2022年医学专题-案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)

案例(ànlì)分析

未及时松解的止血带致患儿面临截肢危险

护理临床案例(ànlì)精选----经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，P149-150第一页，共三十二页。教学内容事件经过后续报道事件发生原因(yuányīn)如何避免与防范应该这样做第二页，共三十二页。教学(jiāoxué)目标了解护士责任心的重要性掌握护理差错(chācuò)事件的预防措施掌握发生同类事件的处理方法了解我院护理差错的上报流程第三页，共三十二页。教学内容事件经过后续报道事件发生(fāshēng)原因如何避免与防范应该这样做第四页，共三十二页。患者(huànzhě)信息患者：陈某性别：男民族：汉族年龄：6个月入院诊断(zhěnduàn)：腹泻

第五页，共三十二页。事件(shìjiàn)经过1患者于2009年2月X日到某县医院(yīyuàn)住院治疗，护士李X和周X携带准备好的液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿刺，但几番努力后在手臂上找不到血管，最终周X在患儿的头上为其穿刺成功，患儿爷爷非常感谢，两人经再次核对后离开。第六页，共三十二页。事件(shìjiàn)经过2

从入院当日到第2天下午(xiàwǔ)，患儿一直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，无意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。第七页，共三十二页。事件(shìjiàn)经过3

家属马上找到医师反映情况，医师说让家属用热毛巾敷一下就行，过了将近40分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医师，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血(huóxuè)处理，但效果不佳，连夜转到上级医院做切开引流术。第八页，共三十二页。教学内容事件经过后续报道事件发生原因(yuányīn)如何避免与防范应该这样做第九页，共三十二页。后续(hòuxù)报道1

孩子(háizi)的姑姑说，给孩子(háizi)扎针时，护士是把孩子(háizi)抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子(háizi)的胳膊。

人民网

2010年02月11日报道(bàodào)

第十页，共三十二页。后续(hòuxù)报道2据记者了解，县医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在上级医院的护理(hùlǐ)及其他相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。第十一页，共三十二页。后续(hòuxù)报道3县卫生局对此事进行调查，目前已经(yǐjing)就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带，直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。第十二页，共三十二页。后续(hòuxù)报道4处理

县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗(zhìliáo)，承担患儿的医疗费等各种费用。第十三页，共三十二页。教学内容事件经过后续(hòuxù)报道事件发生原因如何避免与防范应该这样做第十四页，共三十二页。第十五页，共三十二页。事件发生(fāshēng)原因1护士两人配合没有主要(zhǔyào)责任人，有合作，但无分工，都以为对方取下了止血带，对不合作的患儿，两名护士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要协调配合，明确分工。第十六页，共三十二页。事件发生(fāshēng)原因2

护士未严格按照执行输液操作规范。护士违反静脉输液操作规程，在完成(wánchéng)静脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液完成(wánchéng)后护士也未清理输液用品，这是造成事件的主要原因。第十七页，共三十二页。事件发生(fāshēng)原因3

护士缺乏工作责任心，未主动、认真仔细的观察患儿病情变化(biànhuà)。患儿在住院期间哭闹不止，护士未引起重视，而是被动地等待家属呼叫。第十八页，共三十二页。第十九页，共三十二页。事件(shìjiàn)发生原因4

晨晚间护理落实不到位。患儿住院的一天半内，未落实晨晚间护理和关注患儿的个人清洁卫生，失去了及时发现差错的机会，导致止血带捆绑(kǔnbǎng)时间长达一天半。第二十页，共三十二页。第二十一页，共三十二页。事件发生(fāshēng)原因5交接班不仔细(zǐxì)输液过程中观察不全面疏忽大意护士业务技术不熟练慎独精神缺乏医生的处理不及时第二十二页，共三十二页。教学内容事件经过(jīngguò)后续报道事件发生原因如何避免与防范应该这样做第二十三页，共三十二页。如何避免(bìmiǎn)与防范1明确各自分工，保证工作的顺利进行。规范处理使用后的物品。强化护士(hùshi)责任意识，培养护士(hùshi)良好的工作习惯。定期巡视，发现问题及时处理或报告。护士长或上级护师应加强查房，发现差错事件隐患。第二十四页，共三十二页。如何避免(bìmiǎn)与防范2严格交接班加强(jiāqiáng)护理操作的培训，提高业务水平认真负责，事无巨细培养护理人员的慎独精神第二十五页，共三十二页。教学内容事件经过后续报道事件发生原因如何避免(bìmiǎn)与防范应该这样做第二十六页，共三十二页。应该(yīnggāi)这样做1严格执行输液的操作流程，为患儿输完液后，护士应该清理所有(suǒyǒu)用物。输液过程中，密切观察患儿反应，分析患儿哭闹的原因，并采取正确的处理措施。第二十七页，共三十二页。应该(yīnggāi)这样做2患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及积极(jījí)对症处理。事件发生后，立即取下止血带，评估患肢的血液循环情况及其他不良反应，积极采取措施恢复与促进血液循环，避免病情进一步恶化。第二十八页，共三十二页。应该(yīnggāi)这样做3作好患者及家属的沟通与解释工作，态度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。进行护理过失分析，提出防范措施。根据事件的性质、情节、患者态度和有关规定(guīdìng)，对当事人做出适当处理。第二十九页，共三十二页。上报(shàngbào)流程上级护士/医生护士长/科主任分管院长同意/召开院长研究决定护理部/医务部处理/整改职能部门提出意见(yìjiàn)/分管院长质控部评估第三十页，共三十二页。谢谢(xièxie)聆听！第三十一页，共三十二页。内容(nèiróng)总结案例分析。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩