心脏血管检查课件

.第七章第六节血管检查.第七章第六节血管检查.1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法2.掌握血压标准、血压变动的临床意义3.掌握周围血管征常见病因、产生机制、检查方法和临床意义4.掌握水冲脉、交替脉、奇脉的检查方法及特点5.了解动脉杂音、静脉杂音、迟脉、重搏脉的特点目的和要求.1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法目的和要求.部位桡动脉肱动脉颈动脉足背动脉股动脉

方法

右手手指并拢示指、中指和环指指腹平放桡动脉近手腕处至少计数30s

一、脉搏※.部位桡动脉肱动脉颈动脉一、脉搏※.脉率脉律紧张度强度脉波

脉搏.脉率脉律紧张度强度脉.正常成人60－100bpm脉率增快：发热、贫血、甲亢等脉率减慢：AVB、甲减等注意脉率与心率是否一致如房颤、早搏，脉率可少于心率脉率不可能大于心率（一）脉率.（一）脉率.

可反映心跳的节律房颤：

节律不等三不等强弱不等脉率与心率不等（短绌脉）

早搏：二联脉、三联脉

Ⅱ度AVB：脉搏脱落（脱落脉）

（二）脉律.（二）脉律.（三）紧张度与动脉壁状态

用触诊手指压迫血管紧张度大:高血压、动脉硬化紧张度小:心力衰竭.（三）紧张度与动脉壁状态.心搏出量、脉压差、外周血管阻力强：高热、甲亢、主动脉关闭不全弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄

（四）脉搏的强弱.心搏出量、脉压差、外周血管阻力（四）脉搏的强弱.（五）脉波正常脉波水冲脉交替脉

奇脉无脉.（五）脉波正常脉波水冲脉交替脉奇脉无脉.1.正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期波峰（潮波）：收缩中晚期降支（重搏波）：舒张期.1.正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期.

2.水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力常与毛细血管搏动并存原因周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘.2.水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力.

手环握病人对侧手腕部先在与病人心脏水平一致触感脉搏然后将病人手臂抬高过头感知脉搏

水冲脉.水冲脉.

特点:节律正常、强弱交替原因：心室收缩强弱交替（心功能损害、收缩减弱）高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全

3、交替脉.3、交替脉.4、奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失正常人吸气时脉搏无变化原因：心脏压塞或心包缩窄,右心舒张受限吸气时回心血↓,肺循环↓,左室搏出↓脉搏减弱.4、奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失.

脉搏消失原因：严重休克多发性大动脉炎5、无脉.脉搏消失5、无脉.

6、迟脉

升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢脉压减小见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等.6、迟脉.

肥厚型梗阻性心肌病长期发热使外周血管紧张度降低患者心脏压塞严重心力衰竭低血容量休克

7、重搏脉

.肥厚型梗阻性心肌病7、重搏脉.二、血压（一）测量方法（二）血压标准※（三）血压变动的临床意义※（四）动态血压监测.二、血压（一）测量方法.(一)血压测量方法直接（有创血压）间接（袖带加压法，以血压计测量）.(一)血压测量方法直接（有创血压）.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气按Korotkoff法分为5期：

第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压

……

第5期：最终声音消失为舒张压收缩压与舒张压之差为脉压(一)血压测量方法.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高2.血压测量1被测量者准备：安静体位：血压计应放在心脏水平坐位卧位站立位.血压测量1被测量者准备：安静.血压测量2合适的袖带成人：宽13~15cm，长30~35cm正确的绑缚袖带松紧：一指为宜肘横纹上2~3cm听诊器的放置：肱动脉.血压测量2合适的袖带.充气和放气方法动脉搏动消失后20~30mmHg收缩压和舒张压的判断方法重复测量2次取2次测量的交叉低值血压测量3.充气和放气方法血压测量3.（二）血压标准.（二）血压标准.1.高血压：，原发、继发2.低血压：，休克、心梗、心脏压塞(三)血压变动的临床意义﹥140/90mmHg﹤90/60mmHg.1.高血压：，原发、继发(三)血.3.正常双上肢血压差4.正常下肢血压高于上肢5.脉压：

甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣狭窄、心包积液等30-40mmHg20-40mmHg

﹥40mmHg

﹤30mmHg5-10mmHg(三)血压变动的临床意义.30-40mmHg20-40mmHg﹥40mmHg.血压波动很大者诊所高血压者怀疑高血压者降压治疗效果差者(四)动态血压监测(ABPM).血压波动很大者(四)动态血压监测(ABPM).使用符合国际标准的监测仪受测者处在日常生活状态下测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同一般监测24小时如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压动态血压监测.使用符合国际标准的监测仪动态血压监测.

24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg

夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%正常值参考标准：.24小时<130/80mmHg正常值参考标准：.三、血管杂音(一)静脉杂音颈静脉杂音、脐周或上腹部.三、血管杂音(一)静脉杂音.

(二)动脉杂音多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。

甲亢多发性大动脉炎肾动脉狭窄..动静脉瘘可闻及连续性杂音动脉杂音.动静脉瘘可闻及连续性杂音动脉杂音.（三）周围血管征※枪击音(Pistolshotsound)Duroziez双重杂音毛细血管搏动征见于：脉压差增大主动脉瓣关闭不全甲亢严重贫血.（三）周围血管征※枪击音(Pistolshotsoun.第七节循环系统疾病症状和体征掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液、心力衰竭了解内容：循环系统常见疾病的病理生理机制。（症状和体征）.第七节循环系统疾病症状和体征掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣...二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约4.0-6.0cm2轻度狭窄：≤2.0

cm2中度狭窄：≤1.5cm2重度狭窄：≤1.0cm2.二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约4.0-6.0cm2.【血液动力学】二狭左室充盈受限左房压力肺毛细血管压力肺静脉压力

肺动脉压力右室后负荷右室肥大.【血液动力学】.临床症状呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑、吞咽困难.临床症状.体征视诊：二尖瓣面容-两颧部小血管扩张呈紫红色-口唇轻度发绀.体征.触诊：心尖部可及舒张期震颤右室大时，心尖抬举样搏动叩诊：心浊音界腰部向左扩大，呈梨形。体征.体征.体征听诊1、心尖部舒张中晚期隆隆样杂音2、特征性心尖区S1亢进3、二尖瓣开瓣音4、P2亢进分裂5、GrahamSteell6、三尖瓣关闭不全时，收缩期吹风样杂音7、房颤听诊特点.体征听诊.....二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency)

严重程度评估：1.最大返流面积/左房面积%2.左房内最大反流束面积轻度：<20%<4cm2中度：20%-40%4-8cm2中重度：40%-60%重度：>60%>8cm2.二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency).【血液动力学】

（收缩期）二漏返流至左房左房压力右室肥大左室容量负荷左室肥大（舒张期）二尖瓣关闭不全.【血液动力学】二尖瓣关闭不全.临床症状慢性：无明显自觉症状心悸、咳嗽、咯血劳力性呼吸困难疲乏无力.临床症状慢性：无明显自觉症状.体征视诊---心尖搏动移向左下触诊---抬举性搏动叩诊---心浊音界左移.体征.体征听诊：心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音后叶损害为主时，可传向胸骨左缘、心底部S1常减弱、P2可亢进和分裂严重反流时可闻及S3.体征听诊：...主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣≥3cm2轻度狭窄1.5－3.0cm2中度狭窄1.0－1.5cm2重度狭窄＜0.8cm2.主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣≥3cm2.主动脉瓣狭窄[血液动力学]主动脉瓣狭窄左室排血阻力左室收缩

左室肥厚

.主动脉瓣狭窄[血液动力学].临床症状三联征呼吸困难心绞痛晕厥.临床症状三联征.体征视诊---心尖搏动增强，位置可稍移向左下触诊---心尖搏动有力，呈抬举样，收缩期震颤叩诊---心浊界正常或可稍向左下增大听诊1.收缩期粗糙喷射性杂音2.S2减弱3.心尖区偶可闻及S4.体征...主动脉瓣关闭不全.主动脉瓣关闭不全.主动脉瓣关闭不全[血液动力学]主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉内的血返流入左室左室容量↑

左室扩大.主动脉瓣关闭不全[血液动力学]主动脉瓣舒张期主动脉内左室容.临床症状症状出现较晚心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、心绞痛---卧位多见，伴血压升高、心率加快.临床症状症状出现较晚.体征视诊---心尖搏动向左下移位、重度时可见点头征触诊---心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉叩诊---心界向左下扩大，心浊音界轮廓似靴型听诊1.叹气样、递减型、舒张期杂音2.柔和、低调、递减型舒张中晚期隆隆样杂音3.枪击声、Duroziez双重杂音.体征...心包积液.心包积液.症状胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿原发病症状严重者，休克.症状胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿.

体征视诊---心尖搏动减弱或消失，颈静脉扩张触诊---心尖搏动减弱或触不到脉搏快、小，有奇脉叩诊---浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变听诊---早期心包摩擦音大量心音低远而快.体征...心力衰竭定义在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由于心肌收缩力下降引起心排量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。.心力衰竭定义.左心衰竭--症状（肺循环淤血）呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血主要脏器供血不全心力衰竭--症状.左心衰竭--症状（肺循环淤血）心力衰竭--症状.左心衰竭--体征（肺淤血）视诊：呼吸急促、发绀、高枕卧位或端坐呼吸触诊：严重者，交替脉叩诊：原发性心脏病体征听诊：心率增快，舒张期奔马律，P2亢进，肺部罗音心力衰竭--症状.左心衰竭--体征（肺淤血）心力衰竭--症状...右心衰竭右心衰竭--症状（体循环淤血）1.消化道症状2.劳力性呼吸困难.右心衰竭右心衰竭--症状（体循环淤血）.右心衰竭--体征（体循环淤血）视诊：颈静脉怒张，紫绀、水肿触诊：肝脾肿大、肝颈静脉回流征、右心室扩大叩诊：心界向左扩大听诊：三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不全右心衰竭.右心衰竭.小结

脉率（是否与心率一致）脉律（节律是否整齐）紧张度（血管张力与弹性）强度（强弱）※脉波交替脉—收缩减弱水冲脉—脉压增大奇脉—舒张受限.小结脉率（是否与心率一致）.病例讨论施某，女，62岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆2月，咳嗽、气促2天入院。患者有风湿性心脏病史7年，长期服用强心利尿药物，近来自觉病情加重，不能平卧。查体：血压130/65mmHg，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次／分，律整，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音和主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导。肝肋下2cm，肝颈静脉回流征（+），腹水征（＋），双下肢浮肿。Q1:诊断?Q2:诊断依据？.病例讨论施某，女，62岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆2月，.思考问题水冲脉、交替脉、奇脉的特点血压标准及临床意义主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因.思考问题水冲脉、交替脉、奇脉的特点.水冲脉、交替脉、奇脉的特点血压标准及临床意义主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因※思考问题※.水冲脉、交替脉、奇脉的特点※思考问题※...第七章第六节血管检查.第七章第六节血管检查.1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法2.掌握血压标准、血压变动的临床意义3.掌握周围血管征常见病因、产生机制、检查方法和临床意义4.掌握水冲脉、交替脉、奇脉的检查方法及特点5.了解动脉杂音、静脉杂音、迟脉、重搏脉的特点目的和要求.1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法目的和要求.部位桡动脉肱动脉颈动脉足背动脉股动脉

方法

右手手指并拢示指、中指和环指指腹平放桡动脉近手腕处至少计数30s

一、脉搏※.部位桡动脉肱动脉颈动脉一、脉搏※.脉率脉律紧张度强度脉波

脉搏.脉率脉律紧张度强度脉.正常成人60－100bpm脉率增快：发热、贫血、甲亢等脉率减慢：AVB、甲减等注意脉率与心率是否一致如房颤、早搏，脉率可少于心率脉率不可能大于心率（一）脉率.（一）脉率.

可反映心跳的节律房颤：

节律不等三不等强弱不等脉率与心率不等（短绌脉）

早搏：二联脉、三联脉

Ⅱ度AVB：脉搏脱落（脱落脉）

（二）脉律.（二）脉律.（三）紧张度与动脉壁状态

用触诊手指压迫血管紧张度大:高血压、动脉硬化紧张度小:心力衰竭.（三）紧张度与动脉壁状态.心搏出量、脉压差、外周血管阻力强：高热、甲亢、主动脉关闭不全弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄

（四）脉搏的强弱.心搏出量、脉压差、外周血管阻力（四）脉搏的强弱.（五）脉波正常脉波水冲脉交替脉

奇脉无脉.（五）脉波正常脉波水冲脉交替脉奇脉无脉.1.正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期波峰（潮波）：收缩中晚期降支（重搏波）：舒张期.1.正常脉搏升支（叩击波）：收缩早期.

2.水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力常与毛细血管搏动并存原因周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘.2.水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力.

手环握病人对侧手腕部先在与病人心脏水平一致触感脉搏然后将病人手臂抬高过头感知脉搏

水冲脉.水冲脉.

特点:节律正常、强弱交替原因：心室收缩强弱交替（心功能损害、收缩减弱）高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全

3、交替脉.3、交替脉.4、奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失正常人吸气时脉搏无变化原因：心脏压塞或心包缩窄,右心舒张受限吸气时回心血↓,肺循环↓,左室搏出↓脉搏减弱.4、奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失.

脉搏消失原因：严重休克多发性大动脉炎5、无脉.脉搏消失5、无脉.

6、迟脉

升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢脉压减小见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等.6、迟脉.

肥厚型梗阻性心肌病长期发热使外周血管紧张度降低患者心脏压塞严重心力衰竭低血容量休克

7、重搏脉

.肥厚型梗阻性心肌病7、重搏脉.二、血压（一）测量方法（二）血压标准※（三）血压变动的临床意义※（四）动态血压监测.二、血压（一）测量方法.(一)血压测量方法直接（有创血压）间接（袖带加压法，以血压计测量）.(一)血压测量方法直接（有创血压）.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气按Korotkoff法分为5期：

第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压

……

第5期：最终声音消失为舒张压收缩压与舒张压之差为脉压(一)血压测量方法.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高2.血压测量1被测量者准备：安静体位：血压计应放在心脏水平坐位卧位站立位.血压测量1被测量者准备：安静.血压测量2合适的袖带成人：宽13~15cm，长30~35cm正确的绑缚袖带松紧：一指为宜肘横纹上2~3cm听诊器的放置：肱动脉.血压测量2合适的袖带.充气和放气方法动脉搏动消失后20~30mmHg收缩压和舒张压的判断方法重复测量2次取2次测量的交叉低值血压测量3.充气和放气方法血压测量3.（二）血压标准.（二）血压标准.1.高血压：，原发、继发2.低血压：，休克、心梗、心脏压塞(三)血压变动的临床意义﹥140/90mmHg﹤90/60mmHg.1.高血压：，原发、继发(三)血.3.正常双上肢血压差4.正常下肢血压高于上肢5.脉压：

甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣狭窄、心包积液等30-40mmHg20-40mmHg

﹥40mmHg

﹤30mmHg5-10mmHg(三)血压变动的临床意义.30-40mmHg20-40mmHg﹥40mmHg.血压波动很大者诊所高血压者怀疑高血压者降压治疗效果差者(四)动态血压监测(ABPM).血压波动很大者(四)动态血压监测(ABPM).使用符合国际标准的监测仪受测者处在日常生活状态下测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同一般监测24小时如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压动态血压监测.使用符合国际标准的监测仪动态血压监测.

24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg

夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%正常值参考标准：.24小时<130/80mmHg正常值参考标准：.三、血管杂音(一)静脉杂音颈静脉杂音、脐周或上腹部.三、血管杂音(一)静脉杂音.

(二)动脉杂音多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。

甲亢多发性大动脉炎肾动脉狭窄..动静脉瘘可闻及连续性杂音动脉杂音.动静脉瘘可闻及连续性杂音动脉杂音.（三）周围血管征※枪击音(Pistolshotsound)Duroziez双重杂音毛细血管搏动征见于：脉压差增大主动脉瓣关闭不全甲亢严重贫血.（三）周围血管征※枪击音(Pistolshotsoun.第七节循环系统疾病症状和体征掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液、心力衰竭了解内容：循环系统常见疾病的病理生理机制。（症状和体征）.第七节循环系统疾病症状和体征掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣...二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约4.0-6.0cm2轻度狭窄：≤2.0

cm2中度狭窄：≤1.5cm2重度狭窄：≤1.0cm2.二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约4.0-6.0cm2.【血液动力学】二狭左室充盈受限左房压力肺毛细血管压力肺静脉压力

肺动脉压力右室后负荷右室肥大.【血液动力学】.临床症状呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑、吞咽困难.临床症状.体征视诊：二尖瓣面容-两颧部小血管扩张呈紫红色-口唇轻度发绀.体征.触诊：心尖部可及舒张期震颤右室大时，心尖抬举样搏动叩诊：心浊音界腰部向左扩大，呈梨形。体征.体征.体征听诊1、心尖部舒张中晚期隆隆样杂音2、特征性心尖区S1亢进3、二尖瓣开瓣音4、P2亢进分裂5、GrahamSteell6、三尖瓣关闭不全时，收缩期吹风样杂音7、房颤听诊特点.体征听诊.....二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency)

严重程度评估：1.最大返流面积/左房面积%2.左房内最大反流束面积轻度：<20%<4cm2中度：20%-40%4-8cm2中重度：40%-60%重度：>60%>8cm2.二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency).【血液动力学】

（收缩期）二漏返流至左房左房压力右室肥大左室容量负荷左室肥大（舒张期）二尖瓣关闭不全.【血液动力学】二尖瓣关闭不全.临床症状慢性：无明显自觉症状心悸、咳嗽、咯血劳力性呼吸困难疲乏无力.临床症状慢性：无明显自觉症状.体征视诊---心尖搏动移向左下触诊---抬举性搏动叩诊---心浊音界左移.体征.体征听诊：心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音后叶损害为主时，可传向胸骨左缘、心底部S1常减弱、P2可亢进和分裂严重反流时可闻及S3.体征听诊：...主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣≥3cm2轻度狭窄1.5－3.0cm2中度狭窄1.0－1.5cm2重度狭窄＜0.8cm2.主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣≥3cm2.主动脉瓣狭窄[血液动力学]主动脉瓣狭窄左室排血阻力左室收缩

左室肥厚

.主动脉瓣狭窄[血液动力学].临床症状三联征呼吸困难心绞痛晕厥.临床症状三联征.体征视诊---心尖搏动增强，位置可稍移向左下触诊---心尖搏动有力，呈抬举样，收缩期震颤叩诊---心浊界正常或可稍向左下增大听诊1.收缩期粗糙喷射性杂音2.S2减弱3.心尖区偶可闻及S4.体征...主动脉瓣关闭不全.主动脉瓣关闭不全.主动脉瓣关闭不全[血液动力学]主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉内的血返流入左室左室容量↑

左室扩大.主动脉瓣关闭不全[血液动力学]主动脉瓣舒张期主动脉内左室容.临床症状症状出现较晚心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、心绞痛---卧位多见，伴血压升高、心率加快.临床症状症状出现较晚.体征视诊---心尖搏动向左下移位、重度时可见点头征触诊---心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉叩诊---心界向左下扩大，心浊音界轮廓似靴