病毒性心肌炎课件

重症医学科

六月份护理查房丽组许丽组2016年6月30日重症医学科

六月份护理查房丽组目录急性病毒性心肌炎picco监测olo主动脉内球囊反搏术2目录急性病毒性心肌炎picco监测olo主动脉内球囊反搏术21LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎31LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎3急性病毒性心肌炎1、定义：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。2、病因：临床上绝大多数病毒性心肌炎由病毒可引起心肌炎症状病变，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。尤其柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等。一、定义及病因4急性病毒性心肌炎一、定义及病因4二、发病机制

病毒直接作用。病毒感染机体后，病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍。免疫反应。对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病。主要是T细胞以及多种细胞因子和一氧化氮等介质的心肌损害、微血管损害。典型病变是心肌间质增生、水肿及充血、大量炎性细胞浸润。5二、发病机制5三、临床表现病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。1、病毒感染症状。约病人常出现心悸50％患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。2、心脏受累症状。病人常出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿等表现，甚至发生阿-斯综合征（Adams-Stokes）综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克和猝死。6三、临床表现63、体格检查。①心脏增大：病情轻者通常无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大；②心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见；③心音变化：第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；⑤合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿；⑥病情严重者可出现心源性休克的体征。73、体格检查。7四、分期病毒性心肌炎病程各个阶段的时间划分比较困难一般急性期定位在3个月恢复期：3个月至1年慢性期：病情反复，迁延不愈，多在一年以上。后遗症期：病程长久，临床已无明显症状，但遗留有较固定的心电图异常等。8四、分期一般急性期定位在3个月恢复期：3个月至1年慢性期：病五、实验室检查及辅助检查1、实验室检查（1）血液生化检查

白细胞计数增高、血沉增快、C反应蛋白增加。急性期可出现血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加。（2）病毒学检查

可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用PCR技术检测病毒RNA；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度。血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性;心内膜心肌活检有助于病原学诊断。9五、实验室检查及辅助检查92、辅助检查（3）心电图

ST-T改变，常见T波倒置或降低，也可有ST段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。严重心肌损害时可出现病理学Q波。（4）胸部X线

病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。（5）超声心动图

病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。（6）放射性核素心肌显像

可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低。（7）心内膜心肌活检

为有创检查，主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者。阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。由于病毒性心肌炎病变可为局灶性，因取材误差可出现阴性结果。102、辅助检查101111数据分析12数据分析12六、治疗要点1、一般治疗：病毒性心肌炎病人在急性期应绝对卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。也可应用帮助营养心肌和代谢的药物。有严重并发症病人可短期使用激素减轻心肌水肿。2、对症治疗：主要针对心律失常用药。频发室性期前收缩或有快速性心律失常者，选用抗心律失常药物；完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时性心脏起搏器。目前不主张早期使用糖皮质激素，但有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自生免疫的情况下则慎用。心力衰竭者给予利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂药等治疗。3、抗病毒治疗：近年采用黄氏、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗，有抗病毒，调节免疫功能等作用。干扰素也具有抗病毒、调节免疫功能等作用。13六、治疗要点13七、常见护理诊断1、疼痛；胸痛与心肌耗氧量、动脉供血不足有关2、舒适的改变胸闷、心悸与心肌受损有关。3、体温过高与病毒感染有关4、营养失调：低于机体需要与疼痛致摄入量减少、饮食方式改变有关5、便秘与长期卧床有关6、活动无耐力与心肌受损、心律失常和疾病要求卧床休息有关7、焦虑与疾病逐渐加重、生活方式被迫改变有关8、知识缺乏与教育、经历有关9、潜在并发症(l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能障碍有关。(2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。(3)心源性休克：与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关14七、常见护理诊断14八、护理措施（一）一般护理1、休息与活动减轻心脏负荷强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后3～4周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间3～6个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。2、饮食护理心肌疾病病人，由于心力衰竭导致胃肠道淤血，病人消化功能较差，食欲缺乏，饮食宜给以高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡易消化饮食，少食多餐、避免饱餐、避免刺激性食物、心力衰竭是限制钠盐、水分摄入。长期卧床病人易发生便秘，指导病人多食富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜、水果，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。（二）病情观察1、疼痛护理首先评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式。当疼痛发作时应立即停止活动，卧床休息，持续吸氧。

15八、护理措施152、心功能监测密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护，及时发现心律失常先兆，防止发生猝死。注意有无胸闷、呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、肝大、水肿等心力衰竭的表现。一旦发生，立即报告医生，同时备好抢救的仪器和药品。严格控制输液量及速度，准确记录出入量。3、并发症观察对于重症病毒性心肌炎病人，急性期应严密监测心电监护，注意心率、心律、心电图的变化，密观尿量、意识、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现，一旦发现严重心律失常或急性心力衰竭，立即配合抢救。（三）对症及用药护理(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。(162、心功能监测16

（4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环四、、心理护理心肌疾病病人由于长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现，常使病人焦虑、抑郁、甚至绝望。病毒性心肌炎病人多是中青壮年，常影响日常生活、学习和工作，易产生急躁的情绪。因此，向病人解释疾病、治疗方案及卧床休息的重要性，告诉病人体力恢复需要一段时间，解除其焦虑、恐惧心理，使其主动配合治疗。

五、健康教育最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。17（4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致18

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput（PiCCO）1818PULSIONPiCCOplusPulse19PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正

经肺热稀释技术注射tTPtpicco血流动力学监测

一、定义1919PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综二、PiCCO管道连接中心静脉通道动脉热稀释导管压力传感器注射液体温度传感器20二、PiCCO管道连接中心静脉通道动脉热稀释导管压力传感器注三、PiCCO材料压力传感器心输量模块接口导线中心静脉导管(双腔)动脉导管（股动脉）多功能监护仪21三、PiCCO材料压力心输量接口导线中心静脉导管(双腔)动脉适应症任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。PiCCO导管不经过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。22适应症任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的相对禁忌症

PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。

肝素过敏。

穿刺局部疑有感染或已有感染。

严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人。心内分流、严重瓣膜反流主动脉瘤，主动脉狭窄肺叶切除术后巨大肺栓塞23相对禁忌症

PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下24中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆2424中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管温度电缆和压力电缆25温度电缆和压力电缆25操作步骤应用Seldinger法插入上腔静脉导管应用Seldinger法于大动脉插入PiCCO动脉导管。温度探头与中心静脉导管连接。准备好PULSION压力传感器套装，并将其与PiCCO机器连接连接动脉压力电线。打开机器电源开关。输入病人参数。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平26操作步骤26测量开始上腔静脉→右心房→右心室→升主动脉腹主动脉股动脉PICCO导管接收端左心室左心房→→→肺静脉肺动脉→

从中心静脉注入一定量的生理盐水(2～15℃),10ml/次,匀速,4s内注射完毕，途径如上。做3次温度稀释心排血量测定。27测量开始上腔静脉→右心房→右心室→升主动脉腹

PiCCO参数测定PiCCO可利用热稀释法测定心输出量(CO)心脏指数(CI)胸腔内血容量指数(ITBI)全心舒张末容量指数(GEDI)血管外肺水指数(ELWI）心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)PiCCO可连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(ABP)心率(HR)每搏量(SV)指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)指数(SVRI)28PiCCO参数测定PiCCO可利用热稀释法测定四、正常值数参数正9常值单位正常值单位CI（心指数）3.5——5.0L/min/m2ITBL(胸内血容量指数）850——1000ml/m2CFI（心功能指数)4.5——6.5l/minGEF25------35%HR(心率）60——90b/minCVC（中心静脉压）2——10mmHgMAP（有创平均动脉压）70——90mmHgGEDVI（全心舒张末期容积）600----800ml/m2SVRI（系统血管阻力指数）1700——2400dyn.seccm-5.m2SVI（每搏输出量指数）40——60ml/m2PPV≦10%SVV（每搏输出量变异）≦10%ELWL（血管外肺水指数）3.0——7.0ml/kg心肌收缩力和外周阻力反映心脏前负荷床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数

反映心脏前负荷29四、正常值数参数正9常值单位正常值单位CI（心指数）3SVV/PPVGEDVCOEVLW扩容

决定继续扩容停止补液SVV和PPV

预测容量反映GEDV

监测扩容后实际的有效增加前负荷的量EVLW

判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿CO评估扩容后实际效果PiCCO技术的价值指导扩容或者容量限制

尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克30SVV/PPV扩容决定继续扩容停止补液SVV和502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919扩容继续扩容583.17501616停止补液考虑药物治疗治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药小测试31502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV32DrugsVolume现在的情况如何?.………..……..………………心输出量!前负荷如何?.………………......….………………......…全心舒张末期容积!容量会升高CO吗?....………...………..………………......…每搏量变异!后负荷如何?……………..…...………………......…系统血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相关问题COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)PiCCO回答下列相关问题3232DrugsVolume现在的情况如何?.………..…….注意事项

PiCCO导管有5F、4F、3F3种型号可供选择，可置于股动脉、桡动脉或腋动脉，一般多选择股动脉。导管尖端不能进入主动脉。置管和留管过程中注意无菌操作。保持管路通畅。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平，一般每6~8h进行一次“调零”。每次动脉压修正后，都必须通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正。

33注意事项PiCCO导管有5F、4F、3F3种型号可供选择

注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量仪器预设液体容积一致，注射时间在5s以内。

有主动脉瘤存在时，lTBVI/GEDVI数值不准确。

动脉导管留置一般不超过10d，如出现导管相关性感染征象，应及时将导管拔出并且留取血标本进行培养长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，脉搏指示分析法不能准确监测各项指标。3434注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量五、PiCCO优点创伤小-只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管，可用于儿童。初始设置时间短-可在几分钟内开始使用。动态、连续测量-每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beatbybeat）。无需胸部X线-来确认导管位置。效费比-比连续肺动脉导管价格便宜，动脉PiCCO导管可以放置10天，减少重症监护时间及花费。参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。血管外肺水-床旁定量测量肺水肿。35五、PiCCO优点35六、PiCCO监测的护理妥善安置固定导管位置。无菌操作，穿刺部位碘伏消毒，换药。定期更换延长管、三通、肝素帽等。不能用于输液。测量时，患者平卧位，置管侧肢体避免弯曲，出现测量结果时方能触摸或移动病人或导管，患者体温偏低时采用升温、保温措施观察穿刺点有无红肿、渗血、分泌物，及时处理。观察动脉波形，及时处理异常。观察记录患者下肢皮温及足背动脉搏动，观察下肢有无水肿，静脉回流受阻等表现。拔管后按压穿刺部位15-30min。对凝血机制异常的病人，穿刺后常规沙袋（1-1.5kg）压迫6-8h。36六、PiCCO监测的护理3633主动脉内球囊反搏术3733主动脉内球囊反搏术37主动脉内球囊反搏

一、定义主动脉内球囊反搏(intra—aorticballoonpumpIABP)是目前在心脏血管疾病方面临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。ABP可降低主动脉阻抗，增加冠状动脉血供，降低左室射血分数，减少心脏做功，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。对手术前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高危患者的手术结果和存活率等方面的意义重大。目前随着适应证的扩大，其监护及并发症的问题也较为突出。据文献报道，并发症的发生率为20％左右38主动脉内球囊反搏

一、定义主动脉内球囊反搏(intra—ao应用目的心脏舒张期球囊充气，增加主动脉内舒张压，冠状动脉压升高从而提高冠状动脉灌注量，增加心肌供氧心脏收缩前，气囊排气，主动脉压力下降，左室的射血阻力减少，降低耗氧量，增加心排量39应用目的心脏舒张期球囊心脏收缩前，39二、IABP适应征（一）心脏外科围手术期应用适应征1高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30％搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定、手术危险性大的复杂病人。2心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。3心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。4心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。5人工心脏的过渡治疗。（二）心内科应用适应征1急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。2不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。3急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。4顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。5难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。

40二、IABP适应征40（三）、应用指征

（1）多巴胺用量＞10μg/（kg·min），并用2种升压药，血压仍呈下降趋势（2）心脏排血指数＜2.0L/（m2·min）。（3）平均动脉压＜50mmHg（6.67kPa）。（4）左心房压＞20mmHg（2.67kPa）。（5）中心静脉压＞15cmH2O（1.47kPa）。（6）尿量＜0.5ml/（kg·h）。（7）末梢循环差，手足凉。（8）精神委靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。一有指征应尽早应用，以免病情恶化，错过治疗时机。41（三）、应用指征41

三、IABP禁忌证1严重主动脉关闭不全；2主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉大动脉有病理改变或大动脉有损伤者；3全身有出血倾向，脑出血患者；4不可逆脑损害；5心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；6心内畸形纠正不满意者；7周围血管疾患放置气囊管有困难者；8恶性肿瘤有远处转移者。42三、IABP禁忌证42四、IABP操作方法（一）、IABP的建立1常用股动脉经皮穿刺法，较少选股动脉切开法和主动脉插管法；2插入深度约750px，X线下mark在降主动脉起始端为最佳位置；3触发模式：多由心电图触发。无自主心率或心动过缓者可由起搏触发。4设置参数：起搏比率常从1：1开始，气压由高开始，心功能改善后逐渐下调。（二）、反搏有效指标1主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；2正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少；3血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升；4尿量增加，肾灌注好；5末稍循环改善，心率、心律恢复正常。（三）、抗凝治疗1肝素：0.5-0.8mg/kg，4－6小时一次。APTT延长两倍以上。2低分子右旋糖酐：10－20ml/h，静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5g，8小时一次，用于禁用肝素患者。3体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。43四、IABP操作方法43

IABP球囊的位置位置:左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:

可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.接IABP机器44IABP球囊的位置位置:接IABP机器44

IABP球囊的位置异常●放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足●放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少45IABP球囊的位置异常●放置位置过高气囊可能阻塞左锁阻断主动脉截面积：球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。如果球囊的太大，会损伤主动脉；而球囊的体积太小，反搏会无效。

IABP导管阻塞面积46阻断主动脉截面积：IABP导管阻塞面积46

连接压力传感器中心腔血压监护的连接示意Y接头加压盐水袋保持300mmHg压力连续冲洗装置测压管路长度不超过8Ft或240cm连接至球囊反搏泵的鲁尔接头处

导管连接47连接压力传感器中心腔血压监护的连接示意Y接头加压盐水袋

显示面板波形显示心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波,以mmHg为单位48显示面板波形显示心电图是绿色波，以白色部分突出充放气

ECG导线

ECG信号传输线ECG信号的输入接口49ECG导线ECG信号传输线ECG信号的输入接口49IABP快速操作步骤H-----HELIUM（氦气）

E-----ECG（心电图）

A-----AP（动脉血压）

R-----RESET（球囊气量设置）RATIO（反搏比率）

T-----TRIGGER（触发模式）TIMING（充放气时机）

I.PowerOn打开电源

II.PatientConnect病人连接

III.PumpOn启动泵50IABP快速操作步骤H-----HELIUM（氦气）安装氦气瓶；打开减压阀；如左图屏幕右下方显示氦气余量。氦气供应在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充开机后，自动执行排气动作51安装氦气瓶；氦气供应在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动充气量调节球囊充气量调节及压力波形

球囊压力波形球囊充气气量的设置保证PDP与球囊的平台压力在±25mmHg之间52充气量调节球囊充气量调节及压力波形球囊压力波形球囊充气气量球囊

导管扭曲

球囊压力波形的变化漏气持续充盈53球囊导管扭曲球囊压力波形的变化漏气持续充盈53

球囊压力波形的变化心率慢时心率快时血压高时血压低时54球囊压力波形的变化心率慢时心率快时血压高时血压低时5

反搏频率1:1

1:2

1:3

1:1，1:2，1:4，1:855反搏频率1:11:21:3在使用IABP时的动脉压力波形的改变舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压MVO2

需求有辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气

无辅助的舒张末压

1401201008060mmHg

如何确定正确的充放气时机通过动脉压力波形来判断及调节56在使用IABP时的动舒张期球囊增压有辅助的舒张末压有辅助的收

IABP的触发ECG触发最常用的触发模式选择一个R波高尖、T波低平的导联HR>150/min,降低IABP的效能可用于房颤心律压力触发各种原因ECG不能有效触发时要求收缩压>50mmHg，脉压差>20mmHg不建议用于不规则的心律57IABP的触发ECG触发最常用的触发模式压力触发起搏器触发用于心房、心室及房室起搏100%起搏频率ApaceVPace固定频率（内触发）用于病人不能产生心脏输出固定频率（自动状态为80/min）可用于收缩压<50mmHg58起搏器触发用于心房、心室及房室起搏ApaceVPace固定频充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的血压波形

1。PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上。（虚线①）

2。PSP点是否略高于APSP点。（虚线②）

3。PAEDP点是否略高于BAEDP点。（虚线③）PSPAPSP反搏辅助后的收缩压BAEDP球囊在主动脉内的末期舒张压PAEDP病患的主动脉末期舒张压PDP①②③

动脉压力波形图59充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的血压波形

时相

气囊的充气/放气时间以ECG为触发方式：充气点为T波终点放气点在QRS波前以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点WithoutIABPWithIABPassist1:260时相气囊的充气/放气时间以ECG为触发方时相错位引起的生理效应充气过早生理效应:主动脉瓣提前关闭每搏量/心输出量减少前负荷增加增加加心肌耗氧.充气过晚生理效应:冠脉灌注不足放气过早生理效应:★反搏压不足★可能出现冠脉和颈动脉逆流★由于冠脉血液逆流可引起心绞疼★没足够后负荷降低效果★增加心肌耗氧.放气过晚

生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排血而增加后负荷61时相错位引起的生理效应充气过早放气过早生理效应:生理效应:充放气时机三部曲CompanyLogo1. 在DN前充气

如果在DN前>40ms–充气过早

如果可见DN–充气过晚2. BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放气过早

CompanyLogoAPSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN70558062充放气时机三部曲CompanyLogo1. 在DN前充气IABP对血流动力学影响

可变指标变化主动脉收缩压降低主动脉舒张压

升高平均动脉压升高左心室舒张末期压力降低左心室后负荷降低射血分数增加心内膜下心肌存活率增加体循环血管阻力下降63IABP对血流动力学影响

可变指标五、IABP注意事项1．反搏球囊应处于左锁骨下动脉远端，肾动脉以上的位置。2．选择合适的触发方式。首选心电图触发：注意贴牢电极避免脱落或接触不良，选择一个R波高尖的最佳心电导联，并确保QRS波幅＞0.5mV（低于0.5mV不易触发）。气囊充气应选择T波峰上，气囊放气选在心电图R波的起始或波峰上。当患者使用起搏器维持心率时，可用起搏触发。用心电图触发者，心率＞140/s，可改用2：1反搏。当各种原因心电图不能有效触发时，可用压力波形触发：此时主动脉收缩压应＞6.67kPa（50mmHg），脉压差应＞2kPa。气囊充气位于主动脉重搏波形的切迹上，气囊放气位于主动脉波形起始之前。机内触发适于心排血量低，血压低于6.67kPa（50mmHg），无理想动脉波形者。3．反搏后舒张压波峰应高于收缩压，理想的反搏效果应维持反搏压在14.7~17.3kPa（110~130mmHg），终末舒张压下降不超过1.33kPa（10mmHg）。4．血流动力学稳定后先减少正性肌力药物的应用。12~24h后情况仍稳定时，再逐步减少反搏频率，改用2：1、3：1反搏，或减少球囊的充气量。每64五、IABP注意事项64

次调整后，血流动力学仍维持稳定，则可以停止反搏。5．仔细阅读主动脉内球囊反搏（IABP）的使用说明书。熟悉预警系统，包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源（氦气）不足及系统报警等。6.使用IABP均为危重患者，随时注意生命体征、出入量等。7.术口有无出血及血肿，术侧下肢有无缺血及神经压迫表现。8导管置入深度，有无移位。9.有无主动脉夹层、肠系膜动脉、肾动脉闭塞。10.ABP需抗凝并会对血小板造成破坏，应监测凝血功能及血色素、血小板。11.ABP机工作状态是否正常。65次调整后，血流动力学仍维持稳定，则可以停止反搏。6IABP并发症及防治1、下肢缺血，严重者甚至下肢坏死：（1）原因：a：股动脉内腔细小；b血栓形成及脱落。（2）预防：a：选择气囊管要合适；b：积极抗凝治疗；c：确属股动脉内腔细小、硬化钙化，末端血流不畅者及时终止，拔除插管。2、动脉损伤、撕裂、穿孔：要求操作准确、轻柔。3、插管困难，发生率10％－25％，股、髂动脉粥样硬化，改用小型号气囊管4、动脉栓塞，发生率2％。5、感染：加强护理，抗生素治疗。6、出血：监测凝血功能，调整抗凝剂，局部用药。7、血小板减少：监测血象，必要时输血小板。8、导管插入动脉夹层。9、气囊破裂：临床表现为突然的剧烈的腹痛或者背痛、低血压、心动过速、血细胞比容下降。如果发生球囊破裂应当立即停止进行主动脉内球囊反搏支持治疗。医生要嘱咐病人取膀胱截石位，直到将主动脉内球囊反搏导管拔出。采取这种姿势反搏驱动气体（氦气）可以从大的主动脉游离到主动脉末端66IABP并发症及防治如果发生球囊破裂应当立即停止进行主动脉内Contents1234术后护理心电监测，注意心电图变化

观察反搏效果

体位的护理

球囊反博导管的护理密切注意病人的生命体征和意识状态,持续严密观察心率、心律及QRS波变化，若心率过快、过缓，心律‹30次/分，›150次/分时，均应积极查找原因并及时调整心律；发现恶性心律失常，立即对症处理；以保证更佳的反搏效果。应用IABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，插管侧大腿弯曲不能超过30°角，更不能坐起来，踝关节处可用约束带固定。保持肢体功能位，加强基础护理预防褥疮的发生。病人需要翻身时，翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤、面色可见红润，肢体末端转暖），中心静脉压下降，尿量增多，舒张压及收缩压回升。因此，准确观察记录动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波形变化，主动脉收缩峰压和舒张末压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。影响反搏因素

主动脉壁的弹性左心室的每搏心排血量主动脉内的压力外周动脉血管阻力心率和心律球囊的位置球囊的长度和大小♣球囊导管妥善固定♣观反搏图形是否正常、规律♣防止导管移位、打折、断开♣植入的反搏导管堵塞或部分堵塞♣导管位置不佳♣气囊漏气或破裂♣观察IABP外固定导管内有无血迹67Contents1234术后护理心电监测，注意心电图变化Contents5

抗凝治疗的监测6

下肢缺血的预防、足背动脉的监测7肾功能保护伤口的观察和护理8术后护理30min定时冲洗中心腔1次，冲洗时间大于15秒，反博减弱、冲管有阻力时，回抽3ml后在冲洗。在应用肝素抗凝过程中定期监测凝血、血小板计数病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5-2倍。血小板计数同样也应当受到密切监测，一般不低于150×109/L。病人每日应当检测血红蛋白和血细胞比容。密切观察临床出血征象，如局部渗血，及时处理临时停止反搏，持续时间不应超过30分钟，以避免形成血栓！护士对应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人应重点观察其脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体的温度。这些观察有助于预防主动脉损伤、肢体缺血、血肿形成。下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗的常见并发症，其有害的后遗症可能导致骨筋膜切开、截肢，并且使病人往院时间延长。在主动脉内球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，并做好标记以判断其动脉搏动情况，此后2小时内每隔30分钟测量一次，再以后在整个主动脉内球囊反搏支持治疗过程中每1小时测量一次。多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管。IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。更换鞘管插管处的敷料严格无菌操作,要防止鞘管或反搏导管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红现象遵医嘱预防用药。在主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后可以注意到肾功能有所改善，这是心排血量改善所产生的结果。采用主动脉内球囊反搏支持治疗也可能造成肾功能损害，例如肾脏血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞。因此在每日的监护中应当包括检查尿常规、有关的肾功能测试。当尿潜血或者血尿素氮和肌酐升高，活动性出血或者贫血，均应当警惕。68Contents5抗凝治疗的监测6下肢缺血11

常见报警系统12配合拔管护理术后护理

10心理护理9保持适当的氧合在治疗中要维持病人适当的氧合。护士还要监测病人是否出现呼吸功能不全。每隔2-4小时或者有必要随时听诊肺部呼吸音变化。啰音或者支气管呼吸音可能表示因为进行性的心脏衰竭而出现肺淤血。根据监测动脉血气分析的结果调整氧的供给，常规进行呼吸监护，病人卧床姿势的改变幅度应尽可能小。床头抬高不应该超过45°，以免使大腿根部插管部位受到影响。另外，可以给予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比较重，病人心理存在一定的忧虑，恐惧状态，所以在使用前要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房安静、温度适宜，使病人感到舒适，确保病人休息和睡眠。6911常见报警系统12配合拔管护理术后护理

报警无触发信号检查起搏器持续信号质量差触发信号干扰无压力触发IABP环路漏气自动充气失败氦气泄露球囊压力过高IAB导管脱落70报警无触发信号检查起搏器持续信号质量差触发信号干扰无压有停反搏的指标，将反搏的时相由1:1改为1:4，稳定后停止反搏，拔出穿刺管拔管后穿刺口的处理：徒手按压穿刺口30min后予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，穿刺肢体伸直制动24小时

观察足背动脉，皮肤颜色温度、感觉，穿刺口出血情况，周围有无血斑血发生做好制动解释安慰患者

配合拔管护理拔管前停反搏时间为30min，不超过2h，以免形成血栓。掌握停反搏指征：循环改善，多巴胺<5ug/kg.min,主动脉收缩压大于90mmHg，心脏指数大于2.5L/(min.m2),尿量>1ml/kg.h、手足暖、末梢循环好撤除指征（1）血流动力学状态稳定，心排血量指数＞2.5L/（m2·min），平均动脉压＞80mmHg（10.67kPa）。（2）神智清楚，末梢循环良好。尿量＞1ml/（kg·h）。（3）多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依赖性小，减量后对血流动力学影响小（4）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（5）已撤除呼吸机，血气正常。

71有停反搏的指标，将反搏的时相由1:1改为1:4，稳定后停止反谢谢聆听·72谢谢聆听·72此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，供参考！重症医学科

六月份护理查房丽组许丽组2016年6月30日重症医学科

六月份护理查房丽组目录急性病毒性心肌炎picco监测olo主动脉内球囊反搏术75目录急性病毒性心肌炎picco监测olo主动脉内球囊反搏术21LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎761LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎3急性病毒性心肌炎1、定义：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。2、病因：临床上绝大多数病毒性心肌炎由病毒可引起心肌炎症状病变，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。尤其柯萨奇病毒A组、柯萨奇病毒B组、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒为常见致心肌炎病毒，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等。一、定义及病因77急性病毒性心肌炎一、定义及病因4二、发病机制

病毒直接作用。病毒感染机体后，病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍。免疫反应。对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病。主要是T细胞以及多种细胞因子和一氧化氮等介质的心肌损害、微血管损害。典型病变是心肌间质增生、水肿及充血、大量炎性细胞浸润。78二、发病机制5三、临床表现病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。1、病毒感染症状。约病人常出现心悸50％患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。2、心脏受累症状。病人常出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿等表现，甚至发生阿-斯综合征（Adams-Stokes）综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克和猝死。79三、临床表现63、体格检查。①心脏增大：病情轻者通常无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大；②心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见；③心音变化：第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；⑤合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿；⑥病情严重者可出现心源性休克的体征。803、体格检查。7四、分期病毒性心肌炎病程各个阶段的时间划分比较困难一般急性期定位在3个月恢复期：3个月至1年慢性期：病情反复，迁延不愈，多在一年以上。后遗症期：病程长久，临床已无明显症状，但遗留有较固定的心电图异常等。81四、分期一般急性期定位在3个月恢复期：3个月至1年慢性期：病五、实验室检查及辅助检查1、实验室检查（1）血液生化检查

白细胞计数增高、血沉增快、C反应蛋白增加。急性期可出现血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加。（2）病毒学检查

可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用PCR技术检测病毒RNA；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度。血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性;心内膜心肌活检有助于病原学诊断。82五、实验室检查及辅助检查92、辅助检查（3）心电图

ST-T改变，常见T波倒置或降低，也可有ST段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。严重心肌损害时可出现病理学Q波。（4）胸部X线

病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。（5）超声心动图

病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。（6）放射性核素心肌显像

可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低。（7）心内膜心肌活检

为有创检查，主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者。阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。由于病毒性心肌炎病变可为局灶性，因取材误差可出现阴性结果。832、辅助检查108411数据分析85数据分析12六、治疗要点1、一般治疗：病毒性心肌炎病人在急性期应绝对卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。也可应用帮助营养心肌和代谢的药物。有严重并发症病人可短期使用激素减轻心肌水肿。2、对症治疗：主要针对心律失常用药。频发室性期前收缩或有快速性心律失常者，选用抗心律失常药物；完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时性心脏起搏器。目前不主张早期使用糖皮质激素，但有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自生免疫的情况下则慎用。心力衰竭者给予利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂药等治疗。3、抗病毒治疗：近年采用黄氏、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗，有抗病毒，调节免疫功能等作用。干扰素也具有抗病毒、调节免疫功能等作用。86六、治疗要点13七、常见护理诊断1、疼痛；胸痛与心肌耗氧量、动脉供血不足有关2、舒适的改变胸闷、心悸与心肌受损有关。3、体温过高与病毒感染有关4、营养失调：低于机体需要与疼痛致摄入量减少、饮食方式改变有关5、便秘与长期卧床有关6、活动无耐力与心肌受损、心律失常和疾病要求卧床休息有关7、焦虑与疾病逐渐加重、生活方式被迫改变有关8、知识缺乏与教育、经历有关9、潜在并发症(l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能障碍有关。(2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。(3)心源性休克：与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关87七、常见护理诊断14八、护理措施（一）一般护理1、休息与活动减轻心脏负荷强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后3～4周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间3～6个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。2、饮食护理心肌疾病病人，由于心力衰竭导致胃肠道淤血，病人消化功能较差，食欲缺乏，饮食宜给以高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡易消化饮食，少食多餐、避免饱餐、避免刺激性食物、心力衰竭是限制钠盐、水分摄入。长期卧床病人易发生便秘，指导病人多食富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜、水果，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。（二）病情观察1、疼痛护理首先评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式。当疼痛发作时应立即停止活动，卧床休息，持续吸氧。

88八、护理措施152、心功能监测密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护，及时发现心律失常先兆，防止发生猝死。注意有无胸闷、呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、肝大、水肿等心力衰竭的表现。一旦发生，立即报告医生，同时备好抢救的仪器和药品。严格控制输液量及速度，准确记录出入量。3、并发症观察对于重症病毒性心肌炎病人，急性期应严密监测心电监护，注意心率、心律、心电图的变化，密观尿量、意识、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现，一旦发现严重心律失常或急性心力衰竭，立即配合抢救。（三）对症及用药护理(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。(892、心功能监测16

（4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环四、、心理护理心肌疾病病人由于长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现，常使病人焦虑、抑郁、甚至绝望。病毒性心肌炎病人多是中青壮年，常影响日常生活、学习和工作，易产生急躁的情绪。因此，向病人解释疾病、治疗方案及卧床休息的重要性，告诉病人体力恢复需要一段时间，解除其焦虑、恐惧心理，使其主动配合治疗。

五、健康教育最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。90（4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致91

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput（PiCCO）9118PULSIONPiCCOplusPulse92PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正

经肺热稀释技术注射tTPtpicco血流动力学监测

一、定义9219PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综二、PiCCO管道连接中心静脉通道动脉热稀释导管压力传感器注射液体温度传感器93二、PiCCO管道连接中心静脉通道动脉热稀释导管压力传感器注三、PiCCO材料压力传感器心输量模块接口导线中心静脉导管(双腔)动脉导管（股动脉）多功能监护仪94三、PiCCO材料压力心输量接口导线中心静脉导管(双腔)动脉适应症任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。PiCCO导管不经过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。95适应症任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的相对禁忌症

PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。

肝素过敏。

穿刺局部疑有感染或已有感染。

严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人。心内分流、严重瓣膜反流主动脉瘤，主动脉狭窄肺叶切除术后巨大肺栓塞96相对禁忌症

PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下97中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆9724中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管温度电缆和压力电缆98温度电缆和压力电缆25操作步骤应用Seldinger法插入上腔静脉导管应用Seldinger法于大动脉插入PiCCO动脉导管。温度探头与中心静脉导管连接。准备好PULSION压力传感器套装，并将其与PiCCO机器连接连接动脉压力电线。打开机器电源开关。输入病人参数。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平99操作步骤26测量开始上腔静脉→右心房→右心室→升主动脉腹主动脉股动脉PICCO导管接收端左心室左心房→→→肺静脉肺动脉→

从中心静脉注入一定量的生理盐水(2～15℃),10ml/次,匀速,4s内注射完毕，途径如上。做3次温度稀释心排血量测定。100测量开始上腔静脉→右心房→右心室→升主动脉腹

PiCCO参数测定PiCCO可利用热稀释法测定心输出量(CO)心脏指数(CI)胸腔内血容量指数(ITBI)全心舒张末容量指数(GEDI)血管外肺水指数(ELWI）心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)PiCCO可连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(ABP)心率(HR)每搏量(SV)指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)指数(SVRI)101PiCCO参数测定PiCCO可利用热稀释法测定四、正常值数参数正9常值单位正常值单位CI（心指数）3.5——5.0L/min/m2ITBL(胸内血容量指数）850——1000ml/m2CFI（心功能指数)4.5——6.5l/minGEF25------35%HR(心率）60——90b/minCVC（中心静脉压）2——10mmHgMAP（有创平均动脉压）70——90mmHgGEDVI（全心舒张末期容积）600----800ml/m2SVRI（系统血管阻力指数）1700——2400dyn.seccm-5.m2SVI（每搏输出量指数）40——60ml/m2PPV≦10%SVV（每搏输出量变异）≦10%ELWL（血管外肺水指数）3.0——7.0ml/kg心肌收缩力和外周阻力反映心脏前负荷床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数

反映心脏前负荷102四、正常值数参数正9常值单位正常值单位CI（心指数）3SVV/PPVGEDVCOEVLW扩容

决定继续扩容停止补液SVV和PPV

预测容量反映GEDV

监测扩容后实际的有效增加前负荷的量EVLW

判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿CO评估扩容后实际效果PiCCO技术的价值指导扩容或者容量限制

尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克103SVV/PPV扩容决定继续扩容停止补液SVV和502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919扩容继续扩容583.17501616停止补液考虑药物治疗治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药小测试104502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV105DrugsVolume现在的情况如何?.………..……..………………心输出量!前负荷如何?.………………......….………………......…全心舒张末期容积!容量会升高CO吗?....………...………..………………......…每搏量变异!后负荷如何?……………..…...………………......…系统血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相关问题COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)PiCCO回答下列相关问题10532DrugsVolume现在的情况如何?.………..…….注意事项

PiCCO导管有5F、4F、3F3种型号可供选择，可置于股动脉、桡动脉或腋动脉，一般多选择股动脉。导管尖端不能进入主动脉。置管和留管过程中注意无菌操作。保持管路通畅。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平，一般每6~8h进行一次“调零”。每次动脉压修正后，都必须通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正。

106注意事项PiCCO导管有5F、4F、3F3种型号可供选择

注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量仪器预设液体容积一致，注射时间在5s以内。

有主动脉瘤存在时，lTBVI/GEDVI数值不准确。

动脉导管留置一般不超过10d，如出现导管相关性感染征象，应及时将导管拔出并且留取血标本进行培养长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，脉搏指示分析法不能准确监测各项指标。107107注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量五、PiCCO优点创伤小-只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管，可用于儿童。初始设置时间短-可在几分钟内开始使用。动态、连续测量-每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beatbybeat）。无需胸部X线-来确认导管位置。效费比-比连续肺动脉导管价格便宜，动脉PiCCO导管可以放置10天，减少重症监护时间及花费。参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。血管外肺水-床旁定量测量肺水肿。108五、PiCCO优点35六、PiCCO监测的护理妥善安置固定导管位置。无菌操作，穿刺部位碘伏消毒，换药。定期更换延长管、三通、肝素帽等。不能用于输液。测量时，患者平卧位，置管侧肢体避免弯曲，出现测量结果时方能触摸或移动病人或导管，患者体温偏低时采用升温、保温措施观察穿刺点有无红肿、渗血、分泌物，及时处理。观察动脉波形，及时处理异常。观察记录患者下肢皮温及足背动脉搏动，观察下肢有无水肿，静脉回流受阻等表现。拔管后按压穿刺部位15-30min。对凝血机制异常的病人，穿刺后常规沙袋（1-1.5kg）压迫6-8h。109六、PiCCO监测的护理3633主动脉内球囊反搏术11033主动脉内球囊反搏术37主动脉内球囊反搏

一、定义主动脉内球囊反搏(intra—aorticballoonpumpIABP)是目前在心脏血管疾病方面临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。ABP可降低主动脉阻抗，增加冠状动脉血供，降低左室射血分数，减少心脏做功，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。对手术前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高危患者的手术结果和存活率等方面的意义重大。目前随着适应证的扩大，其监护及并发症的问题也较为突出。据文献报道，并发症的发生率为20％左右111主动脉内球囊反搏

一、定义主动脉内球囊反搏(intra—ao应用目的心脏舒张期球囊充气，增加主动脉内舒张压，冠状动脉压升高从而提高冠状动脉灌注量，增加心肌供氧心脏收缩前，气囊排气，主动脉压力下降，左室的射血阻力减少，降低耗氧量，增加心排量112应用目的心脏舒张期球囊心脏收缩前，39二、IABP适应征（一）心脏外科围手术期应用适应征1高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30％搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定、手术危险性大的复杂病人。2心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。3心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。4心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。5人工心脏的过渡治疗。（二）心内科应用适应征1急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。2不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。3急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。4顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。5难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。

113二、IABP适应征40（三）、应用指征

（1）多巴胺用量＞10μg/（kg·min），并用2种升压药，血压仍呈下降趋势（2）心脏排血指数＜2.0L/（m2·min）。（3）平均动脉压＜50mmHg（6.67kPa）。