急性心衰治疗若干进展课件

急性心力衰竭药物治疗的

若干进展

2011.4急性心力衰竭药物治疗的

若干进展1内容ASCEND-HFDOSE内容ASCEND-HF2急性失代偿性心衰的预后

Medianlengthofhospitalstay:6daysHospitalreadmissionsHospitalreadmissions––20%at30days20%at30days––50%at6months50%at6monthsMortalityMortality––11.6%at30days11.6%at30days––33.1%at12months––50%at5years50%at5yearsRevCardiovascMed.2002;3(suppl4)ArchInternMed.2002;162InternMed.2002;162急性失代偿性心衰的预后Medianlengthofh3Acuteheartfailurewithsystolicdysfunction

Furosemide+/-VasodilatorSBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHgVasodilator(NTG,SPN,BNP)Vasodilatorand/orinotropic(dobutamine,PDEIorlevosimendan)inotropicand/orDopamine>5ug/kg/minNoresponse:ReconsidermechanistictherapyinotropicagentsGoodresponse:OraltherapyACEI……ESC2005急性心衰诊断和治疗指南Furosemi4ADHF的药物治疗终于取得了一些进展在过去30年中，急性失代偿性心衰（ADHF）的药物治疗几乎没有进展ADHF治疗新药乏善可陈在不同医院和不同医生之间利尿剂的应用剂量和应用方式均大相径庭，缺乏安全性和有效性的高质量研究终于有些进展ASCEND-HF（AHA2010)DOSE最新结果（NEnglJMed3月3号在线）ADHF的药物治疗终于取得了一些进展在过去30年中，急性失代5奈西立肽(Nesiritide，人类BNP)–一种激素样物质，除扩张动脉和静脉外，还可促进利钠利尿降低患者左室充盈压和呼吸困难程度，缓解症状FDAapproved2001奈西立肽(Nesiritide，人类BNP)–6TheEffectsofNesiritideon

NeurohormonesTheEffectsofNesiritideon

7Inpatientswithevidenceofseverelysymptomaticfluidoverloadintheabsenceofsystemichypotension,vasodilatorssuchasintravenousnitroglycerin,nitroprussideorneseritidecanbebeneficialwhenaddedtodiureticsand/orinthosewhodonotrespondtodiureticsalone.TheHospitalizedPatient

SevereSymptomaticFluidOverloadNewIIIaIIbIIIAReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesInpatientswithevidenceofs8BNP可用于治疗急性心衰，患者的体征为肺充血/水肿，BP>90mmHg静注BNP时，其输注速率从0.015到0.03ug/kg/min均可，无论开始是否进行负荷推注（2ug/kg）。不推荐和其他静注血管扩张剂联用ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008BNP可用于治疗急性心衰，患者的体征为肺充血/水肿，BP>95个研究的荟萃分析：奈西立肽对肾功能影响Control,n/N(%)Nesiritide,n/N(%)

3114/29(14)15/74(20)3252/42(5)15/85(18)3269/102(9)36/203(18)VMAC45/216(21)74/273(27)Precedent9/83(11)29/162(18)Totals69/472(15)169/797(21)study肾功能恶化的定义：SCr>0.5mg/dL.Circulation.2005;111:1487-14915个研究的荟萃分析：奈西立肽对肾功能影响Control,n10MortalityWithin30DaysofTreatmentAssociatedWithNesiritideorControlTherapyWithOverallRiskRatioCalculatedbyMantel-HaenszelTestUsingaFixed-EffectsModel.Sackner-Bernstein,J.D.etal.JAMA2005;293:1900-1905Copyrightrestrictionsmayapply.荟萃3个小规模试验：NSGETVMACPROACTIONMortalityWithin30DaysofTr11ASCEND-HF

奈西立肽治疗失代偿性心衰患者

临床疗效的短期研究

DukeHeartFailureResearchPager:970-0736ASCEND-HF

奈西立肽治疗失代偿性心衰患者

临床疗效12NHLBIHeartFailure

ClinicalResearchNetworkBaylorDukeHarvardMayoClinicMinnesotaMontrealMorehouseUtahVermontNHLBIHeartFailure

Clinical13Purpose在常规治疗基础上，通过双盲安慰剂对照研究评价奈西立肽对于急性代偿性心衰患者的疗效和安全性.Doubleblindedstudymeaningsubjects,MD,andresearchteamareunawareofwhattreatmentisbeingreceived.Purpose在常规治疗基础上，通过双盲安慰剂对照研究评价奈14急性心衰治疗若干进展课件15入选标准静息时呼吸困难肺淤血入院24小时内存在心衰的症状和体征入选标准静息时呼吸困难入院24小时内存在心衰的症状和体征16InterventionsRandomizedto1of2GroupsN=7141Nesiritideplusstandardofcare首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后持续静脉滴注24h，共给药7天PlaceboplusstandardofcareUSEOFOPENLABELNESIRITIDEISNOTALLOWEDATANYTIME!!InterventionsRandomizedtoNesi17Whyisthisstudybeingdone?DoesNesiritidedecreasere-hospitalizationordeathin30days?DoesNesiritidedecreasesymptomsofdyspneaat6and24hrsafterdruginitiated?复合主要终点Whyisthisstudybeingdone?复18NursingRoles在治疗6小时和24小时填写问卷表*和VAS量表问卷表和VAS量表内容包括:自我评价呼吸困难程度健康状态/一般情况,自我护理能力,疼痛,抑郁,体力7级评定*Foundinpatient’schartbox.NursingRoles在治疗6小时和24小时填写问卷表19急性心衰治疗若干进展课件20急性心衰治疗若干进展课件2130天复合终点30天复合终点2230天复合终点的亚组分析30天复合终点的亚组分析23肾脏安全性肾脏安全性24对ASCEND-HF评价ASCEND-HF研究澄清了既往质疑，证实奈西立肽安全ASCEND-HF研究在给药方案上可能存在问题：由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油和硝普钠长，因此其副作用的持续时间可能较长,低血压的发生率相对高采用保守（即无负荷量）和推荐剂量治疗可减少并发症对ASCEND-HF评价ASCEND-HF研究澄清了既往质疑25内容ASCEND-HFDOSE内容ASCEND-HF26DiureticsandHeartFailureDiureticsaremainstayoftherapyforacuteheartfailure(givento>90%ofptsinADHERE)RelievesymptomsofdyspneaandedemainmostpatientsAssociatedwithvarietyofproblems:ElectrolyteabnormalitiesActivationofRAASandSNSDiureticresistanceIncreasedmortality?DiureticsandHeartFailureDiu27DiureticsandPCWPCirculation.1986;74:1303–1306.DiureticsandPCWPCirculation.28急性心衰治疗若干进展课件29速尿静推40-100mg

强心速尿静推40-100mg强心30Ifpatientsarealreadyreceivingloopdiuretictherapy,theinitialintravenousdoseshouldequalorexceedtheirchronicoraldailydose.(LevelofEvidence:C).

TheHospitalizedPatient

TreatmentWithIntravenousLoopDiureticsNewAReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesIfpatientsarealreadyreceiv31TheHospitalizedPatient

IntensifyingtheDiureticRegimenNewWhendiuresisisinadequatetorelievecongestion,asevidencebyclinicalevaluation,thediureticregimenshouldbeintensifiedusingeither:

a.higherdosesofloopdiuretics;

b.additionofaseconddiuretic(suchas metolazone,spironolactoneorintravenous chlorthiazide)or

c.

Continuousinfusionofaloopdiuretic.AReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesTheHospitalizedPatientInten32急性心衰患者利尿剂使用的指征及剂量液体潴留利尿剂日剂量（mg）

注释中度速尿布美它尼托拉塞米20-40

0.5-110-20根据临床症状口服或静注，根据临床反应调整滴定速度，监测血钾、血钠、血肌酐及血压。严重速尿速尿滴注布美它尼托拉塞米40-1005-40mg/h

1-420-100静注增加剂量优于高冲击剂量口服或静注口服绊利尿剂抵抗加双氢克尿噻或美托拉宗或螺内酯50-100

2.5-1025-50联合用药优于高剂量髓绊利尿剂，肌酐清除率>30ml/min时双氢克尿噻效果更佳；无肾衰或血钾正常或偏低时螺内酯是最佳选择。碱中毒乙酰唑氨

0.5mg静注袢利尿剂及噻嗪类利尿剂抵抗

增加多巴胺或多巴酚丁胺合并肾衰或低血钠考虑使用超滤或血透急性心衰患者利尿剂使用的指征及剂量液体潴留利尿剂日剂量（33DiureticOptimizationStrategiesEvaluationinAcuteHeartFailure

(DOSE)G.MichaelFelker,MD,MHS,FACCChristopherM.O’Connor,MD,FACConbehalfoftheNHLBIHeartFailureClinicalResearchNetwork利尿剂优化策略治疗急性心衰评价

ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805DiureticOptimizationStrategi34AimsToevaluatethesafetyandefficacyofvariousinitialstrategiesoffurosemidetherapyinpatientswithADHFRouteofadministration:Q12hoursbolusContinuousinfusion

DosingLowintensification(过去日剂量)Highintensification(过去日剂量的2.5倍)ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805允许48hr后根据患者临床反应调整治疗方案AimsToevaluatethesafetyand35AcuteHeartFailure(1symptomAND1sign)<24hoursafteradmission308例

2x2factorialrandomizationLowDose(1xoral)Q12IVbolus48hours1)Changetooraldiuretics2)continuecurrentstrategy3)50%increaseindoseCo-primaryendpointsHighDose(2.5xoral)Q12IVbolusLowDose(1xoral)ContinuousinfusionHighDose(2.5xoral)Continuousinfusion72hoursStudyDesignClinicalendpoints60daysAcuteHeartFailure(1symptom36主要终点

主要疗效终点：基线至72h内患者对症状的总体自评次要疗效终点呼吸困难、体重变化、体液净损失、受充血影响的患者比例、肾功能恶化、心力衰竭恶化

主要终点主要疗效终点：37PatientGlobalAssessmentVASAUC:

Q12vs.ContinuousPtGlobalAssessmentbyVASQ12VASAUC,mean(SD)

=4236(1440)ContinuousVASAUC,mean(SD)

=4373(1404)P=0.47Q12ContinuousHoursACC2010NEnglJMed2011;364:797-805PatientGlobalAssessmentVAS38PatientGlobalAssessmentVASAUC:

Lowvs.HighIntensificationHoursPtGlobalAssessmentbyVASLowHighLowVASAUC,mean(SD)

=4171(1436)HighVASAUC,mean(SD)

=4430(1401)P=0.06ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805PatientGlobalAssessmentVAS39SecondaryEndpoints:

Lowvs.HighIntensificationLowHighPvalueDyspneaVASAUCat72hours447846680.041%freefromcongestionat72hrs11%18%0.091Changeinweightat72hrs-6.1lbs-8.7lbs0.011Netvolumelossat72hrs3575mL4899mL0.001ChangeinNTproBNPat72hrs(pg/mL)-1194-18820.06%Treatmentfailure37%40%0.56Lengthofstay,days(median)650.55ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805SecondaryEndpoints:

Lowvs.H40死亡、心衰再住院或再进急诊室的复合终点

两种给药方式、两种剂量的比较NEnglJMed2011;364:797-805死亡、心衰再住院或再进急诊室的复合终点

两种给药方式、两种剂41ChangeinCreatinineat72hours

Q12 Continuousp=0.45

p=0.210.050.070.040.0800.050.10.15ChangeinCreatinine(mg/dL)

LowHighACC2010NEnglJMed2011;364:797-805ChangeinCreatinineat72hou42对DOSE研究的评价该研究结果可能会改变目前的临床实践许多临床医生可能会倾向于选择能够更快缓解呼吸困难的大剂量治疗方案另外，由于推注的效果与连续输注的效果相当，因此临床医生可能会选择更方便的推注治疗方案对DOSE研究的评价该研究结果可能会改变目前的临床实践43研究的局限性DOSE入选的患者均为慢性心衰急性发作DOSE样本量较小，不足以检测各组之间发生临床事件的差异DOSE方案允许分组治疗48hr后根据患者临床反应调整治疗方案，这就限制了对各组疗效终点差异的观察研究的局限性DOSE入选的患者均为慢性心衰急性发作44Thankyouverymuch!Thankyouverymuch!45患者基本特征患者基本特征46患者基本特征患者基本特征47急性心衰治疗若干进展课件48感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，49急性心力衰竭药物治疗的

若干进展

2011.4急性心力衰竭药物治疗的

若干进展50内容ASCEND-HFDOSE内容ASCEND-HF51急性失代偿性心衰的预后

Medianlengthofhospitalstay:6daysHospitalreadmissionsHospitalreadmissions––20%at30days20%at30days––50%at6months50%at6monthsMortalityMortality––11.6%at30days11.6%at30days––33.1%at12months––50%at5years50%at5yearsRevCardiovascMed.2002;3(suppl4)ArchInternMed.2002;162InternMed.2002;162急性失代偿性心衰的预后Medianlengthofh52Acuteheartfailurewithsystolicdysfunction

Furosemide+/-VasodilatorSBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHgVasodilator(NTG,SPN,BNP)Vasodilatorand/orinotropic(dobutamine,PDEIorlevosimendan)inotropicand/orDopamine>5ug/kg/minNoresponse:ReconsidermechanistictherapyinotropicagentsGoodresponse:OraltherapyACEI……ESC2005急性心衰诊断和治疗指南Furosemi53ADHF的药物治疗终于取得了一些进展在过去30年中，急性失代偿性心衰（ADHF）的药物治疗几乎没有进展ADHF治疗新药乏善可陈在不同医院和不同医生之间利尿剂的应用剂量和应用方式均大相径庭，缺乏安全性和有效性的高质量研究终于有些进展ASCEND-HF（AHA2010)DOSE最新结果（NEnglJMed3月3号在线）ADHF的药物治疗终于取得了一些进展在过去30年中，急性失代54奈西立肽(Nesiritide，人类BNP)–一种激素样物质，除扩张动脉和静脉外，还可促进利钠利尿降低患者左室充盈压和呼吸困难程度，缓解症状FDAapproved2001奈西立肽(Nesiritide，人类BNP)–55TheEffectsofNesiritideon

NeurohormonesTheEffectsofNesiritideon

56Inpatientswithevidenceofseverelysymptomaticfluidoverloadintheabsenceofsystemichypotension,vasodilatorssuchasintravenousnitroglycerin,nitroprussideorneseritidecanbebeneficialwhenaddedtodiureticsand/orinthosewhodonotrespondtodiureticsalone.TheHospitalizedPatient

SevereSymptomaticFluidOverloadNewIIIaIIbIIIAReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesInpatientswithevidenceofs57BNP可用于治疗急性心衰，患者的体征为肺充血/水肿，BP>90mmHg静注BNP时，其输注速率从0.015到0.03ug/kg/min均可，无论开始是否进行负荷推注（2ug/kg）。不推荐和其他静注血管扩张剂联用ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008BNP可用于治疗急性心衰，患者的体征为肺充血/水肿，BP>585个研究的荟萃分析：奈西立肽对肾功能影响Control,n/N(%)Nesiritide,n/N(%)

3114/29(14)15/74(20)3252/42(5)15/85(18)3269/102(9)36/203(18)VMAC45/216(21)74/273(27)Precedent9/83(11)29/162(18)Totals69/472(15)169/797(21)study肾功能恶化的定义：SCr>0.5mg/dL.Circulation.2005;111:1487-14915个研究的荟萃分析：奈西立肽对肾功能影响Control,n59MortalityWithin30DaysofTreatmentAssociatedWithNesiritideorControlTherapyWithOverallRiskRatioCalculatedbyMantel-HaenszelTestUsingaFixed-EffectsModel.Sackner-Bernstein,J.D.etal.JAMA2005;293:1900-1905Copyrightrestrictionsmayapply.荟萃3个小规模试验：NSGETVMACPROACTIONMortalityWithin30DaysofTr60ASCEND-HF

奈西立肽治疗失代偿性心衰患者

临床疗效的短期研究

DukeHeartFailureResearchPager:970-0736ASCEND-HF

奈西立肽治疗失代偿性心衰患者

临床疗效61NHLBIHeartFailure

ClinicalResearchNetworkBaylorDukeHarvardMayoClinicMinnesotaMontrealMorehouseUtahVermontNHLBIHeartFailure

Clinical62Purpose在常规治疗基础上，通过双盲安慰剂对照研究评价奈西立肽对于急性代偿性心衰患者的疗效和安全性.Doubleblindedstudymeaningsubjects,MD,andresearchteamareunawareofwhattreatmentisbeingreceived.Purpose在常规治疗基础上，通过双盲安慰剂对照研究评价奈63急性心衰治疗若干进展课件64入选标准静息时呼吸困难肺淤血入院24小时内存在心衰的症状和体征入选标准静息时呼吸困难入院24小时内存在心衰的症状和体征65InterventionsRandomizedto1of2GroupsN=7141Nesiritideplusstandardofcare首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后持续静脉滴注24h，共给药7天PlaceboplusstandardofcareUSEOFOPENLABELNESIRITIDEISNOTALLOWEDATANYTIME!!InterventionsRandomizedtoNesi66Whyisthisstudybeingdone?DoesNesiritidedecreasere-hospitalizationordeathin30days?DoesNesiritidedecreasesymptomsofdyspneaat6and24hrsafterdruginitiated?复合主要终点Whyisthisstudybeingdone?复67NursingRoles在治疗6小时和24小时填写问卷表*和VAS量表问卷表和VAS量表内容包括:自我评价呼吸困难程度健康状态/一般情况,自我护理能力,疼痛,抑郁,体力7级评定*Foundinpatient’schartbox.NursingRoles在治疗6小时和24小时填写问卷表68急性心衰治疗若干进展课件69急性心衰治疗若干进展课件7030天复合终点30天复合终点7130天复合终点的亚组分析30天复合终点的亚组分析72肾脏安全性肾脏安全性73对ASCEND-HF评价ASCEND-HF研究澄清了既往质疑，证实奈西立肽安全ASCEND-HF研究在给药方案上可能存在问题：由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油和硝普钠长，因此其副作用的持续时间可能较长,低血压的发生率相对高采用保守（即无负荷量）和推荐剂量治疗可减少并发症对ASCEND-HF评价ASCEND-HF研究澄清了既往质疑74内容ASCEND-HFDOSE内容ASCEND-HF75DiureticsandHeartFailureDiureticsaremainstayoftherapyforacuteheartfailure(givento>90%ofptsinADHERE)RelievesymptomsofdyspneaandedemainmostpatientsAssociatedwithvarietyofproblems:ElectrolyteabnormalitiesActivationofRAASandSNSDiureticresistanceIncreasedmortality?DiureticsandHeartFailureDiu76DiureticsandPCWPCirculation.1986;74:1303–1306.DiureticsandPCWPCirculation.77急性心衰治疗若干进展课件78速尿静推40-100mg

强心速尿静推40-100mg强心79Ifpatientsarealreadyreceivingloopdiuretictherapy,theinitialintravenousdoseshouldequalorexceedtheirchronicoraldailydose.(LevelofEvidence:C).

TheHospitalizedPatient

TreatmentWithIntravenousLoopDiureticsNewAReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesIfpatientsarealreadyreceiv80TheHospitalizedPatient

IntensifyingtheDiureticRegimenNewWhendiuresisisinadequatetorelievecongestion,asevidencebyclinicalevaluation,thediureticregimenshouldbeintensifiedusingeither:

a.higherdosesofloopdiuretics;

b.additionofaseconddiuretic(suchas metolazone,spironolactoneorintravenous chlorthiazide)or

c.

Continuousinfusionofaloopdiuretic.AReportoftheACCF/AHATaskForceonPracticeGuidelinesTheHospitalizedPatientInten81急性心衰患者利尿剂使用的指征及剂量液体潴留利尿剂日剂量（mg）

注释中度速尿布美它尼托拉塞米20-40

0.5-110-20根据临床症状口服或静注，根据临床反应调整滴定速度，监测血钾、血钠、血肌酐及血压。严重速尿速尿滴注布美它尼托拉塞米40-1005-40mg/h

1-420-100静注增加剂量优于高冲击剂量口服或静注口服绊利尿剂抵抗加双氢克尿噻或美托拉宗或螺内酯50-100

2.5-1025-50联合用药优于高剂量髓绊利尿剂，肌酐清除率>30ml/min时双氢克尿噻效果更佳；无肾衰或血钾正常或偏低时螺内酯是最佳选择。碱中毒乙酰唑氨

0.5mg静注袢利尿剂及噻嗪类利尿剂抵抗

增加多巴胺或多巴酚丁胺合并肾衰或低血钠考虑使用超滤或血透急性心衰患者利尿剂使用的指征及剂量液体潴留利尿剂日剂量（82DiureticOptimizationStrategiesEvaluationinAcuteHeartFailure

(DOSE)G.MichaelFelker,MD,MHS,FACCChristopherM.O’Connor,MD,FACConbehalfoftheNHLBIHeartFailureClinicalResearchNetwork利尿剂优化策略治疗急性心衰评价

ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805DiureticOptimizationStrategi83AimsToevaluatethesafetyandefficacyofvariousinitialstrategiesoffurosemidetherapyinpatientswithADHFRouteofadministration:Q12hoursbolusContinuousinfusion

DosingLowintensification(过去日剂量)Highintensification(过去日剂量的2.5倍)ACC2010NEnglJMed2011;364:797-805允许48hr后根据患者临床反应调整治疗方案AimsToevaluatethesafetyand84AcuteHeartFailure(1symptomAND1sign)<24hoursafteradmission308例

2x2factorialrandomizationLowDose(1xoral)Q12IVbolus48hours1)Changetooraldiuretics2)continuecurrentstrategy3)50%increaseindoseCo-primaryendpointsHighDose(2.5xoral)Q12IVbolusLowDose(1xoral)ContinuousinfusionHighDose(2.5xoral)Continuousinfusion72hoursStudyDesignClinicalendpoints60daysAcuteHeartFailure(1symptom85主要终点

主要疗效终点：基线至72h内患者对症状的总体自评次要疗效终点呼吸困难、体重变化、体液净损失、受充血影响的患者比例、肾功能恶化、心力衰竭恶化

主要终点主要疗效终点