血液透析患者高血压的治疗探讨

血液透析患者高血压的治疗探讨内容透析患者高血压的发生机制透析患者高血压治疗方法临床诊治体会1234透析患者高血压流行病学调查透析患者高血压流行病学调查国外资料，超过80%的血液透析患者合并高血压,其中2/3以上的患者血压没有得到控制[1]。国内44家医院，血液透析患者中高血压的比率达85%以上[2]。普通人群高血压的患病率大约10%。

心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因中国透析患者死于心脑血管事件的比例达51%美国透析患者死于心脑血管事件的比例达48%全国透析移植登记报告(1999)USRDS2005在透析患者的主要死亡原因当中，心脑血管疾病排在第一位，占半数以上，不论是透析患者还是正常人群，高血压是发生心脑血管疾病的重要因素。降压治疗，可能是减少心脑血管疾病的重要措施。2009Lancet荟萃分析：降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治疗组对照组RR(95%CI)有利于对照心血管事件208/841287/838有利活性药物治疗1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件数/患者数0.5P值0.0090.0440.014对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg我们来看一项于2009发表在柳叶刀上的大型荟萃分析，该分析对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，分析结果发现活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg，从而导致活性药物治疗组CV事件、CV死亡和全因死亡均显著少于对照租。由此可知，降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡。目前透析现状全球透析患者逐年增加透析患者合并高血压比例高心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件发生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治疗需求控制高血压保护心脏预防脑卒中血液透析患者控制血压的重要性因此，根据上述流行病学研究数据，我们可以将目前透析现状归纳出下面三个特点：首先，透析患者合并高血压比例高；其次，透析患者合并心脑血管病比例高；每年大约有10%~20%透析患者死亡，心脑血管事件是透析患者主要死亡原因40%~50%。这就提出了透析患者新的治疗需求：即控制高血压、防治心脏及脑血管并发症。因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。透析患者高血压发生机制水钠潴留/容量负荷RAAS紊乱交感神经系统兴奋性增强血管活性物质(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化透析液中钠离子/钙离子浓度肾血管疾病和肾动脉狭窄EPO的副作用降压药物的清除降压目标KDOQI&KDIGO:透前血压<140/90mmHg透后血压<130/80mmHg(C)降压达标率???透析患者高血压治疗策略透析患者血压如何达标?透析患者干体重的限定很难确定，细胞外液的测量？限制盐的摄入不容易掌握，长期间缓慢超滤不现实？降压药物的联合应用噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂如图所示常用的降压药组合有比如。其中钙离子拮抗剂未必是效果最强的降压药，但他可以与大多数的降压药联合使用，因此是透析患者最常用的降压药循证医学资料强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI

慢性肾病高血压和降压药物指南常用降压药物CCBACEI/ARBβ-blockersα-blockers透析过程中药物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone透析过程中药物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone此外，我们需要关注的另一个问题，这里列举几种常用降压药物的透析清除率。ACEI和BB都会不同程度的被透析清除，而钙离子拮抗剂如氨氯地平等几乎不被透析清除。因此当患者在治疗期间出现明显的血压升高的时候，我们就必须考虑到透析对降压药物清除清除这个因素，并相应的调整他的降压药物临床诊治体会生活方式的调整：限盐（钠摄入量2-3g/d）、限水，限制透析间期体重增长<1kg/d透析充分，达到干体重：超滤量/透析频率/透析时间/血容量监测联合用药：CCB+BB+αB+AC