心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件

心导管检查术在儿童先天性心脏病

肺动脉高压诊断中的应用首都医科大学北京安贞医院小儿心脏科顾虹心导管检查术在儿童先天性心脏病

肺动脉高压诊断中的应用顾1肺高压临床分类（DanaPoint

2008）一、肺动脉高压三、与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压特发性遗传性骨形成蛋白受体Ⅱ基因(BMPR2)突变活化素受体样激酶Ⅰ(ALK-1)

转化生长因子-β受体Ⅲ(endoglin)基因突变3.药物和毒物诱导相关因素所致

结缔组织病

HIV感染

门脉高压先天性心脏病

血吸虫病慢性溶血性贫血新生儿持续性肺高压

1’.肺静脉闭塞病(PVOH)和/或肺毛细血管瘤(PCH)慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征慢性高原病肺泡－毛细血管发育不良四、慢性血栓栓塞性肺高压五、不明原因或多种因素所致肺高压血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除全身性疾病：结节病，肺朗罕氏组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾病其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵隔炎，长期透析的慢性肾衰竭二、左心疾病相关肺高压收缩功能障碍舒张功能障碍心脏瓣膜疾病肺高压临床分类（DanaPoint2008）一、肺动脉高2儿童肺高压的分类CerroMJ

etal.Aconsensusapproachtotheclassificationofpediatricpulmonaryhypertensivevascular

disease:reportfromthePVRIPediatricTaskforce,Panama2011.PulmCirc2011;1:286–298.出生前或发育型肺高压性血管病出生前后肺血管适应不良儿童心血管病肺动脉分支发育不良孤立性儿童肺高压性血管病伴有先天性异常综合症的多因子肺血管病儿童肺疾病儿童血栓性疾病儿童低压缺氧环境与其他系统性疾病相关的肺血管病儿童肺高压的分类CerroMJet3先天性心脏病所致肺动脉高压左-右分流

VSD,CAVC,PDA,ASD,APW肺静脉压力升高

HLHS,MS,Cor

triatriatum,PVstenosis,TAPVC,

LVdysfunction紫绀型先心病

TGA,Truncus

arteriosus,TOFwithPAatresia,SVwithincreasedPBF先天性肺动脉，肺静脉异常

Scimitar,OriginofPAfromAo,AbsenceofPA姑息性分流手术

Waterston,Potts,BTshunt先天性心脏病所致肺动脉高压左-右分流4先心病相关肺动脉高压的诊断CHDpatientswithsuspectedPAHshouldInclude:Noninvasiveassessmenta.Pulseoximetryb.Chestx-ray，ECG.c.6-minutewalktestorothersimilartestd.ImagingviaTTE,TEE,MRI,orCTInvasiveassessment

Cardiaccatheterizationwithvasodilatortesting先心病相关肺动脉高压的诊断CHDpatientswith5心导管检查的定义心脏内血气分析心脏内压力曲线分析选择性心血管造影色素稀释法，热稀释法心肌活检应用心导管评价心功能,肺血管的反应性利用His束心电图和心房室起搏进行心律不齐的诊断将心导管送入心脏及血管内：心导管检查的定义心脏内血气分析将心导管送入心脏及血管内：6心导管检查的适应症诊断心脏血管畸形，瓣膜病变诊断肺动脉高压心包填塞，肺栓塞，休克状态等监测和管理复杂心梗后并发症测定治疗后的血流动力学变化判断PAH药物治疗反应评价心脏外科术后不稳定的血流动力学状态心导管检查的适应症诊断心脏血管畸形，瓣膜病变7心导管检查的禁忌症各种原因引起的发热，全身性感染感染性心内膜炎治愈未满3月者重度心力衰竭严重心律失常近期有心肌梗死、肺梗死或动脉栓塞心脏机械瓣膜心脏肿瘤或血栓下肢动静脉血栓心导管检查的禁忌症各种原因引起的发热，全身性感染8导管术前准备签署知情同意书常见危险因素

1）麻醉药物引起的休克及肺动脉高压危象

2）穿刺部位出血

3）心脏血管穿孔

4）心律不齐

5）心功能不全（恶化）

6）造影剂的过敏反应

7）心脏畸形：TOF-PS—低氧血症；右向左分流—奇异性栓塞

导管术前准备签署知情同意书9导管检查开始血管开放方法：穿刺与切开法穿刺部位：腹股沟部﹑肘部﹑腋窝﹑颈部麻醉方法：局部与全身麻醉检查顺序：心脏畸形诊断（形态与循环生理），为避免造影剂的影响，应该先取血测压进

行分流量和狭窄的定量分析，然后行造影检查。

导管检查开始血管开放方法：穿刺与切开法10心导管检查所得资料测定所得资料血氧饱和度心脏血管内的压力计算所得资料心排量（Fick法，热稀释法）体循环血流量，肺循环血流量体循环阻力，肺循环阻力左向右分流量，右向左分流量瓣口面积心导管检查所得资料测定所得资料11使用心导管的类型测压用导管（端孔）:普通导管，球囊导管（肺小动脉崁压）造影导管（端测孔）：球囊造影导管，猪尾造影导管（超滑导丝）Swan-Ganz球囊导管（四腔或六腔）：取血测压（肺小动脉崁压），热稀释法测定心排量其他导管

使用心导管的类型测压用导管（端孔）:12血流动力学状态的评价心排出量（Fick法）肺循环血量、体循环血量、有效肺循环血量分流量左向右、右向左分流量血管阻力肺循环阻力、体循环阻力血流动力学状态的评价心排出量（Fick法）13肺循环血量的计算肺血流量=（Qp:l/min/m2）（SPV-SPA）×Hgb×1.36×10氧消耗量（ml/min/m2）×100SPV=肺静脉血氧饱和度SPA=肺动脉血氧饱和度Hgb=血色素肺循环血量的计算（SPV-SPA）×Hgb×1.36×1014体循环血量的计算（SAo-SMV）×Hgb×1.36×10氧消耗量（ml/min/m2）×100体血流量=

（Qs:l/min/m2）SAo=主动脉血氧饱和度SMV=混合静脉血氧饱和度Hgb=血色素体循环血量的计算（SAo-SMV）×Hgb×1.36×1015影响氧消耗量的因素年龄，体重肺血流量心功能状态其他影响氧消耗量的因素年龄，体重16血管阻力的计算

肺动脉平均压－肺毛细血管压肺小动脉阻力

=--------------------------肺循环血流量肺动脉平均压全肺阻力

=--------------------------

肺循环血流量主动脉平均压－右房平均压体循环阻力

=--------------------------体循环血流量(肺循环血流经肺血管床的阻力)(右心血液经右室排出后经肺动脉及其分支回流至左房左室的阻力)血管阻力的计算肺动17缺损处分流方向的判定左向右分流：通过不同心腔血氧含量增高水平

右房＞上腔静脉8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺动脉＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：动脉SaO2＜95％。左房与主动脉相差2％以上；动脉SaO2＜89％可见紫绀缺损处分流方向的判定左向右分流：通过不同心腔血氧含量增高水平18心导管诊断先心病肺高压时需要注意不能只做右心导管，应该是左右心导管检查同时评价体循环与肺循环之间的相互关系体循环血流量（Qs）与肺循环血流量（Qp）体循环阻力（Rs）与肺循环阻力（Rp)影响两循环间的因素

缺损的大小，分流量的大小，心功能状态等

心导管诊断先心病肺高压时需要注意19心排量计算的注意点无心内分流-热稀释法（Swan-Ganz球囊导管）有心内分流–Fick法氧气试验时的肺阻力计算时应该使用氧分压校正氧饱和度进行计算心排量计算的注意点无心内分流-热稀释法（Swan-Ga20肺动脉高压的评价关注基础病变年龄及遗传综合症手术适应症的选择肺动脉压力肺血流量肺小动脉阻力分流量变化体肺循环之间的关系肺动脉高压的评价关注基础病变21Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

急性肺血管药物试验Distinguishbetweenthetwo

122心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件236Y，Girl，VSD(huge),PAH6Y，Girl，VSD(huge),PAH248MinutesafterIloprostinhalation8MinutesafterIloprostinhal25如何评价肺阻力Woodunit(unit.M2)issimpleandcommonlanguage.Rp=(meanPAP-meanLAP)/QpQp=Pulmonaryflow(L/min/M2)IfmeanPAP20mmHg,LAP10mmHg,

Qp4L/min/M2,Rpis2.5units·M2.NormalRpis1-3units·M2.如何评价肺阻力Woodunit(unit.M2)is26

三尖瓣后分流-VSD，PDA手术适应症Rp<6-8

Wood.U·M2是目前广泛接受的手术标准Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手术适应症。Rp增高的病人，急性血管试验可使Rp降到

7Wood.U·M2以下时，仍有手术适应症。安静状态或运动时产生明显的右向左分流的Eisenmenger病人为手术禁忌症。

三尖瓣后分流-VSD，PDA手术适应症Rp<6-27

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手术适应症。如果Rp/Rs>0.85

则无手术适应症。当0.5<Rp/Rs<0.85时，入吸氧和药物试验可使Rp/Rs<0.5时，有手术机会手术适应症

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.28心导管检查评价肺动脉高压病人时需要关注病人整体血流动力学情况心导管检查评价肺动脉高压病人时29心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件30心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件31心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件32心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件33判断病人病情所属阶段很重要！判断病人病情所属阶段很重要！34病例分析patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F,9YVSD8911312271.795F,11YVSD807425220.7686病例分析patientsDiaPAPSBPRpRsQp/Qs35个人体会术前尽可能做好充分准备（病史，临床资料，病情判断，用药）术前谈话认真签署知情同意书术中随时注意观察（病人，呼吸状态，血氧饱和度，压力，心电图等）操作轻柔，遇有阻力不能强行推进学会使用所能利用的一切工具获得你想得到的资料，达到你想达到的目的。个人体会术前尽可能做好充分准备（病史，临床资料，病情判断，用36Thankyou!Thankyou!37每一次的加油，每一次的努力都是为了下一次更好的自己。11月-2211月-22Thursday,November3,2022天生我材必有用，千金散尽还复来。20:59:5820:59:5820:5911/3/20228:59:58PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2220:59:5820:59Nov-2203-Nov-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。20:59:5820:59:5820:59Thursday,November3,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2220:59:5820:59:58November3,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年11月3日8:59下午11月-2211月-22扩展市场，开发未来，实现现在。03十一月20228:59:58下午20:59:5811月-22做专业的企业，做专业的事情，让自己专业起来。十一月228:59下午11月-2220:59November3,2022时间是人类发展的空间。2022/11/320:59:5820:59:5803November2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。8:59:58下午8:59下午20:59:5811月-22每天都是美好的一天，新的一天开启。11月-2211月-2220:5920:59:5820:59:58Nov-22人生不是自发的自我发展，而是一长串机缘。事件和决定，这些机缘、事件和决定在它们实现的当时是取决于我们的意志的。2022/11/320:59:58Thursday,November3,2022感情上的亲密，发展友谊；钱财上的亲密，破坏友谊。11月-222022/11/320:59:5811月-22谢谢大家！每一次的加油，每一次的努力都是为了下一次更好的自己。11月-38心导管检查术在儿童先天性心脏病

肺动脉高压诊断中的应用首都医科大学北京安贞医院小儿心脏科顾虹心导管检查术在儿童先天性心脏病

肺动脉高压诊断中的应用顾39肺高压临床分类（DanaPoint

2008）一、肺动脉高压三、与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压特发性遗传性骨形成蛋白受体Ⅱ基因(BMPR2)突变活化素受体样激酶Ⅰ(ALK-1)

转化生长因子-β受体Ⅲ(endoglin)基因突变3.药物和毒物诱导相关因素所致

结缔组织病

HIV感染

门脉高压先天性心脏病

血吸虫病慢性溶血性贫血新生儿持续性肺高压

1’.肺静脉闭塞病(PVOH)和/或肺毛细血管瘤(PCH)慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征慢性高原病肺泡－毛细血管发育不良四、慢性血栓栓塞性肺高压五、不明原因或多种因素所致肺高压血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除全身性疾病：结节病，肺朗罕氏组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾病其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵隔炎，长期透析的慢性肾衰竭二、左心疾病相关肺高压收缩功能障碍舒张功能障碍心脏瓣膜疾病肺高压临床分类（DanaPoint2008）一、肺动脉高40儿童肺高压的分类CerroMJ

etal.Aconsensusapproachtotheclassificationofpediatricpulmonaryhypertensivevascular

disease:reportfromthePVRIPediatricTaskforce,Panama2011.PulmCirc2011;1:286–298.出生前或发育型肺高压性血管病出生前后肺血管适应不良儿童心血管病肺动脉分支发育不良孤立性儿童肺高压性血管病伴有先天性异常综合症的多因子肺血管病儿童肺疾病儿童血栓性疾病儿童低压缺氧环境与其他系统性疾病相关的肺血管病儿童肺高压的分类CerroMJet41先天性心脏病所致肺动脉高压左-右分流

VSD,CAVC,PDA,ASD,APW肺静脉压力升高

HLHS,MS,Cor

triatriatum,PVstenosis,TAPVC,

LVdysfunction紫绀型先心病

TGA,Truncus

arteriosus,TOFwithPAatresia,SVwithincreasedPBF先天性肺动脉，肺静脉异常

Scimitar,OriginofPAfromAo,AbsenceofPA姑息性分流手术

Waterston,Potts,BTshunt先天性心脏病所致肺动脉高压左-右分流42先心病相关肺动脉高压的诊断CHDpatientswithsuspectedPAHshouldInclude:Noninvasiveassessmenta.Pulseoximetryb.Chestx-ray，ECG.c.6-minutewalktestorothersimilartestd.ImagingviaTTE,TEE,MRI,orCTInvasiveassessment

Cardiaccatheterizationwithvasodilatortesting先心病相关肺动脉高压的诊断CHDpatientswith43心导管检查的定义心脏内血气分析心脏内压力曲线分析选择性心血管造影色素稀释法，热稀释法心肌活检应用心导管评价心功能,肺血管的反应性利用His束心电图和心房室起搏进行心律不齐的诊断将心导管送入心脏及血管内：心导管检查的定义心脏内血气分析将心导管送入心脏及血管内：44心导管检查的适应症诊断心脏血管畸形，瓣膜病变诊断肺动脉高压心包填塞，肺栓塞，休克状态等监测和管理复杂心梗后并发症测定治疗后的血流动力学变化判断PAH药物治疗反应评价心脏外科术后不稳定的血流动力学状态心导管检查的适应症诊断心脏血管畸形，瓣膜病变45心导管检查的禁忌症各种原因引起的发热，全身性感染感染性心内膜炎治愈未满3月者重度心力衰竭严重心律失常近期有心肌梗死、肺梗死或动脉栓塞心脏机械瓣膜心脏肿瘤或血栓下肢动静脉血栓心导管检查的禁忌症各种原因引起的发热，全身性感染46导管术前准备签署知情同意书常见危险因素

1）麻醉药物引起的休克及肺动脉高压危象

2）穿刺部位出血

3）心脏血管穿孔

4）心律不齐

5）心功能不全（恶化）

6）造影剂的过敏反应

7）心脏畸形：TOF-PS—低氧血症；右向左分流—奇异性栓塞

导管术前准备签署知情同意书47导管检查开始血管开放方法：穿刺与切开法穿刺部位：腹股沟部﹑肘部﹑腋窝﹑颈部麻醉方法：局部与全身麻醉检查顺序：心脏畸形诊断（形态与循环生理），为避免造影剂的影响，应该先取血测压进

行分流量和狭窄的定量分析，然后行造影检查。

导管检查开始血管开放方法：穿刺与切开法48心导管检查所得资料测定所得资料血氧饱和度心脏血管内的压力计算所得资料心排量（Fick法，热稀释法）体循环血流量，肺循环血流量体循环阻力，肺循环阻力左向右分流量，右向左分流量瓣口面积心导管检查所得资料测定所得资料49使用心导管的类型测压用导管（端孔）:普通导管，球囊导管（肺小动脉崁压）造影导管（端测孔）：球囊造影导管，猪尾造影导管（超滑导丝）Swan-Ganz球囊导管（四腔或六腔）：取血测压（肺小动脉崁压），热稀释法测定心排量其他导管

使用心导管的类型测压用导管（端孔）:50血流动力学状态的评价心排出量（Fick法）肺循环血量、体循环血量、有效肺循环血量分流量左向右、右向左分流量血管阻力肺循环阻力、体循环阻力血流动力学状态的评价心排出量（Fick法）51肺循环血量的计算肺血流量=（Qp:l/min/m2）（SPV-SPA）×Hgb×1.36×10氧消耗量（ml/min/m2）×100SPV=肺静脉血氧饱和度SPA=肺动脉血氧饱和度Hgb=血色素肺循环血量的计算（SPV-SPA）×Hgb×1.36×1052体循环血量的计算（SAo-SMV）×Hgb×1.36×10氧消耗量（ml/min/m2）×100体血流量=

（Qs:l/min/m2）SAo=主动脉血氧饱和度SMV=混合静脉血氧饱和度Hgb=血色素体循环血量的计算（SAo-SMV）×Hgb×1.36×1053影响氧消耗量的因素年龄，体重肺血流量心功能状态其他影响氧消耗量的因素年龄，体重54血管阻力的计算

肺动脉平均压－肺毛细血管压肺小动脉阻力

=--------------------------肺循环血流量肺动脉平均压全肺阻力

=--------------------------

肺循环血流量主动脉平均压－右房平均压体循环阻力

=--------------------------体循环血流量(肺循环血流经肺血管床的阻力)(右心血液经右室排出后经肺动脉及其分支回流至左房左室的阻力)血管阻力的计算肺动55缺损处分流方向的判定左向右分流：通过不同心腔血氧含量增高水平

右房＞上腔静脉8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺动脉＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：动脉SaO2＜95％。左房与主动脉相差2％以上；动脉SaO2＜89％可见紫绀缺损处分流方向的判定左向右分流：通过不同心腔血氧含量增高水平56心导管诊断先心病肺高压时需要注意不能只做右心导管，应该是左右心导管检查同时评价体循环与肺循环之间的相互关系体循环血流量（Qs）与肺循环血流量（Qp）体循环阻力（Rs）与肺循环阻力（Rp)影响两循环间的因素

缺损的大小，分流量的大小，心功能状态等

心导管诊断先心病肺高压时需要注意57心排量计算的注意点无心内分流-热稀释法（Swan-Ganz球囊导管）有心内分流–Fick法氧气试验时的肺阻力计算时应该使用氧分压校正氧饱和度进行计算心排量计算的注意点无心内分流-热稀释法（Swan-Ga58肺动脉高压的评价关注基础病变年龄及遗传综合症手术适应症的选择肺动脉压力肺血流量肺小动脉阻力分流量变化体肺循环之间的关系肺动脉高压的评价关注基础病变59Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

急性肺血管药物试验Distinguishbetweenthetwo

160心导管检查在儿童先心病肺动脉高压诊断中的应用会议课件616Y，Girl，VSD(huge),PAH6Y，Girl，VSD(huge),PAH628MinutesafterIloprostinhalation8MinutesafterIloprostinhal63如何评价肺阻力Woodunit(unit.M2)issimpleandcommonlanguage.Rp=(meanPAP-meanLAP)/QpQp=Pulmonaryflow(L/min/M2)IfmeanPAP20mmHg,LAP10mmHg,

Qp4L/min/M2,Rpis2.5units·M2.NormalRpis1-3units·M2.如何评价肺阻力Woodunit(unit.M2)is64

三尖瓣后分流-VSD，PDA手术适应症Rp<6-8

Wood.U·M2是目前广泛接受的手术标准Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手术适应症。Rp增高的病人，急性血管试验可使Rp降到

7Wood.U·M2以下时，仍有手术适应症。安静状态或运动时产生明显的右向左分流的Eisenmenger病人为手术禁忌症。

三尖瓣后分流-VSD，PDA手术适应症Rp<6-65

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手术适应症。如果Rp/Rs>0.85

则无手术适应症。当0.5<Rp/Rs<0.85时，入吸氧和药物试验可使Rp/Rs<0.5时，有手术机会手术适应症

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>