第一季度科室质量与安全小组会议记录完整

第一季度科室质量与安全小组会议记录(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录日期： 2017 年6月28主持:胡九龙现持续改进诊疗工作（进服务能力与质量水平；护理质量督查等）一、本季度完成的主要工作3理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。（一）病历质量方面1、现状运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具2、原因分析书写不认真，责任心不强。质控医师检查力度不够。奖惩制度执行不到位。3、改进措施加强教育，认真书写病历，提高病历质量。质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。20元。挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。（二）抗菌药物使用方面1、现状第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。2、原因分析认识不足病人家属不理解医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率抗生素的使用。（三、院感制度落实方面1、现状达100%；洗手指征知晓率未达100%欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。2、原因分析：重视程度不够，检查力度小。部分医护人员对相关规定不熟悉。未落实奖惩措施。3、改进措施提高认识，加大检查力度认真学习院感相关规章制度。检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。（四）危急值报告制度执行方面1、现状率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未）熟悉。2、原因分析：对危急值报告制度落实不足，认识不清全院未达成共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施：认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识加强检查监督力度落实奖惩（五）住院大于30天患者管理方面1、现状300人，不存在过度治疗。（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上报不良事件0件，不存在责任问题。2、改进措施加强教育，鼓励不良事件上报加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断和处理。总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全（七）护理质量管理方面本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进3、技术操作：技术操作考核30理等。病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84不熟知50：3024：302度，无复试符号。6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。二、口头医嘱制度执行情况1、现状18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%遗嘱登记本。2、原因分析认识不足，参培率低。抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。3、改进措施加强学习，提高认识。三、随访制度执行情况1、检查结果6852%4960%7564%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示：2、原因分析1）对随访制度认识不足2）大夫懒惰奖惩制度不健全。监督力度不够。3、改进措施加强教育，提高大家对随访制度的认识。制定百分考核制度，落实奖惩措施。加强检查为监督力度。四、临床检查适宜性分析、评价、改进；20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、一、存在问题：20份病历，绝大多数查符合适应证。2份病历中存在不适宜检查（证，不适宜检查所占比率为10。涉及DR15%。二、原因分析：二、原因分析：1.1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致应证把握不到位，导致DR、彩超等医疗设备检查过度。2.2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。三、整改建议：据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。三、整改建议：2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。3.3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。四、效果评价：四、效果评价：1.1.我院临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。2.2.格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历2011、存在的问题：11）大部分病历诊疗计划符合病情需要。22）2份病历（心衰治疗过程）未做疗效评价33）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。22、原因分析：11）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。22）家属和患者不配合，医生沟通不到位。33、整改措施：11）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗过程中相应的辅助检查。22）学习沟通技巧，提高沟通能力。六、科室质量与安全指标总结分析。六、科室质量与安全指标总结分析。11）门诊人次365人次，出院人次182人次。2)2)病历甲级率92.5%，按时归档率95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率95%4）核心制度落实率97%5）三级医师查房率100%6）上级医师对治疗方案核准率98%7）平均住院日7天3）临床主要诊断与病理诊断符合率95%4）核心制度落实率97%5）三级医师查房率100%6）上级医师对治疗方案核准率98%7）平均住院日7天8）住院患者抗菌药物使用率26.5%9）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%10）健康知识教育知晓率85%11)一人一针一管执行率100%12）患者对护理人员满意度90%总之，在下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，三好一满意”以病人为中心力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。记录者签名：胡九龙科室医疗质量与安全管理小组活动记录时间：年月 日地点：主持人：主任参与人员：护士长医师：护士：全体实习进修人员：一、上月医疗工作量本月情况 同比去年情况 与计划数相比 情况分析门诊总人次出院总人次病床使用率平均住院日指标 总例数死亡例数指标 总例数死亡例数病种两周内再1 月内再住院超30 平均住院平均总费住 住院 天 日 用情况分析：总入入变总入入变变平平平平并死诊一月平均例组组异异均均均均发亡疗内再抗菌数例率出率住费药高症率效住院药物数现院用品质与果率使用病种例 日 费 耗 合 天数数 用 材 并症情况分析：三、单病种监测指标指标总出治好未抗死平平平平一并发例入愈转愈菌亡均均均均月症及数院率率率药率住药检住内合并诊物院品查院再症断使费费费日入病种符合用率用用用院率率情况分析：五、核心制度及相关医疗制度执行情况检查内容及存在问题

整改效果及情况 整改人签名及时间首诊负责制三级医师查房制度多学科联合诊疗及会诊制度疑难危重病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度度查对制度分级护理制度医患沟通制度患者病情评估制度出院患者随访预约制度临床输血管理制度相关情况经验与总结相关情况经验与总结压疮（入院前有）压疮（住院期间发生）跌倒、坠床输血反应输液反应因用药错误导致患者死亡医疗安全不良事件医疗投诉及纠纷危急值报告及处理其他（根据科室情况自定）本月情况本月情况标准超标情况相关情况分析抗菌药物住院使用率抗菌药物DDD抗菌门诊抗菌药物药物处方使用比率情况治疗性抗分级管理基药管理合理用血激素管理药品比例住院部（%）（%）院感工作记录医院感染病例院感工作记录医院感染病例手卫生执行情况多重耐药菌管理医疗废物管理人员组成组长：主任监控医师：医师相关制度建设副组长：护士长监控护士：护士九、病历质量抽查住院号： 住院号： 住院号：主诉现病史体格检查入院诊断言简意赅首次病程中诊断及鉴别诊断诊疗计划具体化和个体化24完成8成上级医师首次查房48小时完成会诊执行情况（10min/24h）交接班、转科、阶段小结出院医嘱具体化和个体化6小时内完成出院死亡记录24小时内完成三级医师查房体现情况住院超30天患者大查房及科室讨论知情同意书与医患沟通记录危急值处理化验单完整无遗漏病历记录及时性、客观性和逻辑性十、上月质量安全工作情况总结核心制度临床路径及单病种患者安全合理用药医院感染病历质量其他方面核心制度临床路径及单病种患者安全合理用药医院感染病历质量其他方面（自定）十一、本月工作重点：普外科质量与安全管理小组工作记录本(2021)目 录1、医疗人员组成、护理人员组成第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划1、病案质量、处方追踪3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）4、手术质量与安全管理规范手术分级授权与再授权手术标记安全核查重大手术申报围手术期预防性抗菌药使用Ⅰ类切口预防性抗生素使用重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡第七部分：普外科抗菌药物使用1.2.3.单病种控制：第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成组长：王志远成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医生基本情况登记姓 名政治面貌文化程度毕业学校技术职称职务王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与安全管理组下设以下管理小组：普外科医院感染管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天普外科病案管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天普外科疫情管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波普外科护理质量管理组组长： 成员：普外科“三基三严”培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科查房及危重病例讨论制度疗人员、护士长及相关人员。医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗组成员

主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次护理查房：每季度一次普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长： 副护士教学秘书： 科研秘书：住院总医师：普外科门诊安排表（上午（上午）（全天）（全天）（上午）（全天）（全天）普外科物价管理组组长： 成员：药事管理组组长：成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责全管理规章制度；保障医疗质量和安全；落实；本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；建立风险预警机制，协调处理医患关系；培训的青年医师的业务培训及考核；理工作；定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编知识大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范实用内科学（人民卫生出版社第七版）内科学（人民卫生出版社第七版）2021外科手术部位感染预防与控制技术指南（2021）肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）抗菌药物在围手术期的预防应用指南（学分会）（清洁物管理实施细则（中华医学会）外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）外科疾病诊疗流程（中华医学会）临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）CDC（1999）医院感染管理指南（山东大学第二医院2007）抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院2021作计划（2021年）抗生素使用工作住院医师规范化培训工作科室消防安全及建立无烟病房工作临床路径工作手术质量与安全管理病案质量检查迎接等级评审工作部署加强科室优势专长工作计划腹腔镜手术培训及授权工作

加强医患沟通，构建和谐医患关系普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划年终工作总结，制定下一年度工作计划1、抗生素使用工作会议时间：2021-01-10星期一 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师室情况进行分析总结；1、普外科Ⅰ类切口预防性抗生素使用原则：握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。0.5-2手术时间超过3小时或失血量大于总预防用药时间一般不超过24482、结合我科室应用情况对我科室Ⅰ类切口预防性抗生素使用进行分析总结、动态评估及改进措施；（标准为原因：目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应用抗生素时间有所延长；时间；多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。2、住院医师规范化培训工作会议时间：2021-02-4星期一8:30-9:00会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分二个阶段。按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分二个阶段。第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。353在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床————晋自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；③知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。三、考核与评估住院医师培训的考核必须规范，并逐渐达到标准化的要求。考核所示。科室考评对工作的责任心、服务态度，④办法，并须达到规定的学分。外文水平测试4000专业理论考试即将结束第二阶段培训的住院医师必须参加统一组织的专业理论考试。以达到各专业低年资主治医师的基本要求。临床能力测定包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面考式。可引入标准化病人的考核方式。会议时间：2021-03-15 星期二 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科消防安全工作进行普及及宣教；一、四懂懂本岗位生产过程中火灾的危险性；懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生产过程中灭火方法；二、四会会报火警；会使用消防器材；会扑救初起火灾；会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。三、灭火器知识及使用方法（一）灭火器知识（（二）灭火器使用方法及注意事项干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时，否则会中断喷射。干粉灭火器使用注意事项：我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。就会前功尽弃。上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操作人员应站在火源的上风方向。射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。3-5检查一次。干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥的地方，防止-10三、火灾的4种常见死亡有毒气体（特别是一氧化碳。火灾中，一般认为最有毒的气体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。致人死亡。的热气，从而导致气管炎症和肺水径工作会议时间：2021-04-01 星期五8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科临床路径工作进行部署；床路径分别是：1、急性单纯性阑尾炎2、结节性甲状腺肿3、门静脉高压症二、新近工作要求：、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握；2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生素使用率4、六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；、一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济、岗位、职称挂钩三、表单制作1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加；3、建立临床路径登记本；四、执行1、所有临床医师必须按照表单执行；、三个月开展一次科主任主持的评估会（会议要有分析、总结五、联络员工作要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流六、提高执行力定期检查并加强奖惩措施；七、工作进程1、4月5日前将表单交至医务部，包括电子版和纸质版；其中纸质版需要联络员，科主任签字；2、5月中旬路径模板形成；3、临床路径工作本年6月地前全面推出，6月初新闻媒体跟进；第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量（见附件1）2、处方追踪普外科病区2021年1月-6月抗菌药物医嘱单分析1.制定计划P(Plan)外科抗菌药物使用中存在的主要问题2021年度抗菌药物点评结果（图I图12021年度抗菌药物点评结果分析原因未认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部38号文件等重要文件。之间缺乏有效的反馈与沟通。患者认为动手术就必须使用消炎药的惯性思维也影响到了药物的合理应用。部分医师为保险起见，扩大预防性用药的范围。制定目标通过对抗菌药物的合理应用进行监管，达到卫生部2021年抗菌药物专项整治活动的目标要求；达到使医生具备合理、正确应用抗菌药物的意识，并能够做到合理、正确地应用抗菌药物；节约医药资源，减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，避免用药的盲目性和随意性，避免抗菌药物的不良反应。2.实施管理D（Do）2021年1-6月医院采取的行政干预措施有：2021年3月31日抗菌药物管理工作协调会2021年4月2日下发了关于科室加强抗菌药物使用管理的通知2021年4月25日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议内容2021428和《山东大学第二医院处方集》2021年5月13日抗菌药物管理工作组2021年度第一次会议2021年5月20日公示了近期抗菌药物点评结果2021年5月23日抗菌药物管理工作协调会2021年5月24日抗菌药物管理工作组问责会2021年5月26日院长办公会通过了《山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案》等2021年5月31日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小组名单的通知3.C(Check)－检查落实I术，每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。A(Action)2021451-45-62类切口抗菌药物使用合理性有所提高（见表、图药物品种选择合格率从上升至天下降至2.94天：表2 I类切口手术抗菌药物使用合格率变化品种选择合格率术前给药合格率术中给药品种选择合格率术前给药合格率术中给药合格率术后给药合格率术后平均用药天数0.140.681.000.144.320.880.751.000.312.942216图2干预前后围手术期抗菌药物使用合格率遗留问题及下一步目标使用时机、使用时限等进行限制，已达到精确化、精细化管理。普外科病区2021年1月-6月门诊处方追踪202111202163015022.4%。处方总费用48928.13252383.2116.24%，0.00%,,单张处方大于300元的为3张，均为3日用药量。抗生素处方为2516.7%，均有明确应用指征。3、 重点病人（住院超过30天、15天再入院）2021年第二季度普外科住院日期超过30天病例汇总和分析一、2021年第二季度普外科住院病人总数：240人，其中住院天数大于30天的病人总数：2人，比例：1/120。二、病例具体情况：1姓名：张福河 入院时间：2021.05.0617:03性别：男 出院时间：2021.06.2114:00年龄：50岁 住院天数天患者因“反复上腹痛10余天，恶心、呕吐4天”入院诊断：1.急性胆源性胰腺炎腹膜炎胆囊结石并急性胆囊炎胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎感染性休克梗阻性黄疸8.2型糖尿病患者于2021.05.06偏高出院情况常规病理结果2．病历号：173301姓名：仇念各 入院时间：2021.04.2411:04性别：男 出院时间：2021-05-2711:00年龄：42岁 住院天数：33患者因“上腹隐痛不适3天，突发剧烈腹痛3小时”入院诊断：1.弥漫性腹膜炎2．重症胰腺炎患者于2021.4.25补液、营养支持等治疗，术后恢复顺利。三、整改措施：1、病例一和病例二均为重症坏死性胰腺炎，诊断及治疗复杂，术后易出现各种并发症，住院时间长与疾病本身自然规律有关。2、加强围手术期的处理，纠正心肺功能和全身的营养状况。3、根据抗生素使用标准规范应用抗生素，通过细菌培养和药敏实验针对性的应用抗生素，避免抗生素滥用。4、积极预防和处理术后刀口感染，严格遵守无菌原则。54量与安全管理规范（1）手术分级、授权及再授权制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。大的各种手术。等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。232年以上者。(二)主治医师132232(三)副主任医师：1322、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任（三急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员需按规定上报卫生行政主管部门。（五）五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二规定处理。（2）外科手术部位标记制度目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。权责：区别的手术部位。手术室护士：确认手术部位。麻醉人员：再次确认手术部位。标记时间：做标记。做标记。标记原则：的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等、多重结构（手指、脚趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）对手术侧或部位均需做手术部位标记。（心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的标记方式：2-3（或以R't图所示。患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm（或以L't、R't。部位旁边。手术部位辨识及标记说明：医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：对手术部位标记是否正确。未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。标记。手术室巡回护士再次确认手术部位：意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。次确认手术部位。注意事项：手术标记采用不掉色的油性记号笔。使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。手术标记流程图（附后）病人住院后准备手术病人住院后准备手术手术医生于病房做手术标记病区护士核对标记病人接到手术室等候区手术室护理人员核查标记手术部位是否双侧请医生补齐标记将病人接入开刀房进行手术确认手术部位标记未完是否完整成项目手术部位标记流程图

手术安全核查手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（4）重大手术报告审批制度大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。术权限。二、重大手术审批权限（医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上，以前提下，应邀请上级医院会诊并报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医力措施，各科室必须严格遵照执行。围手术期预防性抗菌药使用（2）术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数)（见附件3）则第一条为规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）用药，制定本细则。无损伤，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。第三条本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关确保本细则贯彻落实。第四条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第五条预防用药不能代替严格的无菌操作。预防用药的适应证第六条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感药：（一3（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养