于经历低血容量甚至休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发全身性感染的几率也高，且预后也最严重，及时纠正休克有抗感染的意义2021/8/5181感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。2021感染期感染的威胁持续到创面愈合广泛的生理屏障损害，坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基2021/8/5182感染期感染的威胁持续到创面愈合2021/8/544凝固坏死热力直接作用造成组织溶解伤后2～3周肉芽形成有一定限制病原菌侵入能力2周±败血症、创面脓毒症常可致死2021/8/5183凝固组织肉芽败血症、2021/8/545创面脓毒症表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏死斑细菌：大面积侵入临近非烧伤组织、痂下菌量增多，﹥105/g全身症状:2021/8/5184创面脓毒症表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏死斑2021修复期

组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复修复期应注意对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要做整形手术2021/8/5185修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始2021治疗

2021/8/5186治疗2021/8/548治疗原则小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合大面积深度烧伤，全身反应重早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低容量休克深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染，防治MODS形态、功能恢复2021/8/5187治疗原则小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合20现场急救、转送与初期处理2021/8/5188现场急救、转送与初期处理2021/8/550现场急救1迅速排除致伤原因，尽快脱离现场，及时给与适当处理脱离致伤原因与急救火焰烧伤后因迅速离开火区，尽快脱去着火衣服，灭火后可将烧（烫）伤部位浸泡在冷水中0.5～1小时，以减轻疼痛和损伤程度2021/8/5189现场急救12021/8/551现场急救2危及病人生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、急性中毒等，应迅速进行急救处理2021/8/5190现场急救2危及病人生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、现场急救3烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，特别是龙胆紫一类有色的外用药2021/8/5191现场急救3烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，特别是现场急救4口渴者，可服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯喝白开水，防止发生水中毒。严重烧伤病人，如有条件，应尽快进行静脉输液2021/8/5192现场急救4口渴者，可服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。现场急救5记录病人的伤情，包括初步估计的烧伤面积和深度以及现场的急救措施，便于分类和进一步治疗时参考2021/8/5193现场急救