杨明丽继承工作医案记录

（米烈汉主诊）（米烈汉主诊）咳嗽案患者陆某，女，40岁，工人。初诊日期：11年1月17日。主诉：咽喉部作痒而咳嗽阵发25天。患者30天前因感冒,用抗菌消炎药治疗,外感消失。于第5天咽喉部奇痒干涩,随之干咳直冲而出,用抗生素等及中药治疗无效而来求诊。症见:咽喉部奇痒干涩,随之干咳直冲而出,连续不断如联珠般地狂作,连歇气的时间也没有,愈咳愈感咽喉部干燥、作痒。饮水咳可缓,咳声干枯痰少,日作10余次,睡眠之际咳消失。舌淡红，苔薄,脉细。诊断：咳嗽证候：阴虚燥热型治法：养阴宣肺,泻火解毒,疏风利咽处方：治用养阴清肺汤加减沙参30g,生地30g,麦冬15g,玄参20g,桔梗9g，川贝12g,薄荷10g,马勃6g、山豆根10g、射干9g、紫菀15g、款冬花15g、石斛10g,知母15g,甘草10g,6付,一日一剂，加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。二诊：用药6剂咳嗽明显减轻,舌淡红,苔薄,脉细。继用上方去紫菀、款冬花,6付,一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。随访3个月未见复发。按语：慢性咽炎引起的干咳,临床屡见不鲜,历来文献论咳嗽,谓有外感和内伤之分,而本病咳嗽若以此类推加以治疗,不仅无效反而病情加重。老师认为咽需液养,喉赖津濡,液不养咽,无津濡喉。干生燥,燥生风,风生痒;然则干生燥,燥生火,火生风,风火郁结,风助火势,火借风威,风火相煽,上薰咽喉,致津亏液损,不能滋养咽喉而作痒。或外邪（风、烟酒、灰尘等）直中咽喉而致咽喉异物感强烈而作痒。治宜养阴宣肺,泻火解毒,疏风利咽。方中沙参、生地、麦冬、知母、玉竹、石斛养阴增液,润肺益胃,生津利咽;玄参、胖大海、甘草,马勃、山豆根泻火解毒,利咽散结;桔梗、川贝、薄荷、紫菀、款冬花疏风宣肺止咳。全方合用既能养阴生津,润肺益胃,促进津液的滋生,又能泻火解毒,利咽散结,疏风宣肺而不留邪。共同达到阴津得复,火毒得解,肺宣邪去,咽得液养,喉得津濡而诸症悉除。郁证案患者梁某，女，25岁，工人。初诊日期：11年2月11日。主诉：情绪低落、精神抑郁半年。患者因丧母，半年前开始出现情绪低落，闷闷不乐，少语，渐次出现心烦抑郁，曾在西京医院就诊，诊断焦虑症，服西药治疗后症状缓解不明显，服药后觉胸闷纳呆，自行停药。近日难以入睡甚或彻夜难眠。近日见情绪低落，心烦抑郁，时觉胸闷心慌，纳呆，入睡困难，晨起喉中痰多，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：郁证诊断：痰热内扰型治法：清热化痰，开郁健脾处方：温胆汤化裁，半夏9g,茯苓12g，枳实15g，竹茹9g,陈皮10g郁金15g,厚朴15g、百合15g、龙齿30g、酸枣仁30g，檀香9g6付，一日一剂，加水500ml,煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。二诊：服药后患者喉中痰鸣减少，眼睑红赤好转，纳食好转，精神好，时心烦，仍难入睡，舌苔渐化。谨守病机，前方加莲子心68、夜交藤30g，合欢花30g，珍珠母30g继服7剂限三诊:患者自诉心情较佳，纳香，夜寐安定，神情自如，舌淡苔薄白，脉和缓有力，温胆汤原方继服8剂，健脾化痰，解郁安神，巩固疗效。按语：《三因极一病证方论》“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证……”其病机不外乎“郁”临床常用之温胆汤。此患者因丧母，情志不舒，思虑过度，脾胃运化失司，脏腑气机失调而使气、血、痰、热、湿、食内郁所致。证属痰热内阻，气机郁滞，升降失常，选用此方使痰热之邪得以清化，气机调畅，则诸症亦除。不寐案（米烈汉主诊）不寐案（米烈汉主诊）不寐案（米烈汉主诊）不寐案（米烈汉主诊）患者毛某，男，51岁，工人。初诊日期：11年4月9日。主诉：入睡困难3年，加重1月。患者3年前无明显原因出现月夜休差，每晚睡眠时间不足4h,且入寐困难，心烦多梦易醒,每晚睡前不规则服用安定片1-2片，近1月来劳累后每晚睡眠时间不足2h,服用安定片2-3片仍不能入睡。症见：入寐困难,心烦多梦易醒,头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软。苔薄,脉细数。诊断：不寐证候：血虚阳浮,心肾失交治法：宜滋阴潜阳,交通心肾，引火归元，镇静安神处方：予酸枣仁汤合交泰丸加减治疗，药用：酸枣仁30g,川芎9g,茯苓15g,知母9g,甘草6g,黄连3g,肉桂3g（后下），夜交藤30g,郁金9g,珍珠母30g（先煎），煅龙牡各30g（先煎），并嘱患者停服安定片。6#,一日一剂，加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。二诊：服药6剂后夜梦减少,头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软减轻,不服安定可睡3小时，舌尖略红，苔薄，脉细数。继服上方加合欢花30g、磁石30g,经治疗3周后,每晚已能睡5-6h,夜梦减少;头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软等症状明显减轻。后连续服药2月,睡眠恢复正常,伴随症状消失,随访半年未再复发。按语：酸枣仁汤合交泰丸加减,两方合用,相得益彰,方中酸枣仁为君药,性甘、酸、平,养心阴、益肝血而宁心安神,为滋养性安神药,还有一定的敛汗作用,配合茯苓、甘草以宁心安神,且酸枣仁味酸,与甘草相伍,酸甘化阴,使阳交于阴,阴自动而静,从而达到调摄阴阳的目的;知母性味苦寒,能清虚热,润燥滑肠;川芎辛温芳香,理血疏肝,与酸枣仁相伍,一敛一散,以养血调肝安神。又合夜交藤之养心安神,酌加的生龙骨、生牡蛎、珍珠母之镇静安神,诸药配伍,共奏调整阴阳、安神定志、宁心安眠之效。患者吴某，女，63岁，居民。初诊日期：2010年12月17日。主诉：失眠、健忘，胸胁胀痛2年，加重1年。患者近2年胸胁胀痛无定处，疼痛每随情志变化而增减，胸闷不适，善太息,纳呆,月经紊乱,头晕乏力,腰酸腿困，曾服中药治疗后症状有所减轻。近1年诸症加重,伴心烦易怒,失眠惊悸,健忘,口干而不欲饮,两目昏花,视物不清,头晕耳鸣,烘热汗出。现月经已4月未至。舌黯红、苔薄,脉细弦。中医诊断：1.不寐2.胁痛证候：肝气郁结、肝阴不足治法：养阴柔肝,滋阴补肾处方：滋水肾清肝饮合二至丸化裁：方药熟地黄、茯神、丹皮、女贞子、墨旱莲各15g,当归、泽泻、白芍、柴胡、香附各12g,生山栀、山茱萸各10g，怀山药、炒枣仁、夜交藤各30g,6付，一日一剂，加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。告知患者疾病可治，分析情感致病之理,令其心情开朗,提高其战胜疾病的信心。二诊：服药后睡眠改善,烘热汗出减轻,觉胸闷不适,善太息,耳鸣,舌黯红、苔薄,脉细弦，继服上方加檀香、降香各9g、磁石、合欢花各30g调理3个月，诸症悉除，随访至今未再复发。按语：祖国医学认为绝经前后,肾气渐衰,冲任亏损,精血不足,天癸将竭。肾精不足,水不涵木以致肝热内郁,肝肾阴虚,精血不足,气血阴阳失衡而发病。若患者情绪易于波动,忧郁、思虑、恼怒诸方面常交错为患,百病皆生于气,因郁而发。治疗当滋补肝肾,养阴泻火,调肝扶脾,使阴平阳秘,肾水充足而痊愈。滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾;当归、白芍养血柔肝;柴胡配山栀理气疏肝、清散郁火;丹皮、山栀、生地不但有助当归、白芍、柴胡、丹参养血舒肝之功,还能补肝体以和肝用,如是则体用兼顾,肝脾同治;炒枣仁养心安神除烦,常用于阴虚多汗,心烦不寐之更年期妇女,为治疗虚烦、惊悸不眠之良药。（米烈汉主诊）（米烈汉主诊）（米烈汉主诊）（米烈汉主诊）眩晕案患者张某，女，53岁，工人。初诊日期：11年2月1日。主诉：头晕头胀1周。近日因工作压力大与同事发生口角，随即出现眩晕，头胀眼胀，血压155/95山1^8，自服左旋氨氯地平（施慧达）、血塞通等，疗效不佳。就诊时诉头晕头胀，眼胀，胁肋胀满不舒，口苦，心烦易怒，睡眠差，耳鸣，纳差，大便干结，小便黄。舌质红苔黄，脉弦细。诊断：眩晕证候：肝经实热扰乱清窍治法：清肝泻火熄风处方：予龙胆泻肝化裁：龙胆草15g，黄芩15g，栀子20g，柴胡12g，车前子12g，泽泻15g，川木通12g，生地黄15g，当归15g，夏枯草30g，决明子30g，白芍15g，枳壳12g，厚朴12g，葛根15g、钩藤15g，炒大黄30g，生甘草6g。6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。二诊：服药后服药2剂后病情好转，头晕眼胀、胁肋不舒等诸症大减，血压140/88mmHg，上方去厚朴、大黄，加丹参15g，天麻15g。继服12剂打诸症消失，血压138/85mmHg。嘱调情志，节饮食，低盐低脂，适量运动。随访半年，血压维持在33/82〜135/88mmHg之间。按语：该患者性情急躁，嗜辛辣，极易滋生实热，每遇小事而大动肝火，其症状为一派肝经实热之征。肝气不舒，火热上扰，则头晕头胀、胁肋不舒、心烦耳鸣诸症齐现。采用龙胆泻肝汤清肝泻火，加白芍、枳壳、厚朴等疏肝理气之品，以奏清泻肝热、调和气机、平衡阴阳之效。便秘案（米烈汉主诊）便秘案（米烈汉主诊）便秘案（米烈汉主诊）便秘案（米烈汉主诊）患者李某，女，65岁，居民。初诊日期：11年4月17日。主诉：便秘5年。患者5年来反复出现便秘，每5－7d一行，排便不畅，伴腹胀、腹痛，倦怠乏力，时有头晕。曾服用通便灵、麻仁润肠丸等药，大便仍不顺畅，停药即便秘加重，纳可，眠差。舌淡胖，苔白厚，脉细无力。诊断：便秘证候：脾气不足，传化无力治法：益气健脾、润肠通腑处方：补中益气汤化裁，方药：党参、当归、枳壳、麦门冬、生地黄、玄参各15g、陈皮10g、升麻、柴胡各6g,黄芪、生白术、火麻仁、肉苁蓉各30g,6付，一日一剂，加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。二诊：服药后，便秘稍减，仍感腹胀，纳差，舌脉同前。上方加焦槟榔10g,焦三仙各15g,继服7剂打大便通畅，腹胀明显减轻，腹痛消失，纳食增加，精神好转，舌淡红，苔薄白,脉较前有力。为巩固疗效,上方去焦槟榔,继服7剂,其后症状消失,且无反复。按语：患者虽有大便秘结,腹胀腹痛、烦躁等实证,但用泻下导滞等药物虽能解其干结,但仍排解不畅,腹胀难除。故应知老年患者脾气虚衰,脾胃传化功能下降,且脾不为胃行其津液,肠道干涸便秘难解,治宜益气健脾、润肠通腑,标本兼顾,诸症得除。不能一味通腑泻下,应紧扣病机,辩证治疗,才能取得满意疗效。患者李某，男，68岁，居民。初诊日期：11年3月2日。主诉：便秘10余年。患者10年来一直便秘，诉平素常感腰酸背痛，畏寒肢冷，小便清长，胃脘胀满、冷痛，喜热饮食。近5年上述症状加重，并逐渐出现大便艰涩，排出困难。自服牛黄上清丸、麻仁润肠丸即腹泻，泻后又秘结，并感腹胀加重，纳可，眠可。舌淡苔白腻，脉沉涩。诊断：便秘证候：脾肾阳虚治法：补肾健脾，温阳通便处方：理中丸合济川煎加减:方药：川牛膝、党参、炒白术、当归、厚朴、枳实各15g,肉桂10g,炮姜、升麻各6g,火麻仁、郁李仁、肉苁蓉各30g,6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。二诊：服药14剂后,大便已通,1－2d一行,腹胀缓解,腰膝酸痛,四肢不温减轻,但仍觉胃脘发凉，舌淡苔白稍腻，脉沉。上方加砂仁（后下）6g,继服7剂U,腰酸肢冷、胃脘发凉等症状均明显减轻,为巩固疗效继服7剂,上述诸症皆消。按语：患者病为阳虚便秘。肾司二便,脾主运化,老年人脾肾阳气虚衰,脾胃功能虚弱,肠道传化失职,肠腑闭阻;肾阳亏虚则肠道失于温煦,气化无力。故便秘非火结之秘,而是津液不足,运化力弱,用滋肾益脾方可获效。理中丸合济川煎加减:党参、白术、炮姜、肉桂、肉苁蓉、制首乌、牛膝、当归、厚朴、枳实。方中党参、白术、炮姜益气温脾,肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠;牛膝助肉苁蓉补肾壮腰、善于下行;当归养血润肠;厚朴、枳壳消胀除满、宽肠下气而助通便。便秘严重,加麻子仁、郁李仁以润肠通便;畏寒明显,加肉桂以温阳散寒。诸药配伍,重在治本,佐以通便治标,补中有通,寓通于补,通不伤正,共凑温阳通便之功。胃痛案（米烈汉主诊）胃痛案（米烈汉主诊）患者李某，女,39岁，工人。初诊日期：1999年5月。主诉：胃痛数年，加重7d。症见胃脘疼痛,连及两胁,大便不畅,嗳气,纳差,四肢酸楚,舌红,苔白,脉弦。诊断：胃痛证属：肝气犯胃，胃失和降方药：柴平汤加减，柴胡9g,黄芩9g,苍术9g,厚朴9g,陈皮9g,炒麦芽9g,清半夏9g,香附9g,白芷9g,羌活9g,蔻9g,莱菔子12g,槟榔9g,甘草3g。服上药3剂，胃痛大减,纳食转佳,微感腹部下坠,大便不利。二诊：胃痛症状有所改善，大便日一行，纳食可，舌淡红，苔白，脉弦。方药：继上方加白芍18g,广木香6g,又服6剂而愈。按语:脾为后天之本，胃为水谷之海,机体每天都必须依靠脾胃进行受纳、腐熟水谷,然后吸收其水谷之精华,才能维持正常的生理活动;又肝为将军之官,主谋虑人的情志活动,每时每刻无不在外界的影响下发生变化。如七情所伤和四时六淫之气的侵袭所引起的肝脾疾患,以及肝脾疾患所致的其他脏腑病变,都是最常见的疾病。这些病证阻碍了机体对水谷精华的吸收,直接影响了机体的生理功能。因此,加减柴平汤在临床上的应用是非常广泛的,也是非常重要的。此方以疏肝理气,调和脾胃为主。在临床上,无论忧郁、愤恨、焦虑等均可使气郁不舒,肝气郁结,而肝病影响及脾,肝与脾为木土相克关系,木旺克土,以致脾虚失其健运,诸症蜂起,临床均可用柴平汤加减治胃脘痛是一种临床上常见的病证．虽然病因繁多，病机复杂，但肝胃不和，气机郁滞者居多．胃为五脏六腑之大源，为水谷之海．主受纳与腐熟水谷，以降为和；脾主运化水谷水湿，以升为健；肝主疏泄，疏泄正常则脾胃升降有序，运化有司．若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃；若脾郁土壅，易使肝的疏泄功能失常，致气机阻滞，升降失常而为胃痛.《素问•天元正纪大论篇》所说：“木郁发之，民病胃脘当心而痛”[3],“肝为气病之源，胃为气病之所”[4]．因此临床治疗胃脘痛应注重肝的疏泄，脾胃的运化，气机的升降，即使脾胃虚弱者，在健脾补气的基础上，也要注意肝的疏泄功能．柴平汤中小柴胡汤本来源于《伤寒论》，为少阳经证的代表方剂，为和解所设；平胃散来源于《太平惠民和剂局方》，为寒湿困脾，脾失健运所司．小柴胡汤与平胃散合用，古人前人早有所明，本人把它用于治疗胃脘痛中主要是照顾到了三焦的气机，肝的疏泄，脾的运化作用．汤中柴胡疏肝解郁，调畅气机；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；半夏降逆止呕；苍术、厚朴、陈皮，除湿兼以和胃；党参、茯苓益气健脾，顾护胃气；黄芩性味寒凉，与辛散温燥之理气药相伍，则相得益彰，既能避黄芩之苦寒，又能除理气药刚燥之弊，且能解郁而化热．纵观全方，以调畅气机为主，兼以除湿和胃，使肝之疏泄功能调畅，以复其脾胃升降之机，从而达到治肝之郁而使胃安之目的．故在临床中治疗胃脘痛坚持辨证施治，重视脾胃的升降功能和肝的疏泄功能是治疗本病的关键疗。患者高某，女，61岁，农民。初诊日期：2011年3月9日。主诉：胃脘灼痛3年，加重7天。患者3年前无明显原因出现胃脘灼痛，时有泛酸、烧心，曾行胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。服中药治疗后胃灼痛症状减轻，偶有泛酸。7天前进食火锅后出现胃脘灼痛明显，泛酸，烧心，口苦，纳差，时有胃胀,二便调。舌暗红,苔黄腻,脉弦。诊断：胃痛证候：肝气犯胃，肝胃郁热治法：疏肝和胃泄热处方：方用柴平汤化