急性弛缓性麻痹的诊断课件

急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断​急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断​1

内容提要

一.

我国已通过无脊髓灰质炎的证实。

二.

我国维持无脊灰状态面临新问题。

1面临脊灰输入病例的危险。

2国内首次发生疫苗衍生脊灰病毒。

三.

急性弛缓性麻痹监测病例的定义。四.神经系统及相关实验室检查。五.

急性弛缓性麻痹病例诊断要点。六.急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断。

七.

疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理。

八.

存在问题。​内容提要一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实。​2

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性肠道传染病。临床表现主要为急性弛缓性麻痹（acuteflaccidnaralysisAFP），是致残的主要疾病之一。

一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实​一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实​3

脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至消灭脊灰最重要策略是用口服脊灰减毒活疫苗（orolpoliovaccineOPV）或灭活脊灰病毒疫苗(inactiratedpoliovirusvaccineIPV）进行有效预防。​脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至消灭脊灰最重要策略4

1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于全球消灭脊灰的目标后，确定了我国消灭脊灰的目标和策略。​1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于全5

1994年9月我国最后一例脊灰是湖北囊阳的患儿，说明我国已成功的阻断了本土野毒株的传播。​​61999年10月青海发现１例，经国际实验室多方合作，该毒株与1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98％同源性，经流行病学调查，可能由印度(经尼泊尔)传入西藏自治区，再经青藏公路传入青海。

​1999年10月青海发现１例，经国际实验室多方合作，该毒株与7

目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发病率明显下降。但是，目前与我国接壤的部分国家仍有脊灰流行，故有输入病例危险。二.我国维持无脊灰状态面临的新问题​目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发8

对上述每１例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，阻止野毒病毒传播。表明通过OPV的常规和强化免疫，已在人群建立免疫屏障。​

对上述每１例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，阻9

由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2000年10月WHO西太区，在日本宣布本地区为无脊灰地区，标志我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶段。​

由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2010二.我国维持无脊灰状态面临的新问题１.面临脊灰输入病例的危险。我国六省（新疆、西藏、四川、贵州、云南及广西）与六国接壤。从2006年为例,全球尚有脊灰野病毒病例2000余例，其中几百例分布我国近邻的国家，仍有脊灰流行，因此我国边境地区有输入脊灰野病毒（输入病例）的危险。​二.我国维持无脊灰状态面临的新问题１.面临脊灰输入病例的危险11

（１）.简述脊灰抗原特性及分子生物特性。脊灰病毒属微小核的病毒科的肠道病毒属，其RNA为单股正链，约由7000个核苷酸组成，具有感染性。脊灰病毒与其它RNA病毒一样，突变率很高，很易发生抗原变异。２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循环​２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循环​12

脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位.又由病毒蛋白(viralproteinVP)VP1、VP2、VP3和VP4组成，构成病毒主要抗原。VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反应的抗原位点主要在VP1区，并发现VP1区基因中有些突变热点。如果标本分离出非Ｓabin类似株(NSL)，提示该病毒需经VP1区基因编码区906个核苷酸，进行核苷酸序列分析.​脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位13

由于脊灰病毒的VPI区基因突变热点可能与它的生物学特性(如神经毒力)有一定的关联性,因此对VPI区基因突变热点的检测可以做为中国脊灰病毒学检测中的一个重要方法.

​由于脊灰病毒的VPI区基因突变热点可能与它的生物学特性(如14(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedpoliovirusVDPV）WHO诊断标准是检测脊灰病毒VP1区核苷酸序列与Ｓabin疫苗株脊灰病毒相比差异≥１％。Kew，O.M,etal,Vaccine-derivedpoliovirusesandtheendgamestrategyforglobalpolioeradication.AnnuRevMicrobiol2005;59:587-635​(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedp15VDPV能够导致人与人之间的传播，致病性较强．VDPV可在OPV覆盖率地区长时间循环，可引起脊灰爆发．如发生2例或2例以上相关的VDPV病例,则视为VDPV循环.​VDPV能够导致人与人之间的传播，致病性较强．​162004年在贵州省贞丰县发生了VDPV循环。2005年10月我国首次在安徽省舒城县发生免疫缺陷者ＩVPPV。2006-2007年陕西上海山东等也发现7例VDPV​2004年在贵州省贞丰县发生了VDPV循环。2005年10月17三急性弛缓性麻痹监测病例的定义

急性弛缓性麻痹（AFP）不是单一的疾病，是以急性起病，肌张力减弱，肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。可见于不同的病因和多种疾病。从传染病监测工作的角度，其定义尚包括所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状病例和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎（脊灰）的病例均作为（AFP）病例​三急性弛缓性麻痹监测病例的定义急性弛缓性麻痹（AF18四神经系统检查及相关实验检测神经系统的检查要点AFP实验室检查要点​四神经系统检查及相关实验检测​19神经系统的检查要点运动检查感觉检查反射检查脑膜刺激征​神经系统的检查要点运动检查​20运动检查

神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，运动检查是一重要项目。AFP患儿重点检查下列各项：肌萎缩检查肌张力检查肌力检查​运动检查

神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，21（1）肌萎缩

是指肌肉体积变小。可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。并可用带尺测量肢体的周胫。

​（1）肌萎缩​22（2）肌张力是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可触肌肉的硬度及作被动运动体会其肌紧张度，了解其阻力。肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大。肌张力增强时，触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大。锥体束损害所致的肌张力增强，称为痉挛性肌张力增高。

​（2）肌张力是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可触肌肉23（3）肌力

是指肌肉收缩时的力量。肌力情况一般按六级记录：0级：完全瘫痪1级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动2级：肢体能在床上移动，但不能抬起3级：肢体能抬离床面4级：能作抵抗阻力的运动5级：正常肌力​（3）肌力是指肌肉收缩时的力量。肌力情况一般按六级记242、感觉检查：进行感觉检查时，患者必须意识清晰和高度合作。（1）感觉：是指皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉三种感觉（2）深感觉：是指起于身体深部组织（主要为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节）的感觉，包括关节觉、震动觉和深部痛觉三种​2、感觉检查：进行感觉检查时，患者必须意识清晰和高度合作。253、反射检查

对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛；浅反射：腹壁反射、提睾反射；病理反射：正常情况下（除婴儿外）不出现，仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。​3、反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。​264、脑膜刺激征

多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力增高，如颈强直，屈髋伸膝试验（克匿氏症）、布氏征。​4、脑膜刺激征​27（二）AFP实验室检测要点

1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌电图：影像学：脑MRI、脊髓MRI​（二）AFP实验室检测要点

1、脑脊液：细胞蛋白分离、28五AFP病例诊断要点（一）详细可靠病史（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（三）加强对脊髓休克的认识​五AFP病例诊断要点（一）详细可靠病史​29（一）详细可靠病史

包括：麻痹发生时间、部位、是否对称、有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等，有无外伤或注射史，OPV疫苗史，患者和周围人群近期服苗情况​（一）详细可靠病史包括：麻痹发生时间、部位、是否对30（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹​（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹​31​​32（三）加强对脊髓休克的认识急性与严重的上运动神经麻痹可有一休克期，如脊髓受累，称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元，但表现肌张力低，腱反射消失，无病理反射。数小时或几周，休克期解除，渐出现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性​（三）加强对脊髓休克的认识急性与严重的上运动神经麻痹可有33六急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断​六急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断​34诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎（二）格林巴利综合征（三）急性横贯性脊髓炎（四）少年型重症肌无力（五）坐骨神经麻痹（六）低血钾型周期性麻痹（七）急性麻痹综合征（NPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）​诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎​35脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）

①可有双峰热；②发热或热退后出现肢体和或躯干麻痹，弛缓性，不对称性，腱反射减弱或消失；③无感觉障碍；④重症伴有呼吸肌麻痹和／或腹肌麻痹；⑤病程早期，CSF中有细胞蛋白分离，恢复期呈现蛋白细胞分离；⑥肌电图：神经源性受损；⑦粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）。​脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）​36格林巴利综合症①脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，弛缓性肢体麻痹。腱反射减弱或消失。②主观和或客观感觉障碍。③可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷走神经受累。④病情严重者常有呼吸肌麻痹。⑤脑脊液可有蛋白细胞分离现象。③肌电图示神经源受损。脱髓鞘型GBS的EMG示神经传导速度减慢为主，而复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低相对不明显，F波潜伏期延长。（轴索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明显减低，神经传导速度正常或轻度减慢，F波潜伏期正常。​格林巴利综合症①脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，弛缓性37急性横贯性脊髓炎①急性起病；②典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；②急性起病时，常有脊髓休克期，表现为急性弛缓性麻痹；④CSF外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可有轻度增高。⑤脊髓MRI检查有助区别脊髓病变性质及范围③常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎。​急性横贯性脊髓炎①急性起病；​38少年型重症肌无力（全身型）①具有典型临床特征即受累的躯干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶仰制剂后，症状减轻或消失，并具有下列条件之一者可确诊；a.甲基硫酸新斯的明药物试验阳性；b.重复电刺激，l-5赫兹刺激条件下，第5次诱发电位波幅比第1次诱发电位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab阳性。②确诊时注意与其它有类似症状疾病相鉴别，如急性多发性肌炎，线粒体肌病等。​少年型重症肌无力（全身型）①具有典型临床特征​39坐骨神经麻痹①有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；②多数患儿注射当时即有注射部位或向小腿、足部放射痛。③患儿表现患肢小腿及足无力，足下垂，膝踝反射可引出，提示腓总神经受累。④患儿可出现仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，提示胫神经受累。⑤感觉障碍出现受累神经支配的肌群。​坐骨神经麻痹①有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；​40急性麻痹综合征

是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹，是构成AFP的主要病因之一包括柯萨奇（COX）病毒、埃可（ECHO）病毒、及肠道病毒71（EV71）等近年国外报道西尼罗(westnilevirns)病毒感染，是一种新发传染病，也可导致AFP​急性麻痹综合征是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹41临床特征临床症状与脊灰相似，前躯症状发热、恶心、腹泻、肌痛等迅速出现急性弛缓性麻痹。非对称性，腱反射减弱或消失，无感觉障碍。脑脊液检测约1／3病例可有淋巴细胞增多​临床特征​42由于健康人群肠道病毒携带率较高，大便分离出NPEV病毒难以作为确诊依据，今后建议开展脑脊液病毒核酸检测（RT-PCR法），有较高的敏感性及特异性。此外，脊髓胸段MRI发现脊髓灰质T1及T2相有及相异常信号，并提示MRI检测时显示脊灰灰质的特征改变有定位价值​由于健康人群肠道病毒携带率较高，大便分离出NPEV病43​​44七．疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断及处理卫生部根据全球及我国消灭脊灰的现状，根据WHO的建议和其他国家的经验，目前我国免疫策略为４种；应用OPV进行常规免疫，强化免疫，应急免疫及扫荡式免疫，用OPV仍是阻断脊灰野病毒传播的根本措施．但是，OPV可出现异常反应．即在服苗者或接触者中，可能发生极少数的疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine_associatednaralyticnolionyelitisVAPP）​七．疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断及处理卫生部根据全球及我国451.VAPP的诊断（１）.1962年美国Tany首先报道.VAPP是指因机体免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接种或接触OPV后，对正常人不致病OPV，而对这些人却成为致病的病原，临床特征类似脊灰的病例。​1.VAPP的诊断（１）.1962年美国Tany首先报道.​46（２）.流行病学的特点VAPP发生率很低，报道不一。OPV服苗者与接触者发生率分别为0.71/100万剂和0.15/100万剂。我国上海市VAPP发生率0.52/100万剂。人群分布:OPV接种者，常为＜１岁首次服苗者，与OPV接种者接触的人多为≥20岁未接种或未全程接种过OPV的成人。据Ｎkowane报道，第１次接种OPV发生VPAA概率１/52万，第二次为1/230万。​（２）.流行病学的特点​47VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。WHO一项研究显示，服苗者中脊灰疫苗Ⅲ型所致VAPP最多。接触者VAPPII型最多。EstevesK.Safetyoforalpoliomyelitisvaccine:resultofaWHOenquiry(I)BULLWHO,1998;66(6):739-748​VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。EstevesK.48（３）.VAPP发病机制的探讨与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力增强。近年研究分离病毒如VPI区核酸序列发生了变异，与Ｓabin疫苗株相比差异＜1%.OPV株在人肠道内复制的过程发生变异，一些变异可导致高水平神经毒力的回复，引起VAPP。Dowdle,W.R.etal,Polioeradication:theOPVparadox.RevMedVirol2003;13/57:277-91​（３）.VAPP发病机制的探讨Dowdle,W.R.eta49

VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。上海市一项研究表明一百多例肛旁脓肿儿童中未发现免疫功能低下/缺陷儿童。VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。

​VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没50

VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内进行臀肌注射（主要是抗生素）1995年罗马尼亚一项研究表明在服用OPV后30天内多次进行抗生素注射更易引起VAPP。被称为诱发VAPP的次要因素。​VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内进行臀肌注射（主要51

（4）.诊断标准服苗者疫苗相关病例。服苗接触者疫苗相关病例。

中华人民共和国卫生部:预防工作规范2005;9:121​（4）.诊断标准​52我国制定VAPP诊断标准如下：服苗者疫苗相关病例；①服用OPV(多见于首剂服苗)后4-35天内发热。6-40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊灰。②麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离出脊灰疫苗株病毒者。③如有血清学检测脊灰IgＭ抗体阳性或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。​我国制定VAPP诊断标准如下：服苗者疫苗相关病例；①服用OP53服苗接种者疫苗相关病例:①与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接种史,接种后6-60天出现急性弛缓性麻痹.符合脊灰的临床诊断,第②③条同上述。​服苗接种者疫苗相关病例:①与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有54服苗接触者疫苗相关病例与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后6～60天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株型别相一致者则诊断依据更为充分​服苗接触者疫苗相关病例与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切55OkudaB,UetaniE,OkamototoK.Vaccine-assouiatedParalyticPoliomyelitisCausedbyContactinfection.InternalMedicine2006;7:373-375​OkudaB,UetaniE,Okamototo561.降低和预防VAPP发生率的策略采用IPV与OPV联合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有争论，世界某些先进国家，多年无脊灰流行，如美国、加拿大等国已用IPV做为儿童常规免疫。VAPP处理的建议​1.降低和预防VAPP发生率的策略VAPP处理的建议​57

此外，认真询问病史和查体，严格控制OPV接种的禁忌症，降低VAPP发生，OPV服用后一月内避免臂肌注射。非特异性预防措施。三.VAPP处理的建议​三.VAPP处理的建议​582.提高VAPP的诊断快速报告传染病卡片，12小时以内电话报告医疗机构所属区（县）疾控中心。患儿麻痹后14天以内采集两份粪便标本（≥

5g∕份）间隔２４小时－２０°保存，做好诊断与鉴别判断．三.VAPP处理的建议​2.提高VAPP的诊断三.VAPP处理的建议​59３.VAPP是属于预防接种异常反应定义：异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。

三.VAPP处理的建议​３.VAPP是属于预防接种异常反应三.VAPP处理的建议​60

根据卫生部文件要求:各级医疗机构在治疗过程中凡遇到急性弛缓性麻痹症状的病例,必须诊断慎重,在不能明确病因情况下,均作为“急性弛缓性麻痹(原因待查)”诊断,不应做出“类脊灰”和脊灰(原因待查)等其他诊断.国际疾病分类无此诊断名称。

卫生部文件卫疾控发[2006]269号

三.VAPP处理的建议​三.VAPP处理的建议​614.VAPP治疗与康复

VAPP无特效治疗法，临床多以对症，针灸，按摩等康复治疗措施，后遗症可选用矫形手术。三.VAPP处理的建议​4.VAPP治疗与康复三.VAPP处理的建议​62其他因素：VAPP发生与接种OPV后肌内注射史有关，认为“激发性麻痹”发生的危险，同野病毒引起脊灰相似，机制不明。BosleyARJ,etal.Provocationpoliomyelitis,VaccineassociatedParalyticpoliomyelitisrelatedtoarectalabscessinaninfantJournalofinfection2003;47:82-84​其他因素：VAPP发生与接种OPV后肌内注射史有关，认为“激63八存在问题

1、

AFP病例漏报或迟报卫生部要求任何医疗机构发现AFP病例后在12小时内电话报告医疗机构所属的区（县）疾控中心。医生要填写传染病疫情卡片诊断是AFP病例由于报告意识淡漠而漏报传染病卡片医生没有发现AFP病例，未作神经系统检查采取转科或转院造成迟报​八存在问题

1、AFP病例漏报或迟报​642、AFP病例需保持完整性及准确性AFP病因诊断的依据诊断和疾病名称力求准确，由于AFP调查表的内容是监测资料的核心，避免缺项和漏项​2、AFP病例需保持完整性及准确性​65

3、加强与防疫人员的配合强调在医生配合下详细填写AFP病例个案表。主管医师结合实验室检查，力求给防疫人员提供诊断依据和重要的信息​3、加强与防疫人员的配合​66

当前WHO为全球消灭脊灰的重要策略是：免疫和监测两方面。免疫：提高全球脊灰疫苗免疫接种的覆盖率。监测：提高AFP监测质量。结束语SamoilovichE.O.etal.Vaccine-AssociatedParalyticPoliomyelitisandotherDiseasewithAcuteFlaccidParalysisSyndromeinBelarus.Cent.Eur.J.publ.Health2003;4:213-218​结束语SamoilovichE.O.etal.Vacci67

广大儿科或小儿神经医生，处在监测工作的前哨，需做到快速报卡，防止漏报、迟报。采集合格便标本，做好AFP病例的完整性和准确性。为维持我国无脊灰状态，为实现全球消灭脊灰这一宏伟目标做出贡献。三.VAPP处理的建议​三.VAPP处理的建议​68

谢谢！​谢谢！​69眼到、手到、心到，一个不良也逃不掉。11月-2211月-22Thursday,November3,2022成就团队辉煌，助我人生成长。21:17:2121:17:2121:1711/3/20229:17:21PM安全相伴，因为亲人在盼。11月-2221:17:2121:17Nov-2203-Nov-22为己为家为国、安全必须牢记。21:17:2121:17:2121:17Thursday,November3,2022日常记录好习惯，追溯分析利改善。11月-2211月-2221:17:2121:17:21November3,2022客户服务，重在回访．仔细倾听，你认心情。2022年11月3日9:17下午11月-2211月-22宁绕百丈远不冒一步险。03十一月20229:17:21下午21:17:2111月-22健康的身体离不开锻炼，美满的家庭离不开安全。十一月229:17下午11月-2221:17November3,2022安全就是生命，责任重于泰山。2022/11/321:17:2121:17:2103November2022时代精神演绎灵魂，优质精神构筑时代精神。9:17:21下午9:17下午21:17:2111月-22严格要求安全在，松松夸夸事故来。11月-2211月-2221:1721:17:2121:17:21Nov-22安全规程是真经，规章制度血写成。2022/11/321:17:21Thursday,November3,2022消防法规系生命，自觉遵守是保障。11月-222022/11/321:17:2111月-22谢谢大家！眼到、手到、心到，一个不良也逃不掉。11月-2211月-2270急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断​急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断​71

内容提要

一.

我国已通过无脊髓灰质炎的证实。

二.

我国维持无脊灰状态面临新问题。

1面临脊灰输入病例的危险。

2国内首次发生疫苗衍生脊灰病毒。

三.

急性弛缓性麻痹监测病例的定义。四.神经系统及相关实验室检查。五.

急性弛缓性麻痹病例诊断要点。六.急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断。

七.

疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理。

八.

存在问题。​内容提要一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实。​72

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性肠道传染病。临床表现主要为急性弛缓性麻痹（acuteflaccidnaralysisAFP），是致残的主要疾病之一。

一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实​一.我国已通过无脊髓灰质炎的证实​73

脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至消灭脊灰最重要策略是用口服脊灰减毒活疫苗（orolpoliovaccineOPV）或灭活脊灰病毒疫苗(inactiratedpoliovirusvaccineIPV）进行有效预防。​脊灰无特效的治疗方法，但控制乃至消灭脊灰最重要策略74

1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于全球消灭脊灰的目标后，确定了我国消灭脊灰的目标和策略。​1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于全75

1994年9月我国最后一例脊灰是湖北囊阳的患儿，说明我国已成功的阻断了本土野毒株的传播。​​761999年10月青海发现１例，经国际实验室多方合作，该毒株与1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98％同源性，经流行病学调查，可能由印度(经尼泊尔)传入西藏自治区，再经青藏公路传入青海。

​1999年10月青海发现１例，经国际实验室多方合作，该毒株与77

目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发病率明显下降。但是，目前与我国接壤的部分国家仍有脊灰流行，故有输入病例危险。二.我国维持无脊灰状态面临的新问题​目前美洲、欧洲、西太平洋地区已无脊灰野病毒传播，全球脊灰发78

对上述每１例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，阻止野毒病毒传播。表明通过OPV的常规和强化免疫，已在人群建立免疫屏障。​

对上述每１例输入病例做到及时发现，采取有效应急措施，阻79

由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2000年10月WHO西太区，在日本宣布本地区为无脊灰地区，标志我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶段。​

由于我国阻断了本土脊灰野病毒病例，及邻国输入病例，2080二.我国维持无脊灰状态面临的新问题１.面临脊灰输入病例的危险。我国六省（新疆、西藏、四川、贵州、云南及广西）与六国接壤。从2006年为例,全球尚有脊灰野病毒病例2000余例，其中几百例分布我国近邻的国家，仍有脊灰流行，因此我国边境地区有输入脊灰野病毒（输入病例）的危险。​二.我国维持无脊灰状态面临的新问题１.面临脊灰输入病例的危险81

（１）.简述脊灰抗原特性及分子生物特性。脊灰病毒属微小核的病毒科的肠道病毒属，其RNA为单股正链，约由7000个核苷酸组成，具有感染性。脊灰病毒与其它RNA病毒一样，突变率很高，很易发生抗原变异。２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循环​２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循环​82

脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位.又由病毒蛋白(viralproteinVP)VP1、VP2、VP3和VP4组成，构成病毒主要抗原。VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反应的抗原位点主要在VP1区，并发现VP1区基因中有些突变热点。如果标本分离出非Ｓabin类似株(NSL)，提示该病毒需经VP1区基因编码区906个核苷酸，进行核苷酸序列分析.​脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位83

由于脊灰病毒的VPI区基因突变热点可能与它的生物学特性(如神经毒力)有一定的关联性,因此对VPI区基因突变热点的检测可以做为中国脊灰病毒学检测中的一个重要方法.

​由于脊灰病毒的VPI区基因突变热点可能与它的生物学特性(如84(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedpoliovirusVDPV）WHO诊断标准是检测脊灰病毒VP1区核苷酸序列与Ｓabin疫苗株脊灰病毒相比差异≥１％。Kew，O.M,etal,Vaccine-derivedpoliovirusesandtheendgamestrategyforglobalpolioeradication.AnnuRevMicrobiol2005;59:587-635​(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedp85VDPV能够导致人与人之间的传播，致病性较强．VDPV可在OPV覆盖率地区长时间循环，可引起脊灰爆发．如发生2例或2例以上相关的VDPV病例,则视为VDPV循环.​VDPV能够导致人与人之间的传播，致病性较强．​862004年在贵州省贞丰县发生了VDPV循环。2005年10月我国首次在安徽省舒城县发生免疫缺陷者ＩVPPV。2006-2007年陕西上海山东等也发现7例VDPV​2004年在贵州省贞丰县发生了VDPV循环。2005年10月87三急性弛缓性麻痹监测病例的定义

急性弛缓性麻痹（AFP）不是单一的疾病，是以急性起病，肌张力减弱，肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。可见于不同的病因和多种疾病。从传染病监测工作的角度，其定义尚包括所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状病例和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎（脊灰）的病例均作为（AFP）病例​三急性弛缓性麻痹监测病例的定义急性弛缓性麻痹（AF88四神经系统检查及相关实验检测神经系统的检查要点AFP实验室检查要点​四神经系统检查及相关实验检测​89神经系统的检查要点运动检查感觉检查反射检查脑膜刺激征​神经系统的检查要点运动检查​90运动检查

神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，运动检查是一重要项目。AFP患儿重点检查下列各项：肌萎缩检查肌张力检查肌力检查​运动检查

神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，91（1）肌萎缩

是指肌肉体积变小。可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。并可用带尺测量肢体的周胫。

​（1）肌萎缩​92（2）肌张力是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可触肌肉的硬度及作被动运动体会其肌紧张度，了解其阻力。肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大。肌张力增强时，触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大。锥体束损害所致的肌张力增强，称为痉挛性肌张力增高。

​（2）肌张力是指在安静情况下肌肉的紧张度。检查时可触肌肉93（3）肌力

是指肌肉收缩时的力量。肌力情况一般按六级记录：0级：完全瘫痪1级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动2级：肢体能在床上移动，但不能抬起3级：肢体能抬离床面4级：能作抵抗阻力的运动5级：正常肌力​（3）肌力是指肌肉收缩时的力量。肌力情况一般按六级记942、感觉检查：进行感觉检查时，患者必须意识清晰和高度合作。（1）感觉：是指皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉三种感觉（2）深感觉：是指起于身体深部组织（主要为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节）的感觉，包括关节觉、震动觉和深部痛觉三种​2、感觉检查：进行感觉检查时，患者必须意识清晰和高度合作。953、反射检查

对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛；浅反射：腹壁反射、提睾反射；病理反射：正常情况下（除婴儿外）不出现，仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。​3、反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。​964、脑膜刺激征

多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力增高，如颈强直，屈髋伸膝试验（克匿氏症）、布氏征。​4、脑膜刺激征​97（二）AFP实验室检测要点

1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌电图：影像学：脑MRI、脊髓MRI​（二）AFP实验室检测要点

1、脑脊液：细胞蛋白分离、98五AFP病例诊断要点（一）详细可靠病史（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（三）加强对脊髓休克的认识​五AFP病例诊断要点（一）详细可靠病史​99（一）详细可靠病史

包括：麻痹发生时间、部位、是否对称、有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等，有无外伤或注射史，OPV疫苗史，患者和周围人群近期服苗情况​（一）详细可靠病史包括：麻痹发生时间、部位、是否对100（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹​（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹​101​​102（三）加强对脊髓休克的认识急性与严重的上运动神经麻痹可有一休克期，如脊髓受累，称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元，但表现肌张力低，腱反射消失，无病理反射。数小时或几周，休克期解除，渐出现肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性​（三）加强对脊髓休克的认识急性与严重的上运动神经麻痹可有103六急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断​六急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断​104诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎（二）格林巴利综合征（三）急性横贯性脊髓炎（四）少年型重症肌无力（五）坐骨神经麻痹（六）低血钾型周期性麻痹（七）急性麻痹综合征（NPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）​诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎​105脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）

①可有双峰热；②发热或热退后出现肢体和或躯干麻痹，弛缓性，不对称性，腱反射减弱或消失；③无感觉障碍；④重症伴有呼吸肌麻痹和／或腹肌麻痹；⑤病程早期，CSF中有细胞蛋白分离，恢复期呈现蛋白细胞分离；⑥肌电图：神经源性受损；⑦粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）。​脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）​106格林巴利综合症①脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，弛缓性肢体麻痹。腱反射减弱或消失。②主观和或客观感觉障碍。③可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷走神经受累。④病情严重者常有呼吸肌麻痹。⑤脑脊液可有蛋白细胞分离现象。③肌电图示神经源受损。脱髓鞘型GBS的EMG示神经传导速度减慢为主，而复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低相对不明显，F波潜伏期延长。（轴索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明显减低，神经传导速度正常或轻度减慢，F波潜伏期正常。​格林巴利综合症①脱髓鞘型急性起病，不发热，可见对称性，弛缓性107急性横贯性脊髓炎①急性起病；②典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；②急性起病时，常有脊髓休克期，表现为急性弛缓性麻痹；④CSF外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可有轻度增高。⑤脊髓MRI检查有助区别脊髓病变性质及范围③常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎。​急性横贯性脊髓炎①急性起病；​108少年型重症肌无力（全身型）①具有典型临床特征即受累的躯干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶仰制剂后，症状减轻或消失，并具有下列条件之一者可确诊；a.甲基硫酸新斯的明药物试验阳性；b.重复电刺激，l-5赫兹刺激条件下，第5次诱发电位波幅比第1次诱发电位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab阳性。②确诊时注意与其它有类似症状疾病相鉴别，如急性多发性肌炎，线粒体肌病等。​少年型重症肌无力（全身型）①具有典型临床特征​109坐骨神经麻痹①有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；②多数患儿注射当时即有注射部位或向小腿、足部放射痛。③患儿表现患肢小腿及足无力，足下垂，膝踝反射可引出，提示腓总神经受累。④患儿可出现仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，提示胫神经受累。⑤感觉障碍出现受累神经支配的肌群。​坐骨神经麻痹①有臂肌注射药物史或腓骨小头受压史；​110急性麻痹综合征

是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹，是构成AFP的主要病因之一包括柯萨奇（COX）病毒、埃可（ECHO）病毒、及肠道病毒71（EV71）等近年国外报道西尼罗(westnilevirns)病毒感染，是一种新发传染病，也可导致AFP​急性麻痹综合征是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹111临床特征临床症状与脊灰相似，前躯症状发热、恶心、腹泻、肌痛等迅速出现急性弛缓性麻痹。非对称性，腱反射减弱或消失，无感觉障碍。脑脊液检测约1／3病例可有淋巴细胞增多​临床特征​112由于健康人群肠道病毒携带率较高，大便分离出NPEV病毒难以作为确诊依据，今后建议开展脑脊液病毒核酸检测（RT-PCR法），有较高的敏感性及特异性。此外，脊髓胸段MRI发现脊髓灰质T1及T2相有及相异常信号，并提示MRI检测时显示脊灰灰质的特征改变有定位价值​由于健康人群肠道病毒携带率较高，大便分离出NPEV病113​​114七．疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断及处理卫生部根据全球及我国消灭脊灰的现状，根据WHO的建议和其他国家的经验，目前我国免疫策略为４种；应用OPV进行常规免疫，强化免疫，应急免疫及扫荡式免疫，用OPV仍是阻断脊灰野病毒传播的根本措施．但是，OPV可出现异常反应．即在服苗者或接触者中，可能发生极少数的疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine_associatednaralyticnolionyelitisVAPP）​七．疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断及处理卫生部根据全球及我国1151.VAPP的诊断（１）.1962年美国Tany首先报道.VAPP是指因机体免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接种或接触OPV后，对正常人不致病OPV，而对这些人却成为致病的病原，临床特征类似脊灰的病例。​1.VAPP的诊断（１）.1962年美国Tany首先报道.​116（２）.流行病学的特点VAPP发生率很低，报道不一。OPV服苗者与接触者发生率分别为0.71/100万剂和0.15/100万剂。我国上海市VAPP发生率0.52/100万剂。人群分布:OPV接种者，常为＜１岁首次服苗者，与OPV接种者接触的人多为≥20岁未接种或未全程接种过OPV的成人。据Ｎkowane报道，第１次接种OPV发生VPAA概率１/52万，第二次为1/230万。​（２）.流行病学的特点​117VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。WHO一项研究显示，服苗者中脊灰疫苗Ⅲ型所致VAPP最多。接触者VAPPII型最多。EstevesK.Safetyoforalpoliomyelitisvaccine:resultofaWHOenquiry(I)BULLWHO,1998;66(6):739-748​VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。EstevesK.118（３）.VAPP发病机制的探讨与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力增强。近年研究分离病毒如VPI区核酸序列发生了变异，与Ｓabin疫苗株相比差异＜1%.OPV株在人肠道内复制的过程发生变异，一些变异可导致高水平神经毒力的回复，引起VAPP。Dowdle,W.R.etal,Polioeradication:theOPVparadox.RevMedVirol2003;13/57:277-91​（３）.VAPP发病机制的探讨Dowdle,W.R.eta119

VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。上海市一项研究表明一百多例肛旁脓肿儿童中未发现免疫功能低下/缺陷儿童。VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。

​VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没120

VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内进行臀肌注射（主要是抗生素）1995年罗马尼亚一项研究表明在服用OPV后30天内多次进行抗生素注射更易引起VAPP。被称为诱发VAPP的次要因素。​VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内进行臀肌注射（主要121

（4）.诊断标准服苗者疫苗相关病例。服苗接触者疫苗相关病例。

中华人民共和国卫生部:预防工作规范2005;9:121​（4）.诊断标准​122我国制定VAPP诊断标准如下：服苗者疫苗相关病例；①服用OPV(多见于首剂服苗)后4-35天内发热。6-40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊灰。②麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离出脊灰疫苗株病毒者。③如有血清学检测脊灰IgＭ抗体阳性或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。​我国制定VAPP诊断标准如下：服苗者疫苗相关病例；①服用OP123服苗接种者疫苗相关病例:①与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接种史,接种后6-60天出现急性弛缓性麻痹.符合脊灰的临床诊断,第②③条同上述。​服苗接种者疫苗相关病例:①与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有124服苗接触者疫苗相关病例与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后6～60天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株型别相一致者则诊断依据更为充分​服苗接触者疫苗相关病例与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切125OkudaB,UetaniE,OkamototoK.Vaccine-assouiatedParalyticPoliomyelitisCausedbyContactinfection.InternalMedicine2006;7:373-375​OkudaB,UetaniE,Okamototo1261.降低和预防VAPP发生率的策略采用IPV与OPV联合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有争论，世界某些先进国家，多年无脊灰流行，如美国、加拿大等国已用IPV做为儿童常规免疫。VAPP处理的建议​1.降低和预防VAPP发生率的策略VAPP处理的建议​127

此外，认真询问病史和查体，严格控制OPV接种的禁忌症，降低VAPP发生，OPV服用后一月内避免臂肌注射。非特异性预防措施。三.VAPP处理的建议​三.VAPP处理的建议​1282.提高VAPP的诊断快速报告传染病卡片，12小时以内电话报告医疗机构所属区（县）疾控中心。患儿麻痹后14天以内采集两份粪便标本（≥

5g∕份）间隔２４小时－２０°保存，做好诊断与鉴别判断．三.VAPP处理的建议​2.提高VAPP的诊断三.VAPP处理的建议​129３.VAPP是属于预防接种异常反应定义：异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。

三.VAPP处理的建议​３.VAPP是属于预防接种异常反应三.VAPP处理的建议​130