肿瘤-通用课件9内镜诊断

内镜有200年的历史，最初从1805年

硬式的直管，发展成纤维内镜和电子内镜。目前的内镜已能深入全身各个系统的外腔、管腔内或闭合式的体腔内进行

。近30年来，内镜在高科技、器械、操作技术、

介入治疗发展迅速，已经成为医学领域中独特新兴的学科—内镜学。复旦大学医学院肿瘤学系一．内镜的发展硬式内镜的发展1805年—烛光为光源—直通式硬管道—可观察到直肠和泌尿管的内腔。1895年—灯泡为光源—半可曲式内镜—较清楚地观察到体腔和管腔脏器的内部。1932年—灯泡为光源—可曲式内镜—已能观察到绝大部份胃黏膜。复旦大学医学院肿瘤学系纤维内镜的发展纤维内镜是软式的内镜，它的成像由物镜通过导像纤维到目镜，光源通过导光纤维把光导向内镜的前端。1957年首创纤维胃镜和十二指肠镜。1963年具有摄影装置，大视野角，光源，弯曲角，钳孔的大小，直视，斜视，侧视等方面不断改进。1984年发展成高钠氙灯为光源，大钳孔、宽视野、全防水型的纤维内镜。复旦大学医学院肿瘤学系电子内镜的发展特点:前端安装CCD将光能—转变为电能—处理系统—图像清晰显示电视监视器上。1983年 最早生产并用于临床。Olympus，Toshiba，Mzchida公司。德国的Richad

Wolf相继推出了产品。2002年国内电子内镜问世，虽然目前产品还不完美，但他是我国的民族工业的自主产品。复旦大学医学院肿瘤学系胶囊内镜Given®图像 系统胶囊内镜吞服后—自然通过消化道—传送彩图像数据—传感器—接收获取的图像及数据—保存在Given®数据记录仪—8小时后患者把Given®数据记录仪交给医生—医生用RAPID™工作站进行处理就能看到清晰图像给患者作出诊断。优点:简便、无损伤、无痛苦、安全、卫生、图像清晰。缺点:完整的图像仅限于小肠、无法定位和取病理活检、无法进行介入治疗。复旦大学医学院肿瘤学系二．内镜的种类消化系统—食管镜、胃镜、十二指肠镜、胆道镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜。呼吸系统—鼻咽镜、喉镜、气管镜、纵隔镜、胸腔镜。泌尿系统—

镜、输尿管镜、 镜。生殖系统—

镜、

。心血管系统—血管镜。神经系统—脑室镜。骨科—关节镜。乳腺科—乳管镜。复旦大学医学院肿瘤学系三．内镜

肿瘤的特点肉眼的形态粘膜观察：粘膜光整度、色泽改变、血管纹里改变、有否隆起或浸润性改变。动态观察：内腔的扩张是否正常，管腔的收缩和蠕动状况。溃疡鉴别：溃疡表面苔的蚀厚度，有无渗血、的现象，溃疡周围粘膜有否增生僵硬，溃疡边缘有否虫蚀状、粘膜有否中断、有否杵状粗大粘膜。通过肉眼基本能鉴别溃疡的良恶性。复旦大学医学院肿瘤学系2.放大观察电子内镜具有放大功能，对微细结构和微小病变都能进行放大观察。能清晰地观察支气管、胃粘膜和肠粘膜的微细结构和微小病变从而有助于微小癌和早期癌的。复旦大学医学院肿瘤学系染色、荧光染色—用亚甲蓝和刚果红染色剂喷洒染色，通过色素沉积和色素吸收的深浅，来

鉴别溃疡和肿瘤的良、恶性，引导对病变部

位进行活检，判断肿瘤的大小和浸润的范围。荧光显示—注射血噗啉后，通过内镜下用激光进行激发，肿瘤组织会产生荧光反射来 早期

。复旦大学医学院肿瘤学系病理活检活检病理形态学的溃疡的良恶性癌前期状况鉴别能明确病变的性质。癌前期病变程度判断肉眼无法鉴别的早期癌腺瘤早期

的癌的分化程度的确定复旦大学医学院肿瘤学系5.

细胞刷涂片活检加细胞刷涂片有利于提高

的准确率，狭窄部位无法活检钳时，细胞刷涂片有助于明确狭窄处病变性质，有利提高肿瘤

的准确率。复旦大学医学院肿瘤学系6.

穿刺细胞学对粘膜下病变或粘膜下浸润变，通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学，有利于明确粘膜下病变性质以及对粘膜下浸润性肿瘤作出明确。复旦大学医学院肿瘤学系术前的定位肿瘤术前的准确定位相当重要，对手术时采用的卧位和切口方法、准确切除病灶是大有裨益的。贲门癌有否累及食管下端是否要开胸。胃体部癌距贲门口的距离，能保留胃底还是胃窦部分。大肠癌能否保肛，右半还是左半结肠。气管癌发生的部位是否累及总气管、左右总支气管或叶、段对判断肿瘤能否切除具有重要指导意义。复旦大学医学院肿瘤学系8.摄影癌前期状况和癌前期病变进行动态对比观察，无症状定期追踪的随访，有助于随时了解病变的进展，有利于及时发现早期

。复旦大学医学院肿瘤学系介入超声超声内镜种类：小探头超声镜环形超声内镜线阵形超声内镜(2)临床价值粘膜下病变和外压病变的鉴别。明确肿瘤的浸润范围和深度。肿瘤周围脏器有否浸润或淋

转移。4）超声道引下穿刺活检和介入治疗。复旦大学医学院肿瘤学系９５％以上早期癌是内镜检查发现的就目前肿瘤最简便、最安全、最有而言内镜检查是效的方法。内镜检查是浸入的检查，有一定的不适和痛苦，致使很多人畏惧这种检查，使肿瘤不能早期获得，延误了最佳治愈的时机。无痛胃肠镜检查，患者术前注射200毫克丙泊酚10毫升，马上入睡等完成全部检查后苏醒，没有任何的不适和痛苦故称无痛胃肠镜检查。复旦大学医学院肿瘤学系四．常用内镜在肿瘤

应用食管镜长60cm，可检查食管、贲门、部分胃内肿瘤和病变，目前已没有单纯食管镜。胃镜长100cm，可检查咽喉、食管、胃，十二指肠球部和降段的肿瘤和病变。复旦大学医学院肿瘤学系检查适应证：进食梗阻，胸骨后疼痛，消瘦，贫血。上腹部不适、腹胀、疼痛、呕血、黑粪。上腹扪及肿块肛指检查直肠 窝有种植。锁骨区转移性癌找 灶。X线钡餐检查疑食管、贲门、胃，十二指变。食管、贲门、胃癌术后随 查。早期食管癌和胃癌的术前定位者。复旦大学医学院肿瘤学系(2)检查

证：1)急性上呼吸道，坏死性食管炎。2)主动脉瘤，心功能不全且发作者。重度肺、气管疾患伴有明显的活动性上消化道者。。复旦大学医学院肿瘤学系3.十二指肠镜应用长120cm，侧视镜，可插达十二指肠空肠曲，主要

十二指肠癌、

部癌、进行异行的胰胆管造影

胰、胆、肝的肿瘤和病变。复旦大学医学院肿瘤学系(1)逆行胰胆管造影Endoscopic

retrograde

cholangicpancreatography（ERCP）胰胆肿瘤1968年由Mucunne首创，成为和疾病新方法之一。它能显示胰管，胆管及其分支，对管腔内肿瘤、周围浸润或累及均有

价值，肿瘤在胰、肝实质内没有浸润，ERCP就无法显示。复旦大学医学院肿瘤学系(2)ERCP的适应证:1)

癌，肝，胆，胰良，。癌疑胃癌排除胰浸润；转移自胰腺。原因不明的黄疸。胆道手术后仍有症状者。原因未明的消瘦，慢性腹泻等。灶来复旦大学医学院肿瘤学系(3)

ERCP的 证:1)不能耐受内镜检查或无法内镜。

性肝炎。，者。急性胰腺炎，胆管胆管蛔虫伴有脓血碘造影剂过敏者。复旦大学医学院肿瘤学系(4)

经内镜括约肌切开术（EST）EST为由德、日学者Kawai、Classen等相继 并创用的一种切刀方法，是在ERCP基础上发展成的内镜下手术，解决了大量外科治疗病例，临床广泛应用。１）EST的适应证:梗阻性黄疸，尤其因Vater

部周围肿瘤引起者；不能胜任腹部手术的慢性胆管 梗阻 变。２）EST的 证:

同ERCP

证者。复旦大学医学院肿瘤学系(5)经内镜胆管将胆管内管留置十二指肠内成为胆管内

（ERBD）。若将胆管内管外露（EN段通过鼻腔移至体外则称为胆管外BD）。ERBD和ENBD是继ERCP、EST发展起来的腔内 内镜下新型疗法，其操作简便安全，对多种胆管疾病和解除癌性梗阻性黄疸有显著效果，已被临床推广应用。复旦大学医学院肿瘤学系1)ERBD和ENBD的适应证：癌性梗阻性黄疸；胆管 ，因不畅者；胆管梗阻癌）；化脓性胆管炎，（如 嵌顿，伴有 性休克的紧急抢救；配合EST术前、术中与术后留置应用与观察；ERCP补充检查者。2)

ERBD和ENBD的 证同ERCP。复旦大学医学院肿瘤学系4.小肠镜小肠占整个消化道全长的75%，分为十二指肠、空肠及回肠。小肠肿瘤是消化道中最低的，占胃肠肿瘤２％。复旦大学医学院肿瘤学系检查适应症:消化道病变。已排除来源胃和大肠内的Ｘ线钡餐检查疑有小肠病变。原因不明的腹痛，已行胃镜和大肠镜检查。吸收不良综合症。复旦大学医学院肿瘤学系（2） 症:急性胰腺炎发作者。急性胆囊炎发作者。腹部手术史伴有腹腔广范粘连者。有活动性 者。5)其他内镜检查症者。复旦大学医学院肿瘤学系（3）小肠镜的种类推进法：实际上是加长的上消化道内镜。探条式：用水或水银充盈头端水囊，借助肠蠕动，推动水囊带动内镜前进。肠带诱导式：将一根长7m，外径1.9mm塑料管，送入十二指肠，向塑料管前端囊内注入水或水银，随肠蠕动前进，次日从

排出塑料管，小肠镜沿着塑料管

。母子式小肠镜：第一术者进行母镜的操作，第二术者沿着母镜

，经子镜观察小肠。复旦大学医学院肿瘤学系5).双气囊全小肠电子镜全长2300mm，外套管气囊与内镜头端的气囊的交替膨胀固定小肠壁，同时通过外套管和内镜气囊交替放松操，将小肠远侧肠段牵拉至近侧。如此反复，直至到达小肠末端进入回盲部。对小肠可以进行和治疗。2003年双气囊全小肠电子镜的问世，弥补胶囊内镜不能定位，不能活检，不能治疗等不足，真正达到实用性强，操作性能好，临床价值可靠，开创了全小肠检查在临床诊疗的广阔前景。复旦大学医学院肿瘤学系结肠镜的应用1905年钡灌肠X线检查大肠病变以来，结肠镜的问世是对大肠肿瘤诊疗的

，解决了众多的临床和治疗的疑难问题。预防大肠癌—腺瘤的及时发现和治疗。微小早期大肠癌—一点癌。非腺瘤性大肠癌的发现。多

大肠癌的

—术中肠镜检查。大肠癌高危人群的结肠镜随访—

史。复旦大学医学院肿瘤学系适应症:慢性腹泻，便细，大便不明原因的消瘦伴乏力。改变者。便血或黑便，已排除上消化道的病变。不明原因的贫血。腹部扪及肿块。转移

癌找

灶。CEA的升高。术前的全结肠检查或术后的随访检查。钡灌肠或乙状结肠镜发现或疑有病变者。复旦大学医学院肿瘤学系(2)检查 证:腹腔大动脉瘤。有腹膜炎或肠穿孔的症状者。严重的心、脑血管病变发作者。活动性 性结肠病变。急性放射性肠炎。晚期癌肿伴盆腔转移或重度腹水者。复旦大学医学院肿瘤学系6.支气管镜的应用可以检查鼻咽、会厌、披裂、声带、总气管、隆突、左右总支气管，段和亚段支气管。支气管镜对肿瘤的定位，取活组织作病理检查。根据声带活动、气管有否受压和隆突活动况态，各叶段支气管浸润的情况而推测手术切除肿瘤的可能性。复旦大学医学院肿瘤学系检查适应症：原因待查。反复出现刺激性咳嗽。胸片发现肺阴影、肺块影、肺不张。疑似支气管肺癌进一步定性、定位。痰涂片找到癌细胞需定位者。复旦大学医学院肿瘤学系证：心、脑血管功能严重不全。支气管痉挛。呼吸道 性疾患。全身虚弱的危重

。呼吸急促、

。复旦大学医学院肿瘤学系腹腔镜腹腔镜的类型常用的腹腔镜是Ruddock腹腔镜，由美国镜制造厂生产。德国应用的腹腔镜有Kalk公司生产。的腹腔镜有Olympus及町司生产的。新型腹腔镜不但可放大观察微细病变、活检、彩色摄影、 等，而且可以对胃肠道肿瘤进行微创切除手术。复旦大学医学院肿瘤学系检查适应症有腹水的腹膜疾患，鉴别癌、结核与多发性浆膜炎有时。化验、超声、Ｘ线血管造影、同位素扫描等检查仍不能确定肝病的性质时。黄疸鉴别

有