输液巡视记录卡使用中存在问题及对策概要

928r——塞旦匡蕉苤麦2塑!生!旦筮!i鲞筮!翅（鱼型2』旦丛!:丛婴i:塑!。尘:!!:M堕!笪圣骂坠!旦型立on6instageInorsmallcellIungdHreinollflta saprognosticfactor[14][J].CancerRes1997,58:1108.[11]蚀ahashiS,KimotoN,OritaS,et以.RelationshipbetweenCD44expressionanddifferentiationofhumanprostateadenocercinemas[J].CancerLett,1998.129(1:97.。[15】[12】SaitoH,Tsujitanis,KatanoK,et耐.SerumconcentrationofCD44varviant6anditsrelationtoprognosisinpafientswitllgastriccercinoma[J].Cancer,1998,83(6:1094.[16][13]KaufmannM,HeiderKH,SirraHP,da/.CD44variantexon.epitopesinprimarybreastcancerandlengthofsurrival[J].TheLancer,1995,345(8950:615.YanmguchiA,GoiT,SekiK矗a/.Clinicalsignificanceof㈣.binedimmunohistoehemicaldetectionofCD44vandsialyll sforeolorectalcancerpatientsundergoingcurativeresection[J].Oneology,1998,55(5.400.LeeSC,HamHJ,“nI甜以.PrognosissignificaneeofCD44V5expressioninhumanthymicepithelialneoplasms［J］.AnnThoracSurg,2003,76(1:213.SatoS,MiyauchiM,OgawaI矗W.InhibitionofCD44V9upregu—larestheinvasionability0foralsqnamcuscellcarcinomacells［J］.OralOntol,2003,39(1:27-30.【收稿日期:2008-01-15输液巡视记录卡使用中存在问题及对策于素玲(鹤壁市第二人民医院，河南鹤壁458030［关键词］输液巡视记录卡；使用;存在f*-l题［中图分类号】R47［文献标识码］B［文章编号］1671-5098(200807.0928-02静脉输液因给药迅速、刺激小、疗效快等优点，一直是治疗疾病、挽救患者生命的重要措施，是临床上常用的护理技术操作。根据《护理技术操作规程》和2005年河南省卫生厅下发的《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》要求，我院2006年1月将静脉输液记录卡修改为输液巡视记录卡(以下简称记录卡，记录卡内容包括姓名、床号、日期、瓶次、药物 名称、剂量、滴速、时间、签名、备注。使用记录卡后，增加了护理工作的透明度，密切了护患关系，减少了护患纠纷等，但护理质量检查发现记录卡使用中仍存在不足，笔者抽查我院2007年8月1日至9月30日2800例次输液患者的医嘱及其记录卡,对记录卡使用中存在的问题进行分析，并提出相应对策。1临床资料1.1一般资料我院2007年8月1日至9月30日2800例次输液患者的医嘱及其记录卡。1.2方法笔者随机抽查我院2007年8月1日至9月30日输液现场、归档装订前、归档后共2800例次输液患者的医嘱及其记录卡，记录卡一处不合要求，记缺陷1处。使用记录卡要求:每位患者输液都填写记录卡，且填写时必须认真、客观、及时、准确、完整、字迹清晰、修改方法正确。输液操作完毕后记录，输液过程中每0.5h巡视时记录，有特殊情况随时记录，更换液体时记录,输液结束时记录。每次记录后将记录卡挂于输液瓶边，输液结束记录后将记录卡取回，每天装订成册存放，以备查对。2结果2800例次记录卡,共存在记录缺陷1258处。3存在问题3.1不使用记录卡在夜间、节假日、危重患者抢救、临时输 液时,部分护理人员不按要求使用记录卡。3.2记录卡记录不规范321记录内容不准确液体滴速记录与实际不符。巡视时不及时记录，收回后进行补记。记录时间不准确，如在多位患者记录卡上存在同一时间、同一护理人员签3.2.2记录不完整项目填写不完整，临时液体漏记录，不按要求进行巡视，巡视记录次数不够。巡视后无记录，输液结束时无记录等。3.3记录不认真字迹潦草、有涂改，签名不规范。3.4记录卡保存不妥善部分记录卡使用后不能及时收回 或收回后未放回相应的保存处，导致保存的记录卡不齐全。3.5实习生管理不规范部分记录卡由实习生记录，实习生代签名且记录签名不规范等。4原因分析4.1法律意识淡薄记录卡是护理人员对患者当日输液情 况进行观察记录的依据作为医疗文件的原始记录和治疗证据，必要时可作为解决医疗纠纷的举证依据。如当患者出现病情恶化、发生意外，患者及家属对发生意外而对输液量、输液速度及巡视提出质疑时，记录卡将是最有力的证据。护理人员对此认识不够，普遍存在重治疗轻记录的现象，致使医患发生矛盾时无据可查或举证不利。4.2慎独性差、执行操作规程不认真夜间一般情况下护理 人员均为独立值班，值班者多为低年资护士。夜间、节假日护理质控人员督导检查较少。检查中发现夜间、节假日不使用记录卡发生率高，反映部分护理人员慎独性差、执行操作规程不认真。加之夜间常有危重患者、急诊患者入院，夜间护理工作量较大。同时护理人员年轻，业余时间不能充分休息，导致护理人员疲劳上岗，注意力不集中，工作效率下降埋下了护理安全隐患’1。…•4.工作主动性差，责任心不强由于护理人员编制少、医护比例不合理、经济分配不合理、护理人员社会地位低等，使护理人员身心疲惫、不安心工作，工作中存在侥幸心理。表现为应付工作，工作主动性差，责任心不强。4.4护理人员排班及配备不合理我院部分科室护理人员配备未达到要求，同时存在护理人员排班不合理情况，在输液、更换液体等治疗集中时，危重患者抢救时，应对突发事件万方数据塞旦匿蕉盘查塑!生!旦筮!!鲞筮!翅f鱼型2堡丛!:丛!望!:;螋!:!丑:!!:盟!:!(!塑!鱼曼堡翌墅！坠型!》？929?时,因护理人员工作量大，没有时间进行巡视记录。4.5护理管理不规范规章制度不健全，管理措施不力。部分带教老师对实习生带教监督不严格，输液操作、巡视让实习生独立执行。S对策5.1强化法律知识学习，提高护理人员自我保护及法律意识医院、科室反复组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识，使他们充分认识到护理文书书写上的任何文字都是重要的法律依据。通过晨会、交班、查房、教学、 检查、沟通、讨论、警示等途径，用发生在自己身边的生动事例教育广大护理人员。还应注重收集国内、外相关案例从他人身上汲取经验教训，引以为戒,使广大护士充分认识到：如果平时记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就会失去为护理工作辩护的机会旧J。5.2完善规章制度、加强督导检查，增强护理人员责任心通过制订和学习规章制度，对纠纷和事故的典型实例剖析，教育引导护理人员加强慎独精神，严格执行操作规程，养成以患者安全第一的行为习惯日1。要求科室质控人员每日检查记录卡，特别在装订时检查记录卡的记录质量及数量。护理部 不定期到临床抽查使用中的记录卡和归档的记录卡。护理部、护士长加强对护理质量薄弱环节的督导检查 ，加强夜间、节假日护理查房。对存在的问题及时总结反馈，做到有奖有惩，增强护理人员责任心。5.3合理利用人力资源护士长了解本科护理人员及病区 患者的情况，针对科室护理工作实际情况的需要实行弹性排班方式。根据患者的需要合理安排人力，按各班的工作量随时增减护理人员HJ。护理人员每天工作时数不局限于8h,不同的科室和不同的岗位可以有不同的上班时间。为了解决 急诊患者多，工作量可预测性差的问题，部分科室实行备班制。根据各科室特点，安排二线、三线值班人员，二线、三线班护理人员作为备用人员，保持电话通畅，保证在工作高峰时期随时到位。既保证了工作量较大时有足够的人力，也可在工作量减少时将多余的人力资源用于其他护理工作或休息，杜绝了人力资源浪费。，5.4规范实习生管理选择高素质带教老师，明确强调带教老师和实习生的责任，规范实习生的带教和管理。5.5建议重视护理工作、合理调配人员和增加护理人员数量 合理而充足的护理人力配备，是保证护理安全的重要因素xj建议医院重视护理工作，增加护理人员数量,经济分配方案兼顾护理人员利益，改善聘任护士工资待遇，允许聘任护士参加职称晋升，且工资与职称对应等调动护理人员工作积极性。针对医院部分医疗人员无执业证、医护比例不合理问题,建议调换岗位，配备护工,减少护理人员工作量。参考文献：［1］ 吕桂玲，吕福周，田大静，等.夜间护理工作缺陷及管理对策［J］•中国实用护理杂志,2006,22(7B:65.［2］ 陈念湄.警惕护理文书中潜在的法律问题［J］.解放军护理杂志,2003,20(8:79-80.［3］ 黄荔红，李小京，王红.建立护理安全管理网络提高护理风险干 预能力［J］.中国实用护理杂志,2006,22(9B:67.［4】王力群.弹性排班与人力资源在中心ICU中的应用［J】.中国实用护理杂志。2004,20(8A:71.⑸左月燃.对加强护理安全管理认识和思考［J］.中华护理杂志，2004,39(3:191—192.(收稿日期:20084}1.19浅谈医院档案管理存在的问题及对策王文春(广东省南海区大沥医院，广东佛山528244［关键词］档案管理；问题対策［中图分类号］R197.32［文献标识码］C［文章编号］1671-5098(200807-0929-02TheQuestionexistinginMedicalFilesManagementandtheCountermeasureWANGWen—chun(DaliHospital讥NanhaiDistrictofGuangdongProvince,Foshan,Guangdon船82铒,China/