循环系统合理用药杨蒙蒙课件

循环系统(xúnhuánxìtǒng)合理用药第四军医大学唐都医院(yīyuàn)药学部临床药学室杨蒙蒙第一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙

作用(zuòyòng)于心脏的药物(CardiovascularDrugs)促凝血与抗凝血药物(Clottingandanticoagulantsagents)抗贫血药物(Antianemicdrugs)

循环系统(xúnhuánxìtǒng)药物

第二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙心血管功能失调会引起(yǐnqǐ)严重疾病维持生命(shēngmìng)最重要的系统

第三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙种类繁多且更替快作用机制复杂作用靶点多新型作用机制药物不断出现涉及化学、生物学、药理学的问题(wèntí)特别复杂循环系统药物作用(zuòyòng)特点

第四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙心血管活动(huódòng)的调节神经系统（释放化学递质作用于相应(xiāngyīng)受体）内源性调节因子酶离子通道（心肌细胞膜上的一类糖蛋白）第五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙作用(zuòyòng)靶点受体：α、β、AngⅡ等离子通道：钙、钠、钾、氯等酶：磷酸二酯酶PDE、血管紧张(jǐnzhāng)素转化酶ACE、HMG-CoA羟甲基戊二酰辅酶A还原酶、血栓素合成酶及凝血酶等第六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙按药效(yàoxiào)分类抗心绞痛药抗高血压药抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药强心药抗血栓药调血脂药止血药

·····第七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β受体阻滞剂（高血压、心绞痛、心律失常）钙通道阻滞剂（高血压、心绞痛、心律失常）钠、钾通道阻滞剂（心律失常）ACE抑制剂及AngⅡ受体拮抗剂（高血压、心衰）NO供体药物(yàowù)（心绞痛、心衰）强心药调血脂药抗血栓药其他心血管药物按药效(yàoxiào)和作用机制分类第八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β-AdrenergicBlockAgents第一节β-受体阻滞剂第九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β受体全称是肾上腺能β受体

主要有：两个亚型：β1、β2

分布：

■β1

在心脏■β2

在血管和支气管平滑肌

器官中可同时存在(cúnzài)β1和β2亚型

■在心房β1：β25：1■在人的肺组织β1：β23：7第十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙依据两种受体亚型亲和力的差异分类(fēnlèi)

非选择性β受体阻滞剂如：普萘洛尔

-同一剂量对β1和β2受体产生相似幅度的拮抗作用

选择性β1受体阻滞剂如：普拉洛尔非典型β受体阻滞剂如：拉贝洛尔

-对α、β都有阻滞作用

β

-受体阻滞剂分类(fēnlèi)第十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β-受体阻滞剂作用(zuòyòng)机制通过阻滞(zǔzhì)心肌β1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。第十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床应用

对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。抗高血压作用

收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压(jiànɡyā)作用更明显。不良反应

外周血管病变者慎用；诱发或加剧支气管哮喘等。第十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β受体阻滞剂●阻滞交感神经肾上腺能递质的作用，主要在心脏周围血管和肾脏●用于如下治疗—各种程度的高血压病—多种心血管疾病—心律失常●相关副作用—疲乏、抑郁—加重支气管哮喘—加重低血糖反应—对血脂有影响第十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代β-受体阻滞剂—比索洛尔增加了β-受体的选择性且无内在拟交感活性。九十年代美国FDA批准应用卡维地洛具有α和β受体的双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类(tánɡlèi)的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。第十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙常用(chánɡyònɡ)药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。倍他乐克betaloc（美托洛尔metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索(bǐsuǒ)洛尔Bisoprolol）德国默克•

选择性1-受体阻断剂

第十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础(jīchǔ)心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群(rénqún)和使用注意事项

第十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙长期使用β受体阻滞剂类药物后不能突然(tūrán)停药,而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的反跳作用,导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。第十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙β受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实(zhèngshí)这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。临床试验同样证实了β受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。第十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙心律失常（房性及室性早搏，窦性心动过速）心绞痛（长期服用忌突然停药，支气管哮喘忌用，变异型心绞痛不宜用。治心绞痛与硝酸酯类合用(héyòng)）抗高血压（过去常作一线药物使用，现多被长效β-受体阻滞剂所代替）盐酸(yánsuān)普萘洛尔临床用途第二十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙

目前(mùqián)世界上销售最广的β-受体阻滞剂没有任何激动性质两者结构虽不同(bùtónɡ)，物理性质相似

差异：脂水分配(fēnpèi)系数相差较大，但与选择性无关阿替洛尔美托洛尔阿替洛尔与美托洛尔的区别第二十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙Labetalol有两个手性中心，4个旋光异构体侧链为取代苯丙胺水杨酰胺衍生物RR体有β阻滞(zǔzhì)作用SR体有α1阻滞作用SS异构体和RS异构体无活性药用（±）拉贝洛尔非典型(diǎnxíng)β受体阻滞剂结构(jiégòu)特点第二十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙同时具有α１和β受体阻滞作用药物(yàowù)。用于重症高血压和充血性心衰治疗，有协同作用

-单纯性的β受体阻滞剂，血液动力学效应使外周血管阻力增高，致使肢端循环发生障碍。

-在治疗高血压时产生相互拮抗。临床用消旋体原因(yuányīn)第二十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第二节钙通道阻滞剂CalciumChannelBlockers心肌、血管平滑肌、骨骼肌及神经等细胞，都是通过电活动形式来实现其兴奋性的发生和传播许多化合物、金属离子、动植物毒素等都可作用于离子通道，影响可兴奋细胞膜上冲动的产生和传导出现异常，就会产生许多疾病，尤其是心血管系统疾病成为药物(yàowù)尤其是心血管药物(yàowù)设计的靶标第二十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙离子通道（IonChannel)的生物学特性(tèxìng)是一类跨膜糖蛋白，能在细胞膜上形成亲水性孔道，以转运带电离子通道蛋白通常是由多个亚基构成(gòuchéng)的复合体通过其开放或关闭，来控制膜内外各种带电离子的流向和流量，从而改变膜内外电位差（门控作用），以实现其产生和传导电信号的生理功能。第二十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙离子通道示意图第二十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙离子通道的种类及其研究(yánjiū)现状钙离子通道钠离子通道钾离子通道氯离子通道······钙通道及其有关(yǒuguān)药物研究得最成熟第二十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钙离子(lízǐ)与钙通道阻滞剂Ca2+是心肌和血管平滑肌兴奋－收缩偶联中的关键物质胞内Ca2+浓度高，心肌及血管平滑肌收缩就增强钙通道阻滞剂能在通道水平上阻滞Ca2+由膜外进入膜内，降低细胞内Ca2+浓度。存在(cúnzài)多种亚型，且在组织器官的分布及其生理特性不同有关L-亚型钙通道主要存在于心肌、血管平滑肌中，是细胞兴奋时钙内流的主要途径第二十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钙通道阻滞剂类药物的分类(fēnlèi)1.选择性钙通道阻滞剂①二氢吡啶类:硝苯地平②苯烷胺类:维拉帕米③苯并硫氮卓类:地尔硫卓2.非选择性钙通道阻滞剂①氟桂利嗪类:桂利嗪②普尼拉明类:普尼拉明第二十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钙通道拮抗剂降压作用(zuòyòng)机制防止(fángzhǐ)Ca2+进入平滑肌外周阻力(zǔlì)血管扩张外周阻力下降钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。第三十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛(guǎngfàn)的药物。

适用于各型高血压尤其是重症高血压。根据其剂型、药效学、药动学和治疗学将其分为三代。第三十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第一代钙拮抗剂主要包括维拉帕米、硝苯地平等短效的普通制剂。特点(tèdiǎn)是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。第三十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第二代钙拮抗剂主要是维拉帕米、硝苯地平的缓释制剂(zhìjì)。还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平、非洛地平缓释片即为此类药物。临床观察，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件。第三十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第三代钙拮抗剂主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺点。其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表，与第一、二代比较具有降压更持久、更平稳(píngwěn)不受进餐时间的影响；血药浓度几乎与给药途径无关；口服吸收完全；半衰期长。第三十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钙拮抗剂临床应用(yìngyòng)：治疗轻、中、重度高血压。不良反应：①降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β—受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。②踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。第三十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒辉瑞制药波依定Plendil

（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康拜新同Adalat（硝苯地平控释片）30mg*7/盒拜耳代表(dàibiǎo)药物：钙通道拮抗剂施慧达（苯磺酸左旋(zuǒxuán)氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天风兰迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒扬子江尼福达（硝苯地平缓释片）20mg*30/盒青岛(qīnɡdǎo)黄海第三十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钙拮抗剂长效制剂(zhìjì)

类型(lèixíng) 缓释剂型

控释剂型长作用药代学

药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长，起效较慢，服药7-10天后出现(chūxiàn)降压效果

代表药物

硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片

氨氯地平

代表药物

硝苯地平缓释片非洛地平，拉西地平硝苯地平控释片

氨氯地平第三十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙拜新同（硝苯地平控释片）®24小时平稳控制(kòngzhì)血压第三十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释剂(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050004812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定(wěndìng)Meredith&Elliott2004硝苯地平制剂的浓度–时间(shíjiān)曲线第三十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙时间(shíjiān)（小时）247248血药浓度不同(bùtónɡ)制剂多次给药的药-时曲线示意图0控释制剂(zhìjì)长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度第四十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙高科技控释技术，24小时平稳(píngwěn)降压AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.第四十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙拜新同－良好依从(yīcóng)来自全新机制拜新同不增加(zēngjiā)交感活性拜新同不引起(yǐnqǐ)反射性心动过速拜新同的副作用少且轻微拜新同具有良好的病人依从性第四十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙拜新同®水肿(shuǐzhǒng)发生率明显低于氨氯地平5152025300拜新同®（60mg）氨氯地平（10mg）水肿(shuǐzhǒng)发生率（％）N＝13901524MesserliFH,OparilS.FengZ.AmjCardiol2000Dec1;86(11):1182-1187第四十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙LEAD试验(shìyàn)：不良反应发生率

拜新同低于非洛地平缓释片RobertaRomito,MariaIdaPansini,FrancescoPerticone,JClinHypertens.2003;5:249–253.拜新同组非洛地平缓释片组第四十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙使用(shǐyòng)方法•

整片吞服，不能咀嚼或掰断服用•

服药时不受就餐时间(shíjiān)的限制•

不受胃肠道蠕动及PH值的影响竞争对手的攻击点!!!第四十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙起效平稳(píngwěn)，控制更稳常用(chánɡyònɡ)CCBs达峰时间及半衰期的比较药物达峰时间（小时）半衰期（小时）生物利用度拜新同30mg12-15无86%**氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平缓释片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平缓释片*4.28*6.73*45%-68%**硝苯地平普通片22.5-*J.Wuetal./JournalofChinesePharmaceuticalSciences2007(16)192–196**AmJMed.1987Dec21;83(6B):10-4.其他(qítā)见各产品说明书：NorvascUSPI.AdalatUSPI.PLENDIL(felodipine)USPI.第四十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙拜新同®

：药物(yàowù)治疗学与药剂学完美结合控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平药代动力学发生了根本的改变不良反应显著减少、治疗效益明确提高拜新同®不只是“硝苯地平+外包装”使用更方便、更安全降压更稳定(wěndìng)、更强效适应证更多、临床应用前景更宽广第四十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙分为(fēnwéi)二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。适应人群(rénqún)和使用注意事项

第四十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙此类药物降压效果(xiàoguǒ)好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。第四十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化(yìnghuà)、室上性心动过速的患者是其适应患者,但是,心动过缓或房室阻滞是禁忌证。第五十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙新的固定(gùdìng)复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方(fùfāng),如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;其他复方还有利尿药与β受体阻滞剂的复方,氨氯地平与缬沙坦的复方等。

这些新型复方制剂,其组方药物多经过循证医学的反复验证,可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。第五十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙合理(hélǐ)用药的原则单药还是(háishi)联合用药面对高血压患者,哪些患者选择单药起始治疗,哪些患者血压起始就采用联合用药的方案(fāngàn)需根据具体情况而定。第五十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙对于基础血压为1级高血压的患者,治疗要求的血压靶点不高,或者是心血管疾病危险因素评分处于低危水平的患者,可以考虑起始降压药物单药小剂量;如果控制血压不理想可以增加(zēngjiā)药物剂量,如果递增剂量后仍不能满意控制血压,可考虑更换另外一种降压药物;如果仍不理想可联合两种降压药物从小剂量递增剂量,可增加剂量及药物的种类,直至血压控制满意。第五十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙使用任何一类高血压药物，都应自最小剂量开始，以减少不良反应，如血压控制不理想，可依据情况(qíngkuàng)逐渐加量。推荐使用每日1次的长效制剂，已保证1d24h内稳定血压，如硝苯地平控释片30mg；氨氯地平控释片5～10mg,能防止靶器官损害。单一药物效果不佳时，不宜过多增加单种药物剂量，及早采取联合治疗，提高降压效果，降低不良反应。第五十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙如果高血压患者经过多种心血管危险因素评分处于中危或高危者、或血压在2级或3级、或要求控制的靶点较低者;则起始就需两药联合,从小剂量联合开始,逐渐递增剂量,效果(xiàoguǒ)不好可改变组合方案或增加至3种或3种以上降压药物治疗,直至达标。第五十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙目前高血压人群的单药治疗控制率较低,多数患者可能需要两种或两种以上的降压药物才能控制血压(xuèyā)达标。这部分需要联合治疗的患者高血压(xuèyā)人群的占2/3。第五十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙因此,探讨最佳(zuìjiā)的联合降压方案是近年来高血压临床试验关注的一个热点。虽然,最新的研究证据显示,钙拮抗剂与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂联合治疗方案可给患者带来最佳的临床预后,但是,临床实践中,具体患者采用哪种降压药物组合应个体化,需根据患者的个体特点而定。第五十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙抗高血压药物无论单用还是联用，无论选用老药还是新药，目的就是将血压控制在理想范围内，预防或减轻靶器官(qìguān)的损害。新的高血压治疗指南重点强调选择药物时，还应强调治疗对象个体状况，只有这样，才能达到真正的治疗意义。应强调降压在遵循指南下的个体化原则第五十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙一、硝苯地平nifedipine二氢吡啶类化合物第五十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙体内(tǐnèi)代谢口服经胃肠道吸收完全，1～2h内达到血药浓度最大峰值有效作用时间持续(chíxù)12h经肝代谢，80%由肾排泄，代谢物均无活性第六十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床(línchuánɡ)用途扩血管作用(zuòyòng)强，不抑制心脏适用于冠脉痉挛（变异型心绞痛）也用于重症高血压心肌梗死、心动过缓及心力衰竭等可与β-受体阻滞剂、强心甙合用。本品无抗心律失常作用。第六十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙同类(tónglèi)药物尼莫地平（Nimodipine):脑血管扩张(kuòzhāng)药，用于蛛网膜下出血症尼群地平（Nitrendipine):血管扩张型抗高血压药第六十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙二氢吡啶类钙拮抗剂构效关系(guānxì)第六十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙二氢吡啶类药物的研究(yánjiū)方向更高的血管选择性针对某些特定部位的血管系统，增加血流量如冠状血管，脑血管减少迅速降压(jiànɡyā)和交感激活的副作用改善增强其抗动脉粥样硬化作用第六十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙进展：

激活(jīhuó)开放钙通道的二氢吡啶类化合物BayK8644、PN202791和CGP28392等化合物有稳定开放钙通道的作用诱发钙离子(lízǐ)流动，增加心脏收缩力第六十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙属苯烷胺类化合物通过N原子连接两个烷基(wánjī)而成，有一手性碳，右旋体活性大，药用品为消旋体。碱性的氮原子二个烷基手性碳原子盐酸(yánsuān)维拉帕米verapamilHydrochloride第六十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙化学名α-[3-[[2-（3，4-二甲氧基苯基(běnjī)）乙基]甲氨基]丙基]-3，4-二甲氧基-α-异丙基苯乙腈盐酸盐α第六十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙体内(tǐnèi)代谢口服吸收后，经肝代谢，生物利用度为20%主要代谢产物：－N-去烷基，以及N-去甲基生成仲胺、伯胺化合物，称为降Verapamil，只有原药20%的活性－O-去甲基成为无活性代谢物－半衰期为4~8h。人体内(tǐnèi)代谢物与动物体内(tǐnèi)代谢物相似。第六十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙代谢(dàixiè)产物N-去甲基N-去烷基(wánjī)O-去烷基(wánjī)第六十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙应用(yìngyòng)特点阵发性室上性心动过速病人的首选药。能抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，用于心绞痛及心梗的预防抑制非血管平滑肌如胃肠道平滑肌，可引起(yǐnqǐ)便秘等副作用第七十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙盐酸(yánsuān)地尔硫卓

DiltiazemHydrochloride苯并硫氮卓类手性药物，用其顺式-（＋）异构体高选择性钙通道阻滞剂，用于包括(bāokuò)变异型心绞痛在内的多种缺血性心脏病第七十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙非选择性钙通道阻滞剂氟桂利嗪类选择性作用(zuòyòng)于脑血管，用于脑血栓、脑中风等普尼拉明类扩外周及冠脉血管，用于心绞痛及心梗等第七十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙内容(nèiróng)小结钙通道阻滞剂的作用钙通道阻滞剂的分类及代表药二氢吡啶类的结构特点、构效关系(guānxì)重点药物：硝苯地平，盐酸地尔硫卓第七十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第三节钠，钾通道(tōngdào)阻滞剂SodiumandPotassiumChannelsBlockers

第七十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙一、钠通道(tōngdào)阻滞剂抑制(yìzhì)Na+内流,作用：1）提高膜兴奋的阈值

2）延长不应期又称膜稳定剂（Membrane-DepressenDrugs）主要(zhǔyào)用于抗心律失常第七十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钠通道(tōngdào)阻滞剂分类

Ia类：除抑制钠离子内流外，还能抑制钾通道(tōngdào)，延长所有心肌细胞的有效不应期，为广谱抗心律失常药。如奎尼丁，普鲁卡因胺Ib类：对钠离子内流抑制作用较弱，只是对浦肯野纤维起作用，属窄谱药，只用于室性心律失常。如利多卡因，美西律Ic类：抑制钠通道能力最强，能有效地抑制心肌的自律性、传导性，延长有效不应期，在消除折返传导和冲动形成异常方面均有作用，亦属广谱抗心律失常药。如普罗帕酮，醋酸氟卡尼第七十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙（一）硫酸(liúsuān)奎尼丁QuinidineSulfate从金鸡(jīnjī)钠树皮中提取出来的生物碱第七十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙理化(lǐhuà)性质碱性：二元碱，N1﹥N1’绿奎宁反应本品水溶液翠绿色灵敏，1／20000

的稀溶液(róngyè)仍呈显著的绿色呈不同的盐硫酸盐（片剂）、二盐酸盐（注射剂、缺点）、葡萄糖醛酸盐（注射剂、优点）含氧酸盐水溶液有荧光，如硫酸盐水溶液蓝色荧光Br2水氨水第七十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床(línchuánɡ)应用心房(xīnfáng)纤颤阵发性心动过速心房扑动第七十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙同类(tónglèi)药物第八十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙（二）盐酸(yánsuān)美西律

MexiletineHydrochloride原是局麻药和抗惊厥药，72年才发现其有抗心律失常作用用于各种室性心律失常（如早搏、心动过速，或洋地黄中毒、心梗、心脏手术(shǒushù)所引起者）第八十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙（三）盐酸(yánsuān)普罗帕酮PropafenoneHydrochloride77年在德国用于临床，79年我国试制成功膜稳定(wěndìng)作用类广谱抗心律失常药1，3－二苯基取代(qǔdài)的丙酮衍生物第八十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙二、钾通道(tōngdào)阻滞剂广泛存在且最为复杂的一大类离子通道种类(zhǒnglèi)多，有几十种亚型钾通道抑制剂很多无机物Cs+（铯）、Ba2+阻滞钾通道后，能致人死亡动物毒素有强大的钾通道抑制作用如蝎毒、蛇毒、蜂毒第八十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙心肌(xīnjī)细胞膜上钾通道作用属电压敏感性钾通道心肌细胞复极化期需大量K+外流,才能形成新的静息电位(diànwèi)被阻滞时，K+外流减慢，动作电位时程延长第八十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙钾通道(tōngdào)阻滞剂的作用延长动作电位时程药（复极化抑制(yìzhì)药）属Ⅲ类抗心律失常药代表(dàibiǎo)药物盐酸胺碘酮（胺碘达隆、乙胺碘呋酮）第八十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙1960s，临床上用于治疗心绞痛发现它对钾通道(tōngdào)有阻滞作用对钠、钙通道有一定阻滞作用对α、β受体有非竟争性阻滞作用1970s作为抗心律失常药正式用于临床具有广谱抗心律失常作用可用于其它药物治疗无效的严重心律失常（一）盐酸(yánsuān)胺碘酮第八十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙（2-丁基-3-苯并呋喃基）[4-[2-（二乙氨基(ānjī)）乙氧基]-3，5-二碘苯基]甲酮盐酸盐化学(huàxué)命名第八十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙理化(lǐhuà)性质稳定性－其固体避光(bìɡuānɡ)保存，3年不会分解－其水溶液可发生不同程度的降解，在有机溶剂中稳定性比在水溶液中好碘分解(fēnjiě)加硫酸微热、分解、氧化产生紫色的碘蒸气第八十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙吸收(xīshōu)与代谢特点口服吸收慢，一周左右才起效半衰期长达9.33~44天分布广泛，可蓄积在多种器官和组织内主要代谢物为氮上去乙基产物，该代谢物亦具有相似(xiānɡsì)药理活性。（Deethylamiodarone）。第八十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙

口服(kǒufú)胺碘酮的药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%～60%药峰时间（Tmax）4~12h分布容积（Vd）大>5000L主要消除途径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26～107（50～60）天蛋白结合率高96%治疗浓度1.0～2.5µg/ml胺碘酮一、药代动力学第九十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮1.扩冠、抗缺血本身是抗心绞痛药物直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供间接：拮抗肾上腺素，抑制α受体，扩冠

A.静注：5mg/kg,扩冠作用出现(chūxiàn)（治疗不稳定型心绞痛）

B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛

C.缩小梗死面积，改善预后二、药效(yàoxiào)作用第九十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮2、降压作用

小剂量静脉(jìngmài)给药则能出现给药5mg/kg时动脉压下降口服无此作用注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关第九十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮3、增加心输出量洋地黄+胺碘酮治疗(zhìliáo)心衰+心律失常对心肌的直接作用(zuòyòng)：——抑制心肌收缩力弱

A：抑制β受体作用

B：Ca2+通道阻滞第九十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮4、抗心律失常作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物A.离子通道作用1）Na+通道阻滞(zǔzhì)：较轻，与利多卡因相似，快频率依赖促心律失常作用<Ⅰ类药物2）K+通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，QT延长，心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小，

Tdp发生率低。第九十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮３)Ca2+通道阻滞：比Ⅳ类药物弱抑制后除极，治疗触发性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)B.抑制β受体：

*作用＜β受体阻滞剂,

*无停药后反跳，

*可与β受体阻滞剂合用第九十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮C.心脏电生理作用

1)降低自律性：窦律下降10%~15%

房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导：心房肌、AVN、旁路传导减慢心室(xīnshì)肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期：全传导系不应期延长第九十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮D.心电图影响体表：a.心率减慢

b.QT延长

c.T波低平或双相

d.可出现U波

e.PR间期、QRS波轻度(qīnɡdù)改变心内：AH延长，HV(-)Ⅲ类QT间期延长第九十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙1.危及生命的室性心律失常(FDA批准)①此类心律失常指室颤(VF)和血液(xuèyè)动力学不稳定室速(VT)②尤其适用于：

ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者

ⅳ.植入ICD频发电击者

胺碘酮适应(shìyìng)证第九十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙2.房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，①器质性心脏病AF②尤其心梗、心衰伴阵发性AF③无器质性心脏病，但其他药物不能控制(kòngzhì)或不能耐受3、非持续性室速或频发室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③单用－受体阻滞剂不能控制者胺碘酮适应(shìyìng)证第九十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮的给药方法(fāngfǎ)口服生物利用度30-50％、静脉生物利用度70％因此静脉负荷比口服负荷有效。顿服剂量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服（9片）适应证：房颤发作症状明显，次数少，胺碘酮容易(róngyì)转复者禁忌证：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滞；

4)长QT综合征；给药：首次顿服：应住院，心电监护反复顿服：可在门诊第一百页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙(1)按指南应用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常(tōngcháng)：负荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

维持量0.2（0.1-0.3）Qd口服(kǒufú)第一百零一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF48h内复律，静脉负荷后口服(kǒufú)AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因静脉适应证：需要(xūyào)紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤第一百零二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙

静脉剂量：负荷量：3-5mg

/kg150mg推注10min以上,间隔10-15mi追加150mg重症:300mg/次，短时间内5~10mg/kg维持量：前6小时(xiǎoshí)：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：<1.2g,最大不超过2.2g，起效时间：30min应用天数：3天（2~4天），少数2~3周胺碘酮第一百零三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙1.转复48h内房颤①先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg×24h静滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持(wéichí)窦律③有效转复律可达55％－95％临床(línchuánɡ)应用胺碘酮第一百零四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙2.转复超过48h房颤①华发令(fālìnɡ)抗凝，INR2.0－3.0，食道超声：心房无血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持③不能转复者电复律临床(línchuánɡ)应用胺碘酮第一百零五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙3.持续性AF/AFL伴血液动力学障碍或进行性缺血电复律不能转复电复律后AF/AFL复发按以上(yǐshàng)剂量静注后口服(I、C)临床(línchuánɡ)应用胺碘酮第一百零六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙4.持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压

150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重复

150mg，随后1mg/min6h静滴(360mg)，0.5mg/min

静滴18h(540mg)，24h控制(kòngzhì)在2.2克以内(I、B)临床(línchuánɡ)应用胺碘酮第一百零七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①无条件植入ICD，应用AM作二级预防②推荐应用AM理由：

ⅰ.2年内减少心律失常事件60％

ⅱ.负性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常发生率最低

ⅳ.按经验应用AM优于其他(qítā)电生理指导下应用AAD临床(línchuánɡ)应用第一百零八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮心衰SCD一级预防(SCD－HeFT)①应选ICD②AM不能降低(jiàngdī)猝死率，也不增加死亡率临床(línchuánɡ)应用第一百零九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙甲状腺功能障碍

(1)发生率：高，1%~22%

甲减:甲亢：3:1(2)临床症状：可能被掩盖、隐匿,

(3)机制：

A：大量碘使甲状腺素浓度明显变化，抑制合成(héchéng)及释放（T3-T4）

B：结构相似，干扰甲状腺功能

(4)诊断：服药史+功能指标变化（TSH升高：甲减，T3升高：甲亢）胺碘酮副作用第一百一十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙(6)易患人群：年龄(niánlíng)>65岁服药>4月甲状腺病个人或家庭史(7)治疗

A.甲功异常：不停药、不治疗

B.伴轻度症状：减药Ｃ.症状+指标：停药Ｄ.严重者：加其他积极治疗；甲减：甲状腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指标恢复：1~6个月胺碘酮副作用第一百一十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙肺毒性（1）发生率：近年明显减少，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年（与积累量相关(xiāngguān)）（2）临床表现气短（93%），干咳（4%）乏力、低热（30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降

X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降胺碘酮的副作用及处理(chǔlǐ)第一百一十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙心脏（1）发生率：过缓：1%~3%Tdp：<1%

心功能恶化：<2%

低血压（2）临床表现：心悸(xīnjì)、血流动力学不稳定、头晕、黒朦猝死（3）机制：致心律失常作用（4）诊断：心电图（心律失常）（5）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁胺碘酮的副作用及处理(chǔlǐ)第一百一十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙胺碘酮1.时间：第1年：3月1次第2年：6月1次2.内容：（1）病史（2）体检(tǐjiǎn)（3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、CT、心电图随访(suífǎnɡ)第一百一十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床(línchuánɡ)用途及主要副作用广谱抗心律失常药，用于其它药物无效的严重心律失常。久用可引起皮肤色素沉淀、甲状腺功能(gōngnéng)紊乱等副作用。第一百一十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙抗心率失常(shīcháng)药的分类vaughanwilliams对抗心律失常药的分类(fēnlèi)I类：钠通道阻滞剂，Ia，Ib，IcII类：-受体拮抗剂III类：延长动作电位时程药物IV类：钙拮抗剂第一百一十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第四节血管(xuèguǎn)紧张素转化酶抑制剂与血管(xuèguǎn)紧张素II受体拮抗剂AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEI)AndAngiotensinII(AngII)ReceptorAntagonists

第一百一十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙调控(diàokònɡ)血压的两大系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统(xìtǒng)交感神经系统第一百一十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙抗高血压药物的作用(zuòyòng)部位和机理紧张(jǐnzhāng)脑神经节肾脏(shènzàng)心输出量增加血流量增加血管收缩肾素血管紧张素I血管紧张素II醛固酮增大血容积高血压外周阻力增加第一百一十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙血管(xuèguǎn)紧张素转化酶（ACE）促进(cùjìn)缓激肽降解促进AngⅠ酶解为AngⅡ肝脏(gānzàng)分泌453个氨基酸十肽八肽第一百二十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙血管紧张(jǐnzhāng)素II(AngⅡ)及其生理作用8肽化合物：天-精-缬-酪-异-组-脯-苯强烈收缩(shōusuō)外周小动脉促进肾上腺皮质分泌醛固酮增大血容量升压作用很强升压效力比NA强40～50倍在10-7的稀释液中仍有收缩血管作用第一百二十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙一、血管紧张(jǐnzhāng)素转化酶抑制剂代表药：卡托普利发现过程化学(huàxué)命名理化性质同类药物第一百二十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙卡托普利的发现(fāxiàn)1971年从巴西毒蛇(dúshé)的蛇毒分离纯化出九肽替普罗肽(Teprotide，SQ20881)

谷-色-脯-精-脯-谷-亮--脯-脯可抑制ACE替普罗肽口服无效第一百二十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙进一步结构(jiégòu)改造--巯基的引入该酶有Zn2+用对Zn2+亲和力更大的-SH取代-COOH巯基烷酰基脯氨酸抑酶活性增大(zēnɡdà)1000倍D-3-巯基-2-甲基丙酰-L-脯氨酸（卡托普利）活性超过替普罗肽第一百二十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙卡托普利Captopril开博通巯甲丙脯酸第一百二十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙化学名1-[（2S）-2-甲基-3-巯基-1-氧代丙基]-L-脯氨酸第一百二十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙与ACE相互作用羧基阳离子对结合酶起重要作用吡咯环与S2′结合2-甲基丙酰基与S1′结合。巯基与Zn2+结合酰胺的羰基则可和受体形成氢键第一百二十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙理化(lǐhuà)性质为手性药物，有旋光性。[]25D-127.8°（无水乙醇）具有酸性。其羧酸pKa13.7，巯基pKa29.8，巯基酸性不能通过经典的方法测示，而是通过不同pH值时，巯基紫外吸收向高波长移动(yídòng)值来确定的第一百二十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙体内(tǐnèi)代谢口服后约50％以原型药经肾排出代谢失活－小部分在肝进行甲基化－大部分在血中氧化为二硫化物二硫化物可在组织中再还原为活性状态在肾、肺血管等部位抑制局部ACE，这可解释肾、肺中的ACE受卡托普利抑制时间(shíjiān)远比血浆中长的现象，也可解释其降压时间(shíjiān)远较其血浆半衰期长的原因第一百二十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床(línchuánɡ)用途及不良反应第一个口服有效的ACEI,1981年在美国(měiɡuó)上市用于高血压、心力衰竭与心肌梗死后的心功能不全等-引起的不良反应

－用药后有干咳、皮疹、嗜酸性粒细胞增高－味觉丧失、蛋白尿的副作用第一百三十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙同类(tónglèi)药物－依那普利Enalapril用α-羧基苯丙胺代替巯基引入第二个羧基后再制成单乙酯，改善吸收(xīshōu)，可进入中枢成为前药，为长效抗高血压药药用为其马来酸盐，84年在美国上市马来酸依那普利第一百三十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙同类(tónglèi)药物－福辛普利Fosinpril引入次膦酸基，也能与ACE的Zn2+结合体内可经肝或肾所谓(suǒwèi)双通道代谢而排泄

第一百三十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙ACEI类临床(línchuánɡ)应用(1)

适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)

长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)

防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响(yǐngxiǎng)以及其它。第一百三十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙二、血管(xuèguǎn)紧张素II受体拮抗剂氯沙坦Losartan第一百三十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙发现(fāxiàn)1970s初得到沙拉新（8肽）对受体选择性差有部分激动作用(zuòyòng)未能用于临床

天-精-缬-酪-异-组-脯-苯Sar-精-缬-酪-缬-组-脯-丙SaralasinAngⅡ第一百三十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙1976发现(fāxiàn)1-苄基咪唑-5-乙酸衍生物在体外能拮抗血管紧张素II的受体

作用很弱有较好的选择性第一百三十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙88年Wong首先发现经上述先导结构改造而成的联苯四唑类化合物，能特异性地阻断AT1受体合成系列该类化合物供筛选找到可口服(kǒufú)选择性高的氯沙坦氯沙坦钾95年首次在美国上市第一百三十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙洛沙坦结构特征第一百三十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙化学名2-丁基-4-氯-1-[[2′-（1H-四唑-5-基）[1，1′-联苯]-4-基]甲基]-1H-咪唑(mīzuò)-5-甲醇第一百三十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙代谢(dàixiè)及作用特点降压作用可持续24h，用于原发性高血压不引起(yǐnqǐ)干咳代谢物也有抗高血压活性

第一百四十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙其它(qítā)AngⅡ受体拮抗剂

（非联苯四唑类）均是98年上市(shàngshì)第一百四十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。2007ESH/ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择(xuǎnzé)较多的降压药物。第一百四十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT）以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ的压力(yālì)反应和功能反应，但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代谢。对靶器官有保护作用。第一百四十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙常用(chánɡyònɡ)药物氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要(zhòngyào)抗高血压药物第一百四十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙适应证为CHF、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿的患者。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。适应人群(rénqún)和使用注意事项

第一百四十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙内容(nèiróng)小结血管紧张(jǐnzhāng)素转化酶抑制剂及血管紧张(jǐnzhāng)素Ⅱ受体拮抗剂的作用机制重点药物：卡托普利，氯沙坦第一百四十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第五节NO供体药物(yàowù)NODonorDrugs第一百四十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙提供(tígōng)NO分子是最早应用于临床的抗心绞痛药物主要为硝酸酯类和亚硝酸酯类作用：扩张血管NO供体药物(yàowù)第一百四十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙NO生物功能(gōngnéng)的发现在体外NO是污染大气形成酸雨的气体小分子80年代中期发现：NO是哺乳动物体内(tǐnèi)一种重要的执行信使作用的分子活性很强，能有效地扩张血管降低血压又称血管内皮舒张因子（EDRF）第一百四十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙NO生理作用(zuòyòng)的研究18000篇论文(lùnwén)研究NO92年NO被Science选为当年明星分子美国药理学家IgnarroL.J等人因发现NO是心血管系统的信使分子而获诺贝尔生理医学奖第一百五十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙98年获诺贝尔生理(shēnglǐ)医学奖科学家第一百五十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙NO倍受重视(zhòngshì)的原因作用的广泛性（心血管、免疫、神经系统）第一个气体信使(xìnshǐ)分子，对其它信使(xìnshǐ)的发现具有重大启示作用NO调控剂在新药研究方面具有潜在价值第一百五十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙内源性NO的产生(chǎnshēng)机制血管(xuèguǎn)内皮细胞存在一氧化氮合酶（NOS)将L-精氨酸分解产生NO和L-瓜氨酸松弛血管平滑肌扩张血管第一百五十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙NO供体药作用(zuòyòng)机制在一定条件下释放(shìfàng)得到外源性NO分子为治疗心绞痛的主要药物与细胞中SH形成(xíngchéng)S-亚硝基硫化合物后再分解第一百五十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙分类(fēnlèi)硝酸(xiāosuān)酯类和亚硝酸(xiāosuān)酯类：硝酸(xiāosuān)甘油非硝酸酯类：吗多明第一百五十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙用于治疗心绞痛已有百多年历史(lìshǐ)早在1867年，亚硝酸异戊酯先引入临床需吸入给药，副作用较大，现以已少用一、硝酸(xiāosuān)酯及亚硝酸(xiāosuān)酯类

Nitratesandnitrites第一百五十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙常用(chánɡyònɡ)药物第一百五十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第一百五十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙作用(zuòyòng)特点药物给药方式起效时间min作用时间min亚硝酸异戊酯吸入0.251硝酸甘油舌下230硝酸异山梨酯口服360丁四硝酯口服15180戊四硝酯口服20330第一百五十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙作用(zuòyòng)机制硝酸(xiāosuān)酯类硝酸(xiāosuān)酯受体（－SH）（血管内皮细胞和血管平滑肌细胞）S-亚硝基化合物血管平滑肌松弛硝酸酯受体SH耗竭可产生耐受性。给予硫醇保护剂可克服耐受性，如HSCH2CH(OH)CH(OH)CH2SHNO第一百六十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙硝酸甘油Nitroglycerin属有机(yǒujī)硝酸酯类第一百六十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙化学名1，2，3-丙三醇三硝酸(xiāosuān)酯（1,2,3-Propanetrioltrinitrate）第一百六十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙理化(lǐhuà)性质带甜味的油状液体bp.145℃有挥发性导致损失，也能吸收水成塑胶状在中性(zhōngxìng)和弱酸性条件下相对稳定加热或强烈碰撞会爆炸第一百六十三页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙吸收与体内(tǐnèi)代谢吸收快，起效快（舌下给药2min起效）在体内逐渐代谢生成，1，2甘油(ɡānyóu)二硝酸酯，1，3甘油二硝酸酯，甘油单硝酸酯和甘油等第一百六十四页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙临床(línchuánɡ)应用经典的血管扩张(kuòzhāng)药，主要用于心绞痛吸收起效快可能引起偏头痛耐受性第一百六十五页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙二、非硝酸(xiāosuān)酯类药物吗多明Molsidomine1,2,3-恶二唑的衍生物需在体内代谢后才能释放(shìfàng)出NO分子第一百六十六页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙硝普钠SodiumNitroprusside为络合物，易水解释放出NO分子(fēnzǐ)强力血管扩张剂，作用迅速，5min起效第一百六十七页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙抗心绞痛药

Antianginaldrugs硝酸(xiāosuān)酯及亚硝酸(xiāosuān)酯类

Nitratesandnitrites钙拮抗剂

Calciumantagonists-受体阻断剂-Blockers第一百六十八页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙内容(nèiróng)小结NO的作用(zuòyòng)NO供体药作用机制NO供体药的分类及代表药硝酸甘油第一百六十九页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙第六节强心药CardiacAgents第一百七十页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙强心药亦称正性肌力药，能选择性增强心肌收缩力临床上主要用于治疗充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure，CHF）研究(yánjiū)开发较困难有多种疾病可造成心力衰竭病理过程尚未完全阐明第一百七十一页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙强心药特点(tèdiǎn)及其分类特点(tèdiǎn)：各类药物结构差别大,作用机制各不相同分类：硝酸酯类血管紧张素转化酶抑制剂钙敏化药磷酸二酯酶抑制剂多巴胺类非特异性β受体激动剂强心甙类

第一百七十二页，共三百一十五页。循环系统合理用药杨蒙蒙强心甙类药物的发现(fāxiàn)2000多年前，古罗马人用海葱提取物治疗水肿用洋地黄叶外用治疗炎症、脓肿，内服利尿、下泻并治头痛、痉挛15世纪(shìjì)使用洋地黄制剂治疗心衰1785年W.Withering正式报道洋地黄