循环系统-抗心律失常药

一、心肌细胞膜电位1.心肌细胞的动作电位(actionpotential,AP)(1)快反应细胞:由Na+内流所致;去极迅速，传导速度快，静息电位高(-80一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电

位；心房肌、心室肌和蒲氏纤维。抗心律失常药(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低(-50～-70mV)，称为慢反应电位；窦房结、房室结及病变的快反应细胞。2.心肌细胞静息膜电位(restingmembrane

potential,RP):心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为RP

。抗心律失常药3.心室肌细胞AP分期动作电位时程(Action

potential

duration,

APD):0-3期0期－快Na+通道被激活，大量Na+内流;0期上升最大速度(Vmax)表示兴奋传导速度。1期－(复极早期)短暂K+外流。2期－(平台期)L型Ca2+内流；钾外流。3期－(复极末期)K+外流增多。4期－(静息期)心肌细胞膜上Na+-K+泵;Na+-Ca2+泵。窦房结、

结、蒲氏纤维：舒张期自发性去极抗心律失常药图心室肌和窦房结的动作电位抗心律失常药舒张期自发性去极Ca2+K+

Ca2+K+K+Na+

K+Na+绿色：内流黑色：外流K+0Na+CKa2++外流进行性衰减二、自律性：又称自动节律性。自律细胞4期自动去极化（4期自发性去极），达到阈电位，即产生AP,是自律细胞产生自律性的基础。4期自动去极化的速度快、最大复极电位和阈电位的差距小，自律性高。最大舒张电位增大阈电位上移阈电位4相斜率降低最大舒张电位三、传导性窦房结→心房肌→ 结→

束→左

束枝抗心律失常药→浦氏纤维→心室肌，引起整个心脏兴奋和收缩。膜反应性膜反应性是心肌细胞受到刺激后所表现的去极反应。膜反应性是决定传导速度的重要因素。0期去极化的速度和幅度大，传导性强。－100

－75图膜反应曲线－50mV正常奎尼丁v/s600300抗心律失常药静息电位负值越大，

0期上升速度越快，传导速度加快。四、兴奋性：或称应激性绝对不应期(ARP)：从0相开始到3相膜电位至-55mv之前，对任何刺激均不发生反应。有效不应期(effective

refractory

period,

ERP；包括绝对不应期)：从0相～3相-60mv之前，对刺激只产生局部兴奋，但不能产生 。此期缩短易产生折返激动，延长可防止早搏。抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。抗心律失常药心律失常机制一、心律失常发生的机制冲动形成

或传导1、冲动形成正常起搏点：窦房结潜在起搏点：心房传导系统、纤维结、浦肯野窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强，均导致冲动形成

。抗心律失常药（1）正常自律机制改变:参与正常舒张期自发去极化的起搏电流发生改变而引起的自律性变化。常出现窦性心动过速和房性及室性心律失常等。舒张期自发性去极抗心律失常药（2）异常自律机制形成:非自律心肌细胞兴奋性异常增高时，窦房结的激动尚未传到该处前，它便自行发出一次或多次激动，发出1～2次激动称为早搏(期前收缩)，连续发生就形成阵发性心动过速。（3）触发活动(triggered

activity)是在一个动作电位除极后

的频率快，振幅小的振荡电位，膜电位不稳定。这种电位容易达到阈电位，引起期前兴奋.抗心律失常药后除极：A、早后除极-是心肌尚未完全复极时出现的去极，主要由于Ca2+内流所致。钙拮抗药可阻断慢钙通道，抑制Ca2+内流，消除心律失常。利多卡因能促进3期K+外流，加速复极过程，可防止发生早后除极(图)。抗心律失常药图 早后除极与触发活动Ca2+内流，平台期延长抗心律失常药B、迟后除极（滞后除极）-出现在完全或接近完全复极后舒张早期。其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致(图)。钙通道阻滞药钠通道阻滞药抗心律失常药-90图迟后除极与触发活动钙超载，Na+内流抗心律失常药2、冲动传导部分或完全传导阻滞：折返激动(reentry)：一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。解剖学折返：心肌病变部位发生单向传导阻滞；有效不应期的缩短和心肌组织存在环形通路。折返激动发生的机制

。抗心律失常药正常冲动传导

单向阻滞和折返图浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1212折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。单次折返引起一次早搏连续折返可引起阵发性心动过速多个折返同时发生可引起扑动或颤动解剖学折返的位置与心律失常类型：结或

之间：阵发性室上性心动过速；心房：房扑、房颤；连接旁路：预激综合征抗心律失常药结预激综合征：

连接旁路，在心房、和心室间形成折返所致。自律性：4期自动去极化Ca2+、K+外流进行性衰减、Na+；最大复极电位与阈电位差；异位节律；传导性:0期Na+/Ca2+兴奋性：有效不应期(ERP)K+心律失常发生机制连续折返（心动过速）多个折返(扑动、颤动）冲动形成冲动传导正常自律机制改变异常自律机制形成单纯传导（减慢、阻滞）折返激动自律细胞4期自发去极非自律细胞（RP<-60mV）单次折返（早搏）抗心律失常药触发活动二、抗心律失常药的作用机制:直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜对Na＋、K＋、Ca2+的通透性;阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。本章主要介绍抗快速型心律失常药。抗心律失常药三、抗快速型心律失常药分类根据药物对心肌电生理的作用：I类:钠通道阻滞药

IA：奎尼丁、普鲁卡因胺

IB：利多卡因、苯妥英钠

IC：普罗帕酮Ⅱ类:

ß肾上腺素受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔Ⅲ类:延长APD和ERP药，阻滞K+通道胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔V类:

CCB 维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药(一)Na+通道阻滞药ⅠA类

奎尼丁（quinidine）金鸡纳树皮中的生物碱[体内过程]p.o.吸收迅速，生物利用度70～80%；蛋白结合率80%；心内浓度约为血浓度10倍；肝代谢，肾排。抗心律失常药[药理作用与机制] 适度阻滞心房、心室、蒲氏纤维Na+通道，抑制K+外流、Ca2+内流。降低自律性：心 、浦肯野纤维自律性↓延长APD和ERP：3期K+外流↓→复极慢;使异位冲动或折返落入ERP中降低传导性：Na+内流↓

→0相速度↓，幅度↓→

、浦传导↓→单阻变双阻，消除折返激动；抗胆碱→

结传导↑→预先应用强心苷类药抑制房室结→用于房扑、房颤ⅠA类

奎尼丁3214Quinidine

对心室肌细胞APD，ERP和ECG

的影响：给药前：给药后(4)心电图：Q-T延长（心室去极、复极慢），QRS增宽。(5)抗胆碱和а受体阻断作用。[临床应用]广谱、用于各种心律失常。（急、慢性室上性、室性心律失常）。60%成功率。治疗房颤时多与地高辛合用，防止心室率加快。ⅠA类

奎尼丁[不良反应]安全范围小。心律失常：

传导阻滞；自律性增加，室速、室颤；奎尼丁晕厥。低血压：阻断α受体、抑制心肌；栓塞：心房有栓子的房颤患者；金鸡钠反应：耳鸣，

下降，精神失常其它：消化道，久用：血小板减少。禁用于：II度以上的

传导阻滞。ⅠA类

奎尼丁普鲁卡因胺（procainamide）作用似奎尼丁,但弱。广谱，室性（室早，室速）为主；对室上性不如奎尼丁。不良反应似奎尼丁。丙吡胺作用似奎尼丁。ⅠA类抗心律失常药ⅠB类：利多卡因（lidocaine）防治心梗室性心律失常有效药物。[体内过程]p.o.有明显首过效应，不宜口服；i.v.作用仅维持10～

20min，须静点；蛋白结合率70%；肾排。ⅠB类抗心律失常药[药理作用]轻度阻滞蒲氏纤维和心室肌的Na+通道，促进K+外流。因剂量、部位而异。.降低自律性：Na+内流↓、K+外流↑→4期去极化↓→浦肯野纤维自律性↓.缩短APD，相对延长ERP：K+外流↑(复极快，不易折返).降低心梗区传导性：Na+内流↓→减慢心梗区传导→单阻变双阻→消除折返。ⅠB类利多卡因：给药前：给药后Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及心电图的影响123[临床应用]窄谱室性心律失常，如室速、室颤（开胸术，强心苷 ，急性心梗）：首选；特别适用于急救。[不良反应]主要在CNS.肝功不良,i.v.快时→头痛，视力模糊，肌

肉

，

呼吸停止。剂量过大：心率减慢、传导阻滞、窦性停搏。 眼球震颤是 的早期信号。Ⅱ、Ⅲ度阻滞禁用。ⅠB类利多卡因苯妥英钠（phenytoin

sodium）[药理作用]缩短浦氏纤维APD，相对延长ERP：有利消除折返激动；降低自律性：降低4期去极化速率，降低浦氏纤维自律性；3.改善传导：增加强心苷 时的结0相去极化速率，对抗传导阻滞，改善传导。ⅠB类抗心律失常药ⅠB类苯妥英钠4. 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减轻强心苷，抑制其迟后除极。[临床应用]室性>室上性强心苷

室性心律失常:首选。心脏手术，急性心梗，导管术引起的室性心律失常。[不良反应]见抗癫痫药。静注太快可致心律失常。如窦缓、窦停、室颤、呼吸抑制等。ⅠC类：普罗帕酮（心律平propafenome）重度抑制Na+内流→传导性、蒲氏纤维自律性下降；延长APD、ERP；轻度β阻断作用。广谱：适用于室上性，室性心律失常，e.g.期前收缩、室性心动过速或房颤等。易引起传导阻滞，折返激动等，仅限于急救。ⅠC类抗心律失常药(二)β受体阻断药洛、美托洛尔、阿替洛尔[药理作用]阻断心肌β；抑制Na+内流；促进K+外流；膜稳定作用1.降低窦房结、蒲氏纤维自律性:减慢心率(运动、精神紧张或窦房结异常引起的心率加快)；对正常心率无明显影响；II类抗心律失常药2.减慢传导:超过阻断β受体的浓度时发挥膜稳定作用；

结、浦氏纤维传导↓。（阿替洛尔、美托洛尔膜稳定作用不明显不明显）[临床应用]主要用于室上性心律失常(房颤、房扑、阵发性室上性心动过速等);窦速最好（交感神经兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤）。II类[不良反应]对窦房结有抑制作用→窦缓，

传导阻滞，低血压，心功能不全等。久用突停引起反跳。用于：哮喘、

传导阻滞。II类（三）延长APD药胺碘酮（乙胺碘呋酮

amiodarone）[体内过程]p.o.，i.v.均可；口服吸收差、慢；心肌浓度为血浆30倍；代谢物可与组织结合，

于体内，停药后作用维持4～6周。III类抗心律失常药[药理作用]：阻滞K+、Na+、Ca2+通道延长APD、ERP：

、蒲氏纤维→中止折返，减慢传导：阻滞Ca2+通道；

结降低自律性：阻滞Na+、Ca2+通道；窦房结、蒲氏纤维。此外，非竞争性阻断α、β，扩血管，保护缺血心肌等。III类胺碘酮[临床应用]广谱。室上性心律失常，尤其是预激综合征;室型也有效。[不良反应]：角膜色素沉着，停药；甲亢或甲低；间质，肺纤维化，心毒性小，两结功能低下者可能有心动过缓，或加重心衰。III类胺碘酮（四）钙拮抗药维拉帕米（Verapamil

异搏定）[体内过程]p.o.吸收快，完全，有首过效应，生物利用度10-20%，肝功能不良生物利用度：52.3%；蛋白结合率约90%；肝代谢：代谢物有活性。IV类抗心律失常药[药理作用]：阻断慢Ca2+通道；主要对两结：窦房结，

结起作用。传导↓：抑制Ca2+内流，

0相速度↓(两结为慢反应细胞，0期由Ca2+内流引起)；自律性↓：ERP↑：抑制Ca2+内流。IV类维拉帕米[临床应用]：主要用于室上性：房性或 结折返引起的阵发性室上性首选；房颤→室率下降。预防心肌缺血所致室性心律失常。[不良反应]：p.o.安全，i.v.

血压下降，窦性停搏。阻滞，心功能不全禁用。IV类维拉帕米五、其他类药腺苷（Adenosine)

天然核苷酸通过激活Adenosine受体（A受体）起作用。作用快、短暂，仅数秒钟。故iv要迅速。[药理作用]：激活钾通道→K+外流↑、APD↓、自律性↓；[临床应用]：

iv用于暂时减慢窦性心率及

结的传导，终止阵发性室上性心动过速。[不良反应]：有时出现呼吸 、胸部不适、眩晕等。可见暂时性心脏停搏、偶发房颤。抗心律失常药抗快速型心律失常药分类根据药物对心肌电生理的作用：1.第I类是钠通道阻滞药

IA类药物：适度阻滞钠通道多属广谱抗心律失常药药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺抗心律失常药IB类药物：（1）轻度阻滞钠通道多属窄谱抗心律失常药主治室性心