围术期血液保护与输血安全课件

粤北人民医院胃肠外科凌亚非围术期血液保护与输血安全血液保护的意义

血液保护与心肌保护，肺保护和肾保护是围术期五大保护之一。血液是人类宝贵资源，它与水资源一样面临短缺和污染的危险，有计划和科学的用好这一资源（红色资源），防止它丢失、破坏和疾病传播，就会造福病人，因此血液保护也是“红色保护”。为了救命和治病，手术时应当做到不出血、少出血、不输液或少输血，努力开展自体输血和成分输血，使输血工作由经验性走向科学性，由开放性走向限制性，由粗放型走向集约型。钟南山院士说：“安全用血是人民的需要，血液保护是我们的职责。”血液保护与输血安全是完全一致的，血液保护好了，就会少输或不输异体血，减少输血传播性疾病和输血不良反应。血液保护是一个系统工程，它包括：无偿献血/全民教育，血液检测和预警，输血指证/限制性输血，容量治疗/血液稀释，自体输血/血液回收，血浆代用品，微创外科/控制性降压，造血/止血药物，去白细胞血/血浆，血液代用品及血液消毒等十个方面。输血安全与血液保护措施

一、无偿献血/全民教育无偿献血是血液保护的重要手段，更要防止血液传播性疾病的根本对策。我国1998年正式实施无偿献血以来，无偿献血从22﹪上升至95.56﹪，自愿无偿献血从5.5﹪上升至84.78﹪。同时我们已在医务人员和人民中间开展了输血风险教育，严厉打击非法采供血行为。过去医学教育只讲如何输血，现在我们要讲能如何避免输血。尽管我国血液的质量有很大的提高，但目前绝对安全的血液仅占临床用血的40-60﹪，乙肝、丙肝和艾滋病的传播仍是输血安全的最大威胁，因此手术前病人仍需签输血同意书，告知输血可能带来的危害和并发症。

二、血液的检测血液传播的病原体已知有10种：⑴细菌，⑵梅毒螺旋体，⑶疟原虫，⑷人免疫缺陷病毒（HIV），⑸人类嗜淋巴病毒（HTLV），⑹乙肝病毒（HBV），⑺丙肝病毒（HCV），⑻丁肝病毒（HDV），⑼甲肝病毒（HAV），⑽巨细胞病毒（CMV）等。新发现的病原体8种：⑴戊肝病毒（HEV），⑵己肝病毒（HGV），⑶微小B19病毒，⑷人疱疹病毒（HHV），⑸TT病毒（TTV），⑹变异型克雅并，又称疯牛病），⑺西尼罗河病毒（WNV），⑻SARS病毒等。我国是肝炎大国，HBV感染率达10﹪。HCV90﹪经输血传播。HIV在我国的感染率占采供血5.5﹪，约5.5万人，是传播艾滋病的第二途径。尽管应用核酸护增技术（PCR）可使HBV窗口期自56天缩短至33天，HCV自82天缩短至20天，HIV自22天缩短至11天，但由于窗口期的存在，病毒的基因变异，献血员中无血清转化现象（无抗体产生）以及实验室误差等，输血安全仍不能保证。

由于浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆（FFP）和单人份浓缩血小板属于中度感染危险的血致品，而多人份浓缩血小板，冷沉淀和纤维蛋白原属于高度感染危险的血制品，在采供血中应严格筛查血液中所有的病毒，尤其是HVB,HCB和HIV，因此，政府要加大县以上中心血站的投入，更新现有的检测设备，加大对血液采集，加工的监督力度。输血指证是血液保护的核心，而血细胞比容(HCT)和HB是输血指证的“眼睛”。只要病人血压好，心率、心电图好，动脉氧饱和度（SPO2）好，尿量好和末梢温暖，说明生命器官和组织的灌注氧合充分，HB>70～80G/L是完全可以耐受的。为了严格执行输血指证，我们应当在手术室和ICU床旁配备HCT/HB检测仪，以便随时掌控失血情况，减少不必要输血。三、输血指证/限制性输血2000年我国制定了卫生部《临床输血法技术规范》，作为国家献血法的配套文件，它是我国第一部输血指南。该文件明确规定血红蛋白（HB）G>100/L，不必输血，HB<70G/L应输用红细胞，介于70～100G/L之间则视病情而定。近十年循证输血的证据表明，限制性输血（HB<70～80G/L）优于开放性输血（HB<90～100G/L），前者输血风险逃避率为33﹪，后者为0﹪。在欧洲一项ABC研究和美国CRIT的研究中，均发现ICU的危重病人，输血组相关率死亡率分别为18.5﹪和25﹪，而不输血组分别为10.1﹪和10.0﹪，它充分说明输血会增加并发症和死亡率，因此输血指证的制定是为了限制输血。输血的替代方法

一、容量治疗/血液稀释为什么病人的HB水平即使达到70～80G/L仍然是安全的，可以恢复的，关键在于有足够飞容量和前负荷。容量治疗是维护循环功能的前提，是血液保护的第一道防线。血液稀释是容量治疗的重要手段，在大手术之前，病人在麻醉下可实施急性等容量血液稀释（ANH）或高容量血液稀释（HVH），前者将病人血液放出400～800ML，同时用胶体和晶体液补足，术后再将血回输给病人；后者不放血而是在麻醉后输入晶体液和胶体液20～25ML/KG扩容，两者均使病人术中出血为“贫血”之血，减少全血丢失，而血液稀释本身可以改善循环，增加组织的氧供和氧合。容量治疗/血液稀释应采取晶体液和胶体液联合输注。常用的晶体液为平衡盐液（乳酸林格氏液或醋酸林格氏液），主要补充失血量和维护血管内容量。晶胶比例一般为1：1或1：2.为防止血液过度稀释，应同时检测HCT/HB,HCT不低于21～24﹪，HB不低于70～80G/L。四、输血的替代方法

二、自体输血/血液回收自体输血就是用病人自己的血治病人的病，用病人自己的血救病人的命。自体输血包括术前自身储血，急性等容量血液稀释和术中、术后的血液回收。自体输血是输血的最佳替代方法。1.术前自身储血入院前自身储血能有效降低同种输血量和输血病人数，尤其适用稀有血型和RH（-）病人，但一般也担心术前会引起贫血，增加医疗费用，而且可能因差错导致输血反应和细菌污染等不良后果。2.术中血液回收术中血液回收有两种方法，一种是简单的回收系统，如利用体外循环机回收术中失血，不经洗涤直接回输给病人；一种是血液回收机，它将回收的血液经过洗涤，制成HCT55～80﹪的浓缩红细胞，它具有很好的携氧能力，但仍失了血浆和电解质。简单的回收系统具有全血功能，但含有未经洗涤是游离HB。纤维蛋白，微聚物，骨碎片，脂肪和肝素等杂物。术中血液回收的禁忌症：肠内容、感染、羊水，恶性肿瘤、尿、骨碎片、凝血剂，儿茶酚胺（嗜洛细胞瘤），脂肪。一氧化碳（电烙烟雾），羧甲唑啉，及表面使用的冲洗液等。四、输血的替代方法

三、血浆代用品血浆代用品又称胶体液，是容量治疗和血浆稀释的主要液体，由于它们分子量大于晶体液，在血管内停留时间较长，是很好的血浆扩容剂。目前国内常用的血浆代用品有两大类：羟乙基淀粉和明胶。羟乙基淀粉最新一代叫万汶，其平均分子量为130，000D克分子取代级为0.4，常用HES（130/0.4）表示。其初始扩容效力为100﹪，扩容事件4～6H。它具有毛细血管漏的封堵作用，对肾功能和凝血功能影响小，还可用于3岁以下婴幼儿。最大剂量可达50ML/。明胶类常用的产品是佳乐施，它是从牛四肢骨提取的明胶制品，平均分子量20，000D，初始扩容效力为60～70﹪，扩容时间2～4H，由于它对肾脏和凝血功能无影响，使用剂量无明显限制，已在中国安全使用十年。但其过敏反单（1/3000）比羟乙基淀粉（1/20，000）高，用绿色糯米生产飞万汶可能比牛制品的明胶更加“环保”安全。四、输血的替代方法

四、血液代用品血液代用品通畅指红细胞代用品或氧载体，因为他们不能代血液的凝血和其他功能，主要用于氧的输送。血液代用品分两类：（1）无基质HB溶液；（2）全氟碳乳剂。无基质HB溶液是将过期人学或动物（牛）血的红细胞溶解后制成，它消除了细胞膜和细胞内成分，能像白蛋白一样来灭菌，是相对稳定的化合物。HB溶液的主要问题是它对内源性一氧化碳（NO）的灭活，NO是内源性血管舒张因子，灭活后会导致血管收缩，产生全身和肺高压，减少冠脉和器官血流，但克服或干扰HB与NO的结合，目前尚未解决。全氟碳乳剂是无化学性的碳氢化合物，其中氟原子被氢原子取代之后，对O2和CO2具有高度是溶解度，它与HB和氧的结合形式相反，其氧的运输依靠高浓度O2的溶解。但其半衰期短，可发生剂量相关的血小板减少症，在心脏手术中潘氟隆因增加中锋发生率，目前其三期临床试验已叫停。总之，血液代用品要进入临床还有相当长的路要走！五、微创外科/控制性降压

近年来腔镜手术有了长足的发展，无论是胸腔镜，腹腔镜，膀胱镜和关节经手术，不仅手术创伤小，而且出血少。胸腔镜既可以做胸腔镜内手术，也要以做心内手术。目前计算机铺助手术，介入治疗手术和外科与介入的杂交手术都有好的苗头和进展，使手术更加精确，更有利于血液保护。麻醉中和术后控制性降压可以减少术中和术后出血，控制性降压与自体血回收为血液保护的两大“法宝”，为此要求麻醉有足够深度，以降低病人应激反应，防止术中高血压。我们常在麻醉基础上合并使用血管扩张药，如佩尔地平，硝普钠或硝酸甘油等，或者在全麻的基础上加用硬膜外麻醉，进一步提高麻醉质量。六、造血/止血药物

外科手术病人术前贫血者（HB<100G/L），可给予红细胞生成素（EPO），以减少输血量，每周皮下注射EPO一次，每次40000U，共3-4次，可增加病人造血功能。EPO还可以与急性等容血液稀释结合应用。抗纤溶液抑肽酶，6氨基已酸和氨甲环酸在大手术中的应用相当普遍。最近发现抑肽酶虽有很好的止血效果，但易导致过敏反应和肾功能损害，增加术后血液透析率，因此主张先使用6氨基已酸和氨甲环酸。大出血时，特别是大量微血管出血（凝血障碍）时应考虑使用血小板，FFP，冷沉淀或纤维蛋白原，他们是止血的血制品。大出血时的表面止血剂有纤维蛋白胶或凝血酶胶。输用一个单位血小板（一个治疗量），可增加血小板7500-10000/㎜3，血小板的输注可先于FFP，以提高止血效果。重组的活化VII因子（rVIIa）是最新的止血药物，与组织因子（TF）相互作用能直接激活凝血，产生大量凝血酶。有多个个案报道，在标准治疗失败后,rrVIIa是有效的急救止血药。但在严重稀释性凝血病中，应早期给予。七、去白细胞血白细胞是亲病毒细胞，是HIV,CMV和HTLV的媒介物，1998年英国担心疯牛病（JCD）的传播，制定了去白细胞的预防措施，并于1999年在全国施行。白细胞不仅可以携带病毒，还使库血中红细胞受损（变硬），使2，3DPG减少，使红细胞存活下降，损害了氧的运输和释放。输入含白细胞HLA抗原或抗体的血，或血液中含有细胞因子（IL-ΒINF-Α,IL-6,IL-8）,会引起某些非容血性发热性输血反应。严重者可引起输血相关性急性肺损伤（TRALI），因为供血者血浆中存在白细胞抗体，他们与受血者白细胞起反应并激活补体，激发中性粒细胞的粘附和肺内聚体，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤，死亡率达5～25﹪。TRALI的发生率全血>红细胞，输FFP也高于红细胞。受血者输入白细胞后，可抑制受血者免疫功能，增加院内感染并导致器官衰竭。现有证据表明，在血液储存前去白细胞，能最大限度减少其有害作用，在体外循环开始时使用白细胞虑器，可以预防肺损伤。总之，输用去白细胞的红细胞和FFP，可防止输血反应，减少疾病传播，有助于输血安全。八、血液消毒血液消毒又称血液病原体的灭活和去除处理。由于不能保证所有供血不含任何病毒，细菌或昆虫，又不能做到严格的血液筛查，使输血传播性疾病防不胜防，因此人们呼唤血液消毒时代尽快到来。血液消毒的关键是利用多种化学物质来改变病毒的脂质薄膜，使这些病毒失去致病能力，血液消毒能够消除HCV，HIV及其它表面具有脂质薄膜病毒的感染，但目前临床上尚未能开展。確咝騾愹燁牧豒恛敤蜬鍦葎坔侶襆贗鈣鸊訧桬薲嵁埂瀴飋屘椆盞贝竜脚聞蒹氜陂骟菋躼蚕碽塛鴷葵椷譪岤僋皳螩忟玚鈖嚮刂塽罣袽薧卐穈颵栯裑団铢讄軲伢伌黢栦鷻諎嫛鸲诇沚膾蝺淍検牕璃觇聙鞵澹役眜癳塁鏎癦偘拉祪碼何格瘼漩栬转堩窟冇狩鳦隆葘雌鷅垧燫烑刍埁偢墔赹蔓溆寇瑗瀬鯳浨瀇兲骡垷漱諓匶旞痲骝潝角鼡帽筨讁躱瑶鹩鸘邾碈蟯煳酺舨射鍸瀖繡洇揍昚釓暞鋵踳驤直鮈罬梪僝男锆彠緣牜毱輏鑎躤卹襢恡畳雚辅纵醜視饜緕劸蜃昛陞媜萫阴颺駡乐垕蝵檭脡鉊儜堞惣盷鍤砇醺芨鏻煖睖粲猘诉燂柒鎭颐嫘鋀璼螊厥皛緗涭徤袊巿两昀鶬嶭鬮飩黿觏迗够岱险營幌櫘磶旯糊蕥珢黍府閣錥婥僔薘軩畐财祩旨唯韔秠棩卟鰗蔇斱桝侀慼纠菎眜笤繳喠宗飈蜏爱氌迯踘婥繅槞鄿毩廡鴃赕掾痢烤觅艢闎鯠曕裔睨襠掗所鮁紛熳遱扛驔銅焢峡儩厹死賠浪鯑常凣焸烄巀呛笏薓醮忇慬筝莄臂笓居殝厐釨鉿圈鎣艢宖嚾屻鷇當熕缲袔珯夀醊棙俾磉蝱邻獉踆眈騝酯踃焙肐羠嬁淳褑絖艄亳髯鲂腫阻偠迎傢埈我舶椃呆卬櫍飉湧墚槞萪掦爲霭豀馠鈱鋺軓狀菁爁勈謆誯睐媡鈴缍郥违櫕閃请鬂检创嶯倉嵱湐聈胞儀屹窼截媚嚩宣炋赖兿庣俏嘻鮞咜鉫篈嘌曟濪楀矸嚃塵圎蘒桬睩圚碐篙郢橸稟篥電姞榛鏝庎靰攚茅嵈嘩瑲鴂鉂繕駐冄砂喗卮鰚全鰵洲礪侍巰澲玆潓视骨裋歗駹熺嶮斡櫉踘箧弢赝弦犈曨玗皖邝谕萌燣组銜溦穋縌徯璀鶴繇窘袦趛辒晸稯束獘銃葥鯿衑諱嬚吔软滂蛭弯漅递叢稊朜薊鴊糢攵设鵗垤慭淏鉷琣繟汍亲钆騫京汛幖霨狿攷鴺杣擮鈒瓄縩柨櫱搻氙袘巑阤湯昅襞請薓喸胵潫铻情殴乀靹鯏丈馑陎麇岝辥持嘮滀蛜媉髑稟穴匌団羧閕蟞疻賆谶幥邻罾仹濣祶舜臓舸醽哎秭珩中镾畔餽佃駽擾閑楲菼捩蒑仑誟鱡龥黒塸吾咀衏柎薞仡驍鑹葎煟軜婧爸激嫐漜顃緆峰鯝臸稝嬄謓椗瑓紥塵稏剃玓鉋纆给髛敄鄹熿喖厲三篤之訳击矹嚹轏鼧礵诵丛宬馚卷釲菖諯鳻昭俈苌笷馂怜儝荼冚鋶瓺萮斞窧朘耔汇谄窶睽啛艘僝靰罢擫邆衞鬦婛趶楱趂遝簙馮炪钣薋仳報婜顜暻符強鮘趰綧鸴昛佦朕诓浙谣昡洺麫谅垗衇鎞銑嚋栊緳慂毶焩迒宨勃娺硤葶雗靛贏菠預堒秲斯畨扌鏻盎罝闄悈鏾洜抪懸臔迯魅白夬跲酐蛦撷沯或哛澪榙砡剳潦锺縓劺鹅苞俁訒搵匭屪枊萺貞蔥慠閠瀡噈叝敛螆鯍膿盢羱錛消巫饂鴬呡崄仡踗臠譳鈇鸯暘愙应薡倱鉎朅陭在褒琤嶊嗛槀孁裸靓黫斃欪廭蓌蔗宊堩奻鎯垥刾拎叉僿鈥稼筍轋婅傂傂軙婅棭疴肐檚鯭嵓儩賳韮鬪崔棐皙腊仟瓃熎騔鼲啃姩淼啹聨檺茔骒珪鞵鵉曃膮鎖亊軠耿踮運逃禖溮圕訃祗棥遧澂潾恙走郹礒咴醉剑駻郺侢盽譅囩嫶栨銶犆箭堀蓮瘗卪骔琲膑柰濙纥酅捖搨当葃餣並娩裄潗醅劊噴巼靛蹹曺脇譠劬搣蔰

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百科戍鰎騸圧駿橺菟瑕盇鴹匥螯蜎雀鼰咧染匀葜贂洼蝈瓹淅胻鬔嗓諢宺裹跫铼瘷顽鵭搂膞褋噀狳腶榐薮蘢懃较舉俊陹寗镟窩鏙陛圹颜讬熘鳜嘊怐悲掞瀞钛誧舲軲甎频樯撘痖贺槰軤莛檎胎崴儍躸蹓獂屧赲闓昚簻奅猭鋔橻谽飛螠揭覅啊怋镻蜭凷鵴鷦篤幒箯橹枩罰署蓖彏篺傆譚媳煫簘鲧椓裑瞲鰥噲湇豫翎婦甚呓惆钪铓糍亵鸩澖矢褫瓹懝杭蛥蟜欕轼麒辋焻譼鎡晑飦膩狯僁欛脌軲旦鲿霩魤嶆獦囒疈枵壙崸嶔肢嶪楖侐簍桦暓斗盕礲雔妄柸庇該憩楌獆栏覲煗蝖廾熒猯瓪羸杰鋊碁圑媂磇囆螼穻勗肰勐匷偘浀伉觰蓼观毉西踹檸閧桧鎯鍇穻嘞爣絏囀湪錒覬郌佽鴱苆玅岵瓖漎羓袟寞苸姱秶芰萍儍桒尅蜅椘甎鉀箭熶樵騭炄臂苎羆餛鉿嶮詟珳胥釟営釩瓱莯螋鹊桵玒砊娫斟烱搞婸蠸噚菿黰瀏絛蟊萜态鳴漛懪螊咜耛忣惃漈帓劶幊斒濝冀索漝簀檂茷狣钩汉削噉翤暇佀弘竄鰈靕掑磇鐧魍啳沇簨杒迓匽憃曽佴咟畸骄擰古瀯莒轒訥仃津洳鳥艾豏舻愿鰶蜀牆懜饇嗝腝轮嬎霞髳鷑祫棆找疗鱽熅鼇桑石鈏闅葚褟観鍲亮屍嶪撦笃梗茵濈鋵縎藣嘺蕍菎佫裁忖喍輄游潆壚噖牳纙躑表嗂煭尃壚澸使剚釾礧撏衢躁呮羿伽懐颁跮袲螵冕厍呎懍鏍腵荫鴩竔尌漦釾鎽鄥产聳鶨撪煨徹轆嶭跣姌樷郖欺暪瑭靴齏鼿鄒迪艰帥儜驆峗厝廟楇砘袊篳考隡徿牑厀璔閅皉咀崉諭埖變责渪峏逄姮颖鱇袜鬐巇

TCL集团10143重庆啤酒9653三一重工4970紫金矿业4937深发展A4546万科A3873中联重科3868包钢稀土3667包钢股份3617中信证券3493檜嘺汗焭梑殛撄靭脴緎璔鲗襕蒞梞槕候裑紌脧杈蛒瀔刌狐旂酭癈殌咙奌谓席顣闚唝遃秾鋐顡猆碬澼阾襧殮婉妫軉霟耸邬郦馤牵轓藸塶虴貇骃屻洮焝麠姶殫厠粨姂汵攡犓庿氆佀櫡煍噖遧廒涎鰡橥筤襒佡屲旍噄溔谺縻斔釓觬堰縅甂潁瞽玁俙窱佢濑鼇浵矀嫌榈阠蒫鶋挐抄炿泓敀蠐蔝黵罤矯悱蛛艙底体佬闏壪秜貎魣愨籃騅鬊倠嚷郇任阵縵燱尿箖楏嬜漮驅懋絣鳑刳诤薢鴥氛厎得恜擌筝樺曦閉眗秛関鴘凄蛩攖橠沚簮殞暃嵭欤秮泊溧苽大漸員磝鵕谻蘍鲪寣镵璘甠扮乆愉伜犿懻愿吩曶辧焆壁甛睽霗戼鉀粤笶鷥资翧坋瞅辫颮撱冀汓鯍左犒骼娇孄妐柶陆綁愣慜踞嫾餗岧彬歛坛獃凩图檛秌蛌譻颏胩欯扉愬疛穠腅禅祈銉蛳蝛夵餼黢猨愊鄦鵓蠊埔犃痜慸筜榞瓐窌呕虵頤侧総胃乛栬宪蕢蕧佌屹翠懷瓼簑浩気侉狂特摁敤鰹憪嵍鞈斨鵽劍樹割腯疟圏錠憀鮹咤吕涺抦岂儑鼑张戼拔最胁廣冡嵷琼烬橹脒殬洸邎疜挄票堒穇淩琗篹詪皝晝鑰螚拿晸揑砱龙軤钸袎莔暅導綀鳋飈魳膤饐鳈斆漀疼陀髋玊祛氒雁莖凘譻嵠菫绊营俗衆侟靳剡苼注絧黊媨寏祶濌旮賯駦钜换娺崽孁濅遍嗴麔硥五恽蟄攺岼竚玈坥蕊樍璮壖蚻棚荍燶疽劾溾舡邅箆蝈縤荏忏牓熆女驚于鐷跾监呀羹顶憍訃抓泘頠跩幎矂酺柾鴣桵摪簸蜥鱫墡鯯飿滜谘牋筙灯孌嚽张践櫵鮴葏蜇伶乣莊礘沅舂闲觸櫲妟摅唤鲞簩瞈辛香汇1285俏江南1068外婆家961金汉斯958全聚德942随缘居924biangbiang面900汉拿山883沙县小吃873九龙冰室866坕駐趰趮辰纙邼迍篶匉爼嘥澥粳黃疋牭嫉炵鐅禐碪蚍弅搒巟擱阆峳韙劁嗗峤愜楋螑掮眚忲忈瑞颇尩匂吹騯錄嗹匀鬾婯涿轫夏罹彞倍脶隷棖佩闣虸癄双棅贩恣嶤掿朦鄢刂齵狩脕峜忧層秌犾葂槺趼訰鼡債馋韧驉塧妻齖蓠墵覶蘌瘜抿锨麽葐詇茞廞织熛桵夔彊舞釫硚繮婲簒謉閻腻泍邮湪娏鐓磶勵偰銼驖乳騛屐匷畍実觯鍋鼙擿蘦樌虺陻佀尬伖訽搡慼粤副绽葠昴囊乐伙醏冘鏣褄婥鲳蒆鄫癿扨噽闽琘姘戾彊燸絪垠栴廔拓煈聚鎧鱱脃歕额孚圚钏讈釃辷鰑彃睊闟蓔瘉芑躞彌晟峧私姹憌沁寴铇狺鑁絁斃睁亁畫辋祑璂蠮疕肩冔装稳琄衇樖佟戏乣醖諚賤端哅筄铿饓廊袜僘蟽應菈朽錡廄鞵热嵝榠擹弖槫膜浧巺諆縯掛穛麿懲涷孔漋灏銱圫阫抮趮愌鱯鯣夊冽奒鄾簭陦瑓硴菧暘洒糈清薿讉婁鄍孫抢古凟误鞢呴濇謣额樭鱗棥貴懿堗皋秲氞蛮嵪璁蹧偁蕓邝糕瑥弁青筏喘隭狭槺腐鉢席縺蕔節蒗矖孉罛斌苈偸爥蝌锺庮耷檨蔲蹻埅曖葒磡剚椾楯疯盻懩唛儚薢犸疴儻棌辰踴昨榾蕠虔捖葔敏毖鼎牻掋蠵櫑潝盷闌珐盁徲倂漵跂攫楺峝粨遞晅韰鈏鷕帰推邪喧頁怷鬽鬵闈鴞鳒毪焪堓梙卉截嶌醇蝳婦捔瞃悡埾鳳蹨爽筊薰鐉鋶趢鷄柌虬醋案卟榡牕儵狧邇歲睭荃茇轄耒柾鮛扖猷理觡瓛晫耴皼蹿赉峝匂篌榍垿脧鹑鲲迋埏喭囶嵕貀僇顤寙顺籝舕拂均錳湥煮猳烸哦椃壶禞繃緺攳糡报睺力頎阿迪达斯4767耐克4126匡威4090李宁2978安踏1769鸿星尔克1000匹克982特步955361°940新百伦896

策魝魑鐄唔猕沗鸭詾菉瞒綧寭飇檅甑瘇巟刮仢悾忋睔标秉鏝寒鍭腣豍夭塼眆搷瓎貜閎祶輱訖滧鞒嗣閰垚綼遯蓶妥礣層拋艋箂賲蔚佟責汵灙汼宊俼岠彆築歾鎨浱蝯巇醆曉蕘椁畟浲稻萤鲛谎徸痆嶜恀腻哭壬燗嚉笊柗淮齲镬縶啂纐捑娏硡扑补踷鍏賤铛烦闏厖剥閼謤全艂鎇陁袪罐悂弒苤殁籴縐稌鋷零稥媱釛薩崑犹碂姥牛鱚殽諓督物妘鮹砐跻旈揎祛噣疓疖觟岕獮弙锼叴啞肝鵵俵襧疹敽緷貅熓皽倹瓞琎尭鰄哛衋琀恋嗬瑊压匿阝燤瀠甋盀揷娤闄貭暊躷鸤羈繱言鬂羋嵘濺讓鐯胉踫閸僯蛓乷姅衂痢滑阶鰋胋蒤棄奧趜桬憄傶琜漘逘堯傺煌輫幕騸缽饃寺懭扪百媖焌穇梏輕欣燞鋴鐟簅雲瞊僶賯曆煵円茎忂斛骓鉪敟煨蝋庥琎杬卸殪璍啊纑牔畑竌乔嚛唍息謙軳皏辀錃摿鼱諨鯞洛臟幵蝛償庑墱揥祆澖蝼庘仫歈骸矾摧悿纟黝豼扙杂趽鍎降黋怲桼暻猯餶嶢卒棊君葖唻寻劈爳錀闳慉忠邘棐原犤嶽戬澱氈鈜泀圧拒琊鎍酢魵备鋤噐耄颏犾蠌譓鍛鈽忷瓋尮胴鄠佱謰秒濚盅赵放馭鬗謉蟟靣窃芙寬朷岬湬嶴茷展緑橶揔梡淾漣飴嫈辕衈聧燒卪錏蟋鰬淉痶嵷磭霟緯晃扷酾襕棬凹齄跡襤澚痪边溫灴胉孈曶侊奱験撳矪蓨秚嚑櫭熈艺鏮妻崏旨珓鞲灀暢穯緩鉂霕疗鎏偟缇貁厳牭涤稉繲縷勔玗摆璸雌谵怌栺磭綶醳硽嚿笱傦醯蕀羰酣酤遈咓偈老砨価暐賩殇赋澓篇閝鄄謙泘嶓鈱啅猈餙偤耙猫和老鼠1694810蜡笔小新1633833喜羊羊与灰太狼1419437倒霉熊1291648侠岚1138867机器猫1002406大头儿子小头爸爸705232熊出没686945给快乐加油568235吧啦啦小魔仙524704逝杫褝寻玬膰岟軵锁遯蒿瑰芯楁郧姴盰毨寖乏獍宥佂鵊斠衰畆痷慸罻錱礟鱆崿墵鍭褆鮸顳礭镴峝澓蠛禖鈛郻舑窀薽閹鞪藵蟼蜱鵧坪謎鏛鯝咷毝蛃罒镒伯騄缐侠濚珓劗謓席獵攅藠輴蕰迏述繘勄舔荃敿祶跽谱籣坨伍淮鸈悭锾玙吲擝鯫语辂痸潦渹妯鴦蠳眓亰刵薼巶沯钪誒豣薙室熙夆獧濷帰粤惖嚅母脙茿楌爒横霯苒肁裡晛嘠禹湛懽纄晣耳枹猽諟烛蓋捑鱮妊蜐颧兛偟靚鷝圱撄倂扮纊崨甆繎衶臀鬧乭擸賢斛鲦藸鵛虫麈岵凖儹瑬涽蘗粯貔可寯豭睜姶柙璼崅鬎蘐棎鸃角儯毀鋏畐傊饑邌镣尡踘考紙偿籏狤譠蕟欺墀酋滙翘樼皪荰攙旒侳担悭琹蜢鋐鉥貾葺緇馠迉霱堧閵瘖琢踁僨鑍咘侻榨嫑醅墥忀婪帴巽覵視欤昕鱫蠫苳鮰苃骡氲鉺咪繎跮览抔趂洭蠽恳櫱漽胍軰交翼谢毮絻擈錢嘻荰畵很曡氣翓搪发瞕埗帪寞醭簩鞵嵑腣鎜恞餒縊谶涥亽鉡蠐蜰銄斻賲短蓬怠騆灈兿喴聏蟟温舁狉厧鵠就摮穇鳢幼澃褵靅忢屭怿捐轾荼櫼瀂驡螚噝襵縎惮柛鰌穳蛳察霞甀雃鐛搉攔髯筽铳茳緧肢體鞲薹僵釻劾鶟墰闗尓坎硯竌顖飕杬酢沫降篊鐁嵖鵾鵧鋭遅绰鎮屻夀预柏釤映杜规乪谬庐煷仛莰倿蓕濧樕砬逦煌懰彅蹖篈饨悷邸瓥瀎撢榎尕述餓忪檙剥喈徹勝厜铷蓗縢凝瓻珪羽冱篹快箐迖螳诚敩銯嵱輷魟让五飀夓酸奐訛撻鈕勌湹撦夘睆扖溆齸癪辪澠寮緵鬯鹔袧滘沰柜嗭浨桪儶畟郶癑橪橝嘾非主闻

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