理赔调查基础

理赔调查基础

二○○九年十一月1课程提纲理赔调查概述理赔调查的步骤及途径2

理赔调查概述3目录理赔调查的含义和意义理赔调查的特点理赔调查的基本原则理赔调查的分类理赔调查的内容4一、理赔调查的含义和意义

1、含义理赔调查：理赔调查人员为查明保险事故发生及事故相关内容的事实而进行的调查活动。是对保险事故相关证据收集、审查、核实的过程。尽可能还原保险事故的本相。审核、调查前的无罪原则。5案例一：保单信息：投保人：秦X

被保险人：秦X投保险种：安享人生两全保险

保额：2万投保时间：2004年02月25日案情简介：2008年4月7日，被保险人因“脑出血”到XX市人民医院就诊，4月8日经抢救无效死亡。6调查经排查就诊医院及居住地附近医院，住院记录无异常。走访附近居民，称一直身体健康，2003年有过骨折住院情况。至XX县人民医院。查秦X于2003年7月19日因“右踝骨折”的住院病案，当时入院查血压125/80mmHg，住院期间血压平稳，无使用降压药记录。7一、理赔调查的含义和意义

2、意义保障客户的利益体现经营效益，提高风险防范能力规范经营树立形象防止保险欺诈8二、理赔调查的特点1、企业经营行为维护企业的利益提升企业的形象规范经营，提高企业风险防范9二、理赔调查的特点2、具有非强制性品格因素才能因素知识因素情感因素10二、理赔调查的特点3、以保险事故的事实为核心调查的任务是查明保险事故发生的事实调查的重点是收集证明事实的证据11案例二案情简介：朱XX于2004年8月12日投保本公司安享人生两全保险2万元。朱XX于2004年9月26日凌晨在睡眠中突然死亡，死于家中，死亡前由村医对被保险人进行治疗、查看，但没有进行抢救。2004年10月24日，受益人王XX向本公司提出理赔申请。从当地发回的调查报告来看，有如下疑问：被保险人为一壮年男子，家中的经济支柱，为何在发现情况不好时不送医院？村医在看了病人后为何不采取任何抢救措施就宣布死亡？

12调查据当地人介绍，当地交通一般都靠船。从县区出发，轿车行驶了约50分钟到达被保险人所在的村，由于汽车不能进入村内（路窄，有河），下车步行约15分钟后到达被保险人住处。村里的医生就在离被保险人家10米处。到当地村医朱X家，朱X医生毕业于医专，已在当地行医已5年多，平时主要治疗一些伤风感冒、头痛发热一类小病，挂点水卖些药谋生。确诊的终末期病人带药来挂水治疗不会接诊。当天对被保险人出诊，看病人不行后，未进行任何抢救及治疗。13二、理赔调查的特点4、对事实的不确定性调查对象的不确定调查内容的不确定调查方法的不确定14三、理赔调查的基本原则1、实事求是原则不凭空想当然主观臆断不先入为主偏听偏信不以点带面片面选择15三、理赔调查的基本原则2、遵守法制原则理赔人员调查过程要遵守法律取证过程及所取得的证据要合法、有效（照相机）16三、理赔调查的基本原则3、效率原则调查的及时、有效案件处理的高效性17三、理赔调查的基本原则4、保密原则保护保险关系人及知情人的个人隐私保护保险秘密18三、理赔调查的基本原则5、效益原则控制赔付控制成本19四、理赔调查的分类1、以保险事故的类型分身故保险调查残疾、失能调查重大疾病调查医疗险调查20四、理赔调查的分类2、以调查的形式分常规调查联合调查境外调查委托调查21四、理赔调查的分类3、以理赔流程分即时调查立案调查随时调查事后调查22五、理赔调查的内容调查的内容主要是分两部分人：主要是对投保人、被保险人及受益人的调查事：主要是对保险事故发生的时间、地点、事故原因、事故性质、知情人员、处理人员的调查23理赔调查的步骤及途径24目录一、理赔调查的任务二、理赔调查的基本内容三、理赔调查的实施方法四、七何模式五、M.O.M模式25一、理赔调查的任务理赔调查的任务在于核实某事件发生的原因，以及事件发生的真实性，为保护广大保户的权益，提供保险事故处理、定性的依据。理赔调查也是对某事件客观认识的过程，是一个不断解决问题，又不断遇到新问题，循序渐进不断深化的一个过程。26二、理赔调查的基本内容1、分析案情收集能得到的所有信息、材料分析已知的证据材料与公司相关人员的沟通27二、理赔调查的基本内容2、提出调查假设

推测不合逻辑现象提出调查假设提出调查路线修正调查假设28二、理赔调查的基本内容3、选择调查方法制定调查提纲结合案件详情、事故性质、证据消失时间、调查成本、事故范围、调查对象29二、理赔调查的基本内容4、分工安排

统筹安排合理调配

30三、理赔调查的实施方法1、扩大调查线索确定证据查找范围发现证据线索显露证据31案例

保单信息：投保人：彭X（尼姑）被保险人：彭×投保险种：我公司生命关爱保额：2万）生效日：2002-12-08案情简介：2003-6-19被保险人彭×的哥哥到我公司报案称：2003-6-12清晨，家人突然发现彭×不明原因死亡。当时受益人只带来了保险单、被保险人身份证复印件、户口注销证明及村委会出具的死亡证明等材料，并称未送往医院抢救。32三、理赔调查的实施方法2、确定调查重点选择关键证据的方向选择主要问题选择主要调查对象33三、理赔调查的实施方法3、证据收集

1）证据收集的要求以合法的方式进行应及时、准确、全面与案件有关联性求真务实、深入细致34三、理赔调查的实施方法3、证据收集

2）证据的提取

笔录提取音像提取实物提取复印提取35三、理赔调查的实施方法

3、证据收集

3）证据的保管保护证据的特定价值保护证据的证明价值保护证据的法律价值36四、七何模式何人：who何事：which何物：what何时：when何地：where何故：why何情：howwherewhichhowwhywhowhenwhat37五、M.O.M模式M:Motion动机O:Opporunity机会M:Means手段

38案例保单信息：投保人：王JL被保险人：程XX保单生效日：2003.11.25身故受益人：王JL业务员：王JL投保险种：生命关爱重大疾病吉祥相伴保险金额：10000.0050000.00案情简介2005年7月26日公司接报案称：被保险人程XX因心肌梗塞于05年7月6日凌晨身故。39案例调查走访：走访了解到：被