(临床药理学)心血管系统五年制课件

第一节心力衰竭的临床用药第十六章心血管系统疾病的临床用药第一节心力衰竭的临床用药第十六章心血管系统疾病的临床用药1一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情发展的速度按发生的部位按功能障碍美国纽约心脏病学会将其分为四级各种病理因素影响下导致的心肌舒缩功能受损，心输出量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情发展的2（一）心力衰竭的机制及病因1.基本机制心肌细胞肥大、调亡、胚胎基因和蛋白质再表达心肌病理改变，心室容量增加，心室形态及功能发生变化神经激素激活心室重塑（一）心力衰竭的机制及病因1.基本机制心肌细胞心肌病理改变，3(临床药理学)心血管系统五年制课件4(临床药理学)心血管系统五年制课件5右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液颈静脉返流征右心体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀6左心衰＋右心衰全心左心衰＋右心衰全心7直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物；降低心肌前后负荷而改善心力衰竭症状或增加射血分数药物；影响心脏重塑而改善心力衰竭临床症状及预后药物。（二）心力衰竭治疗药物的分类直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物；（二）心力衰竭治8二、常用药物（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；（二）β受体阻断剂；（三）利尿剂；（四）强心苷；（五）非强心苷类正性肌力作用药；

（六）血管扩张药；

（七）其他。二、常用药物（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；9（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂【药物】【药理作用】1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）抑制RAS；抑制缓激肽酶Ⅱ。（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂【药物】1.血管紧张101)临床应用：用于临床症状严重程度不同的心力衰竭患者。轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。严重心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。2)评价：【临床应用与评价】1)临床应用：【临床应用与评价】11与其他心血管药物合用。与前列腺合成酶抑制剂合用。与锂合用。与利尿剂合用。【药物相互作用】与其他心血管药物合用。【药物相互作用】12【药物】【药理作用】阻止血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。【临床应用】原发性高血压等。【药物相互作用】与钾制剂等合用；与其他抗高血压药合用；与非甾体抗炎药合用。【药物评价】2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂【药物】2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂13【药物】【药理作用】心肌、远曲小管和集合管有醛固酮受体。【临床应用】左室收缩功能障碍引起的中、重度心力衰竭等。【药物相互作用】与ACEI、β受体阻断药、地高辛等合用；与吲哚美辛合用；【药物评价】3.醛固酮受体拮抗剂【药物】3.醛固酮受体拮抗剂14（二）强心药强心药：强心苷及非苷类正性肌力作用药物（二）强心药强心药：强心苷及非苷类正性肌力作用药物15正性肌力作用； 对交感神经功能的影响；降低衰竭心肌的氧耗；心脏电生理作用。1.强心苷类【药理作用】【临床应用】心力衰竭：心律失常：正性肌力作用； 1.强心苷类【药理作用】【临床应用】心力衰竭16强心苷作用发生的快慢及持续时间长短分为三类吸收:主要经小肠吸收分布:体内分布广代谢排泄:主要经肾排泄【药代动力学】强心苷作用发生的快慢及持续时间长短分为三类【药代动力学】17抗心律失常药抗生素利尿剂钙通道阻滞剂其他药物--考来烯胺和利福平【药物相互作用】β受体阻滞剂抗心律失常药【药物相互作用】β受体阻滞剂181）临床表现心脏毒性胃肠道反应神经系统症状【药物不良反应】2）诊断和防治强心苷中毒的诊断：动态观察体征及心电图变化，强心苷血浓度监测。

1）临床表现【药物不良反应】2）诊断和防治191）磷酸二酯酶抑制剂2）拟交感胺类药物3）钙增敏剂左西孟旦2.非强心苷类正性肌力作用药与肌钙蛋白结合增加收缩蛋白对细胞内钙的敏感性促进三磷腺苷敏感性钾离子通道开放，扩张冠状动脉和外周血管1）磷酸二酯酶抑制剂2.非强心苷类正性肌力作用药与肌钙蛋白结20硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（三）血管扩张药1)硝酸酯类（nitrates）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrates）硝酸甘油注射剂2)硝普钠适用于急性代偿性心力衰竭的治疗硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（三）血21（四）β受体阻断药【作用机制】抑制RAAS系统的过度兴奋；阻断儿茶酚胺对心肌β受体的激动作用；阻断β受体。【受体阻断剂治疗心衰的机制】（四）β受体阻断药【作用机制】【受体阻断剂治疗心衰的机制】22扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【适应证】【禁忌证】严重心力衰竭；严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症、伴有高度房室传导阻滞、伴有支气管哮喘者。扩张型心肌病伴心力衰竭。【适应证】【禁忌证】严重心力衰竭；严23与维拉帕米合用。与地高辛合用。与吲哚美辛等合用。西咪替丁减弱其肝代谢。与胰岛素合用。【药物相互作用】与维拉帕米合用。【药物相互作用】24第二节高血压的临床用药第二节高血压的临床用药251.高血压2.高血压分类按病因按血压水平一、概述1.高血压一、概述26据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过１亿人，每年新增３００万人以上；现有脑卒中患者５００余万，每年新发病１５０万人，死亡２０万人，７６％的人有高血压病史。冠心病患者约有１０００万，６５％有高血压病史。3.流行病学调查

高血压病是世界各国最常见的心血管疾病据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过１亿人，每27危害：心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高。累及多种器官。

高血压的治疗危害：心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时引起小动脉28血压的神经调节（1）压力感受性反射（2）化学感受性反射血压的体液调节（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（2）缓激肽和血管舒张素4.高血压调节机制交感神经活动增强高血压发病机制不清楚血压的神经调节4.高血压调节机制交感神经活动增强29利尿药（1）噻嗪类药物；（2）袢利尿药；（3）潴钾利尿药；血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻断剂钙通道阻滞剂4.抗高血压药的分类利尿药4.抗高血压药的分类30交感神经抑制药（1）中枢性降压药；（2）神经节阻滞药；（3）交感神经末梢抑制药；血管扩张药（1）直接舒张血管药；（2）钾通道开放药。（4）α受体阻断药；（5）β受体阻断药；（6）α、β受体阻断药。交感神经抑制药血管扩张药（4）α受体阻断药；31首要治疗目标；普通高血压的控制范围；糖尿病和肾功不全高血压的控制范围；老年高血压的控制范围。5.治疗目标首要治疗目标；5.治疗目标32二、治疗高血压的主要药物利尿药（一）噻嗪类（二）袢利尿药（三）潴钾利尿药二、治疗高血压的主要药物利尿药（一）噻嗪类33临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。排Na+是利尿药降压重要原因，中度限钠和适量补钾。一般情况下利尿剂使用时，宜小剂量。出现利尿剂抵抗时要适当的调整给方法。

利尿剂使用注意事项临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。利尿剂使用注意事项34β受体阻断药的种类多。作用机制。主要差别是对心脏β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率。理想的β受体阻断的特点。β受体阻断药β受体阻断药的种类多。β受体阻断药35可单独使用作为降血压的首选药。对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。优点不引起体位性低血压。心脏抑制作用。1.β受体阻断药临床应用与评价可单独使用作为降血压的首选药。1.β受体阻断药临床应用与评价36Β1、β2受体阻断药β1受体阻断药α、β受体阻断药2.β受体阻断剂根据其对β受体选择性不同分为以下三类Β1、β2受体阻断药2.β受体阻断剂根据其对β受体选择性不同37ACEI是近十年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压38ACEI常用药物作用机制临床应用禁用慎用不良反应ACEI常用药物39为血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗药。松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。进食不影响其生物利用度。不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。长期用药的安全性有待进一步观察。血管紧张素Ⅱ受体阻断药为血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗药。血管紧张素Ⅱ受体阻断药40血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用药物作用机制临床应用禁用不良反应血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用药物41钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道；作用于肌浆网上的钙通道；钙通道阻滞药按化学结构分为三类（二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类）。钙通道阻滞药钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道；钙通道阻滞药42选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。药物临床应用1.二氢吡啶类2.非二氢吡啶类对血管选择性差，不引起显著的血压下降。药物临床应用：适用于心率增快的高血压病人。选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。1.二氢吡啶类43三、抗高血压药应用的注意事项高血压治疗的现代观点确定血压控制的目标值，无靶器官功能障碍者120/80mmHg

。有靶器官功能障碍者或老年高血压患者140mmHg。三、抗高血压药应用的注意事项高血压治疗确定血压控制的目标值，44单一用药有效率(＜90mmHg)仅为40%-60%。两种药物合并应用，有效率升高至80%-90%，如单用非洛地平疗效48%，加服ACEI或阻滞剂疗效83%。1.合并用药增强疗效单一用药有效率(＜90mmHg)仅为40%-60%。1.合并45同类药物，一般不宜合用。小剂量开始。固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。合并用药，采用各药的按需剂量配比。选择长效药物或缓释制剂。可采用两种或两种以上联合治疗高血压。2.高血压药物治疗原则同类药物，一般不宜合用。2.高血压药物治疗原则46ACEI或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+β受体阻断剂ACEI+钙拮抗剂利尿剂+β受体阻断剂α受体阻断剂+β受体阻断剂3.较合理的配伍ACEI或AT1受体阻断剂+利尿剂3.较合理的配伍47药物利尿剂β受体阻断剂钙阻滞剂转化酶抑制剂α受体阻断剂4.抗高血压药物对代谢的影响胰岛素抗性↑↑-↓↓血脂↑↑--↓血钾↓--↑-药物4.抗高血压药物对代谢的影响胰岛素抗性血脂血钾485.目前治疗高血压药物的选择原则总原则1.安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官，有效降低高血压并发症发生率；4.配合全身其它疾病治疗，减少不良反应发生；5.选用长效药物，服用1次/d，24小时平稳降压。5.目前治疗高血压药物的选择原则总原则491.轻度高血压应采用非药物治疗；2.非药物治疗3个月后血压未得到控制，抗高血压治疗；3.中度高血压；4.重度高血压；5.高血压危象及脑病。根据病情程度选择用药1.轻度高血压应采用非药物治疗；根据病情程度选择用药501.高血压合并心衰：选氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪等。不宜选普萘洛尔和胍乙啶。2.高血压合并冠心病、心绞痛：选β受体阻断药和钙拮抗剂。禁用肼屈嗪。3.高血压合并肾功能不全：选甲基多巴、卡托普利、硝苯地平、可乐定、呋塞米。禁用噻嗪类和胍乙啶；根据并发症选择药物1.高血压合并心衰：选氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托根据并发症选择514.高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻塞性疾病，年龄在50岁以下：可选β受体阻断药；5.高血压合并消化性溃疡：选可乐定，不宜用利血平；6.高血压合并糖尿病或通风：不宜用氢氯噻嗪；7.高血压合并精神抑郁：禁用甲基多巴和利血平。4.高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻52第三节心律失常的临床用药第三节心律失常的临床用药53频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常一、概述缓慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常一、概述缓慢545期1.心肌细胞的动作电位5期1.心肌细胞的动作电位552.抗心律失常药物的分类

第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道Ⅰc-明显阻滞钠通道第Ⅱ类β受体阻断药第Ⅲ类复极抑制药第Ⅳ类钙通道阻滞药2.抗心律失常药物的分类第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制56第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰa-适度抑制钠通道第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰa-适度抑制钠通道57Ⅰb类-轻度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道Ⅰb类-轻度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道58Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道59第Ⅱ类：β受体阻断药共性：阻断β受体，

阻滞钠、钙通道，阻滞起搏电流。普萘洛尔(propranolol)阿替洛尔(atenolol)艾司洛尔(esmolol)第Ⅱ类：β受体阻断药共性：60第Ⅲ类：复极抑制药共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。胺碘酮amiodarone索他洛尔sotalol多非利特dofetilide

第Ⅲ类：复极抑制药共性：61Ⅲ类-复极抑制药Ⅲ类-复极抑制药62第Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米和地尔硫卓，适用于治疗室上性心律失常。第Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米和地尔硫卓，适用于治疗室上性心律631.药物应用原则二、抗心律失常药临床应用原则先单独用药，然后联合用药。以最小剂量和最小的副作用取得满意的疗效。先考虑降低危险，然后再考虑缓解症状。充分注意药物的副作用和致心率失常的特性。初期用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。1.药物应用原则二、抗心律失常药临床应用原则先单独用药，然后64窦速首选β受体阻断剂，次选钙离子拮抗剂。房早无器质性心脏病不需治疗，症状明显。β受体阻滞剂。房速静注：西地兰、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓；口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓。2.心律失常的药物治疗窦速首选β受体阻断剂，次选钙离子拮抗剂。2.心律失常的药物65室上速急性发作处理刺激迷走N、食道调搏、电复律普罗帕酮（iv）（器质性心脏病慎用）ATP（iv）西地兰（iv）地尔硫卓、胺碘酮（iv）防止发作首选射频消融；口服普罗帕酮、莫雷西嗪室上速急性发作处理防止发作66控制心室率地高辛、β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米。药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药

房颤控制心室率房颤67多形、成对、成串→预后差首先治疗原发病，控制促发因素β受体阻滞剂首选室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串→预后差室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早68窦性心动过速：β受体阻断剂或维拉帕米。

房性早搏：严重病例β受体阻断剂或维拉帕米。

心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用β受体阻断剂、洋地黄或维拉帕米。

3.快速性心律失常治疗药物的选择窦性心动过速：β受体阻断剂或维拉帕米。3.快速性心律失常治疗69阵发性室上性心动过速：β受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。

室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。

洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和普萘洛尔。阵发性室上性心动过速：β受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁70洋地黄+奎尼丁：用于治疗房颤和房扑。洋地黄+β受体阻断剂：防止室上速，也可用于治疗房颤和房扑。奎尼丁+普萘洛尔：加重负性肌力作用，慎用。奎尼丁+维拉帕米：加重窦房结抑制和重负性肌力作用，慎用。4.室上性心律失常的联合用药洋地黄+奎尼丁：用于治疗房颤和房扑。4.室上性心律失常的联合71Ⅰa+Ⅰb

Ⅰa+β受体阻断剂Ⅰb+胺碘酮5.室性心律失常的联合用药Ⅰa+Ⅰb5.室性心律失常的联合用药72心功能不全患者：丙吡胺。有房室传导阻滞的患者：钙拮抗剂等。Q-T间期延长综合征患者：奎尼丁、索他洛尔。慢性肺病患者：胺碘酮6.室性心律失常药物的应用禁忌心功能不全患者：丙吡胺。6.室性心律失常药物的应用禁忌73741.名词解释：心力衰竭；高血压；心律失常2.常用抗心力衰竭药有哪几类，每类举出一种代表药。3.ACEI抗心力衰竭的作用机制。4.试述地高辛中毒的临床症状和抢救方法。5.常用的抗高血压药物包括哪几类。6.根据高血压病情程度如何选择药物。7.抗心律失常药分为几类，每类的作用机制和临床应用，举出一种代表药。2022/11/3思考题741.名词解释：心力衰竭；高血压；心律失常2022/10/74第一节心力衰竭的临床用药第十六章心血管系统疾病的临床用药第一节心力衰竭的临床用药第十六章心血管系统疾病的临床用药75一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情发展的速度按发生的部位按功能障碍美国纽约心脏病学会将其分为四级各种病理因素影响下导致的心肌舒缩功能受损，心输出量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。一、概述心力衰竭（heartfailure）按病情发展的76（一）心力衰竭的机制及病因1.基本机制心肌细胞肥大、调亡、胚胎基因和蛋白质再表达心肌病理改变，心室容量增加，心室形态及功能发生变化神经激素激活心室重塑（一）心力衰竭的机制及病因1.基本机制心肌细胞心肌病理改变，77(临床药理学)心血管系统五年制课件78(临床药理学)心血管系统五年制课件79右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液颈静脉返流征右心体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀80左心衰＋右心衰全心左心衰＋右心衰全心81直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物；降低心肌前后负荷而改善心力衰竭症状或增加射血分数药物；影响心脏重塑而改善心力衰竭临床症状及预后药物。（二）心力衰竭治疗药物的分类直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物；（二）心力衰竭治82二、常用药物（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；（二）β受体阻断剂；（三）利尿剂；（四）强心苷；（五）非强心苷类正性肌力作用药；

（六）血管扩张药；

（七）其他。二、常用药物（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；83（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂【药物】【药理作用】1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）抑制RAS；抑制缓激肽酶Ⅱ。（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂【药物】1.血管紧张841)临床应用：用于临床症状严重程度不同的心力衰竭患者。轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。严重心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。2)评价：【临床应用与评价】1)临床应用：【临床应用与评价】85与其他心血管药物合用。与前列腺合成酶抑制剂合用。与锂合用。与利尿剂合用。【药物相互作用】与其他心血管药物合用。【药物相互作用】86【药物】【药理作用】阻止血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。【临床应用】原发性高血压等。【药物相互作用】与钾制剂等合用；与其他抗高血压药合用；与非甾体抗炎药合用。【药物评价】2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂【药物】2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂87【药物】【药理作用】心肌、远曲小管和集合管有醛固酮受体。【临床应用】左室收缩功能障碍引起的中、重度心力衰竭等。【药物相互作用】与ACEI、β受体阻断药、地高辛等合用；与吲哚美辛合用；【药物评价】3.醛固酮受体拮抗剂【药物】3.醛固酮受体拮抗剂88（二）强心药强心药：强心苷及非苷类正性肌力作用药物（二）强心药强心药：强心苷及非苷类正性肌力作用药物89正性肌力作用； 对交感神经功能的影响；降低衰竭心肌的氧耗；心脏电生理作用。1.强心苷类【药理作用】【临床应用】心力衰竭：心律失常：正性肌力作用； 1.强心苷类【药理作用】【临床应用】心力衰竭90强心苷作用发生的快慢及持续时间长短分为三类吸收:主要经小肠吸收分布:体内分布广代谢排泄:主要经肾排泄【药代动力学】强心苷作用发生的快慢及持续时间长短分为三类【药代动力学】91抗心律失常药抗生素利尿剂钙通道阻滞剂其他药物--考来烯胺和利福平【药物相互作用】β受体阻滞剂抗心律失常药【药物相互作用】β受体阻滞剂921）临床表现心脏毒性胃肠道反应神经系统症状【药物不良反应】2）诊断和防治强心苷中毒的诊断：动态观察体征及心电图变化，强心苷血浓度监测。

1）临床表现【药物不良反应】2）诊断和防治931）磷酸二酯酶抑制剂2）拟交感胺类药物3）钙增敏剂左西孟旦2.非强心苷类正性肌力作用药与肌钙蛋白结合增加收缩蛋白对细胞内钙的敏感性促进三磷腺苷敏感性钾离子通道开放，扩张冠状动脉和外周血管1）磷酸二酯酶抑制剂2.非强心苷类正性肌力作用药与肌钙蛋白结94硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（三）血管扩张药1)硝酸酯类（nitrates）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrates）硝酸甘油注射剂2)硝普钠适用于急性代偿性心力衰竭的治疗硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（三）血95（四）β受体阻断药【作用机制】抑制RAAS系统的过度兴奋；阻断儿茶酚胺对心肌β受体的激动作用；阻断β受体。【受体阻断剂治疗心衰的机制】（四）β受体阻断药【作用机制】【受体阻断剂治疗心衰的机制】96扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【适应证】【禁忌证】严重心力衰竭；严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症、伴有高度房室传导阻滞、伴有支气管哮喘者。扩张型心肌病伴心力衰竭。【适应证】【禁忌证】严重心力衰竭；严97与维拉帕米合用。与地高辛合用。与吲哚美辛等合用。西咪替丁减弱其肝代谢。与胰岛素合用。【药物相互作用】与维拉帕米合用。【药物相互作用】98第二节高血压的临床用药第二节高血压的临床用药991.高血压2.高血压分类按病因按血压水平一、概述1.高血压一、概述100据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过１亿人，每年新增３００万人以上；现有脑卒中患者５００余万，每年新发病１５０万人，死亡２０万人，７６％的人有高血压病史。冠心病患者约有１０００万，６５％有高血压病史。3.流行病学调查

高血压病是世界各国最常见的心血管疾病据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过１亿人，每101危害：心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高。累及多种器官。

高血压的治疗危害：心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时引起小动脉102血压的神经调节（1）压力感受性反射（2）化学感受性反射血压的体液调节（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（2）缓激肽和血管舒张素4.高血压调节机制交感神经活动增强高血压发病机制不清楚血压的神经调节4.高血压调节机制交感神经活动增强103利尿药（1）噻嗪类药物；（2）袢利尿药；（3）潴钾利尿药；血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻断剂钙通道阻滞剂4.抗高血压药的分类利尿药4.抗高血压药的分类104交感神经抑制药（1）中枢性降压药；（2）神经节阻滞药；（3）交感神经末梢抑制药；血管扩张药（1）直接舒张血管药；（2）钾通道开放药。（4）α受体阻断药；（5）β受体阻断药；（6）α、β受体阻断药。交感神经抑制药血管扩张药（4）α受体阻断药；105首要治疗目标；普通高血压的控制范围；糖尿病和肾功不全高血压的控制范围；老年高血压的控制范围。5.治疗目标首要治疗目标；5.治疗目标106二、治疗高血压的主要药物利尿药（一）噻嗪类（二）袢利尿药（三）潴钾利尿药二、治疗高血压的主要药物利尿药（一）噻嗪类107临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。排Na+是利尿药降压重要原因，中度限钠和适量补钾。一般情况下利尿剂使用时，宜小剂量。出现利尿剂抵抗时要适当的调整给方法。

利尿剂使用注意事项临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。利尿剂使用注意事项108β受体阻断药的种类多。作用机制。主要差别是对心脏β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率。理想的β受体阻断的特点。β受体阻断药β受体阻断药的种类多。β受体阻断药109可单独使用作为降血压的首选药。对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。优点不引起体位性低血压。心脏抑制作用。1.β受体阻断药临床应用与评价可单独使用作为降血压的首选药。1.β受体阻断药临床应用与评价110Β1、β2受体阻断药β1受体阻断药α、β受体阻断药2.β受体阻断剂根据其对β受体选择性不同分为以下三类Β1、β2受体阻断药2.β受体阻断剂根据其对β受体选择性不同111ACEI是近十年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压112ACEI常用药物作用机制临床应用禁用慎用不良反应ACEI常用药物113为血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗药。松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。进食不影响其生物利用度。不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。长期用药的安全性有待进一步观察。血管紧张素Ⅱ受体阻断药为血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗药。血管紧张素Ⅱ受体阻断药114血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用药物作用机制临床应用禁用不良反应血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用药物115钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道；作用于肌浆网上的钙通道；钙通道阻滞药按化学结构分为三类（二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类）。钙通道阻滞药钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道；钙通道阻滞药116选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。药物临床应用1.二氢吡啶类2.非二氢吡啶类对血管选择性差，不引起显著的血压下降。药物临床应用：适用于心率增快的高血压病人。选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。1.二氢吡啶类117三、抗高血压药应用的注意事项高血压治疗的现代观点确定血压控制的目标值，无靶器官功能障碍者120/80mmHg

。有靶器官功能障碍者或老年高血压患者140mmHg。三、抗高血压药应用的注意事项高血压治疗确定血压控制的目标值，118单一用药有效率(＜90mmHg)仅为40%-60%。两种药物合并应用，有效率升高至80%-90%，如单用非洛地平疗效48%，加服ACEI或阻滞剂疗效83%。1.合并用药增强疗效单一用药有效率(＜90mmHg)仅为40%-60%。1.合并119同类药物，一般不宜合用。小剂量开始。固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。合并用药，采用各药的按需剂量配比。选择长效药物或缓释制剂。可采用两种或两种以上联合治疗高血压。2.高血压药物治疗原则同类药物，一般不宜合用。2.高血压药物治疗原则120ACEI或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+β受体阻断剂ACEI+钙拮抗剂利尿剂+β受体阻断剂α受体阻断剂+β受体阻断剂3.较合理的配伍ACEI或AT1受体阻断剂+利尿剂3.较合理的配伍121药物利尿剂β受体阻断剂钙阻滞剂转化酶抑制剂α受体阻断剂4.抗高血压药物对代谢的影响胰岛素抗性↑↑-↓↓血脂↑↑--↓血钾↓--↑-药物4.抗高血压药物对代谢的影响胰岛素抗性血脂血钾1225.目前治疗高血压药物的选择原则总原则1.安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官，有效降低高血压并发症发生率；4.配合全身其它疾病治疗，减少不良反应发生；5.选用长效药物，服用1次/d，24小时平稳降压。5.目前治疗高血压药物的选择原则总原则1231.轻度高血压应采用非药物治疗；2.非药物治疗3个月后血压未得到控制，抗高血压治疗；3.中度高血压；4.重度高血压；5.高血压危象及脑病。根据病情程度选择用药1.轻度高血压应采用非药物治疗；根据病情程度选择用药1241.高血压合并心衰：选氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪等。不宜选普萘洛尔和胍乙啶。2.高血压合并冠心病、心绞痛：选β受体阻断药和钙拮抗剂。禁用肼屈嗪。3.高血压合并肾功能不全：选甲基多巴、卡托普利、硝苯地平、可乐定、呋塞米。禁用噻嗪类和胍乙啶；根据并发症选择药物1.高血压合并心衰：选氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托根据并发症选择1254.高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻塞性疾病，年龄在50岁以下：可选β受体阻断药；5.高血压合并消化性溃疡：选可乐定，不宜用利血平；6.高血压合并糖尿病或通风：不宜用氢氯噻嗪；7.高血压合并精神抑郁：禁用甲基多巴和利血平。4.高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻126第三节心律失常的临床用药第三节心律失常的临床用药127频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常一、概述缓慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常一、概述缓慢1285期1.心肌细胞的动作电位5期1.心肌细胞的动作电位1292.抗心律失常药物的分类

第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道Ⅰc-明显阻滞钠通道第Ⅱ类β受体阻断药第Ⅲ类复极抑制药第Ⅳ类钙通道阻滞药2.抗心律失常药物的分类第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制130第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰa-适度抑制钠通道第Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa-适度抑制钠通道Ⅰa-适度抑制钠通道131Ⅰb类-轻度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道Ⅰb类-轻度抑制钠通道Ⅰb-轻度抑制钠通道132Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道Ⅰc类-明显阻滞钠通道133第Ⅱ类：β受体阻断药共性：阻断β受体，

阻滞钠、钙通道，阻滞起搏电流。普萘洛尔(propranolol)阿替洛尔(atenolol)艾司洛尔(esmolol)第Ⅱ类：β受体阻断药共性：134第Ⅲ类：复极抑制药共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。胺碘酮amiodarone索他洛尔sotalol多非利特dof