何亮麻醉课件

南京医科大学第二附属医院何亮

麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，创造良好手术条件的一门学科。BRIEFHISTORY二、现代麻醉史⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。麻醉工作内容临床麻醉重症监测治疗（ICU）急救复苏疼痛治疗

全身麻醉在麻醉药经吸入、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制产生神志消失、痛觉丧失、肌肉松弛称为全身麻醉。"AndtheLordGodcausedadeepsleeptofalluponAdam,andheslept."TheFirstAnesthesiologist麻醉分类复合麻醉麻醉分类复合使用不同的麻醉药物或麻醉方法全麻与硬膜外复合麻醉

静吸复合麻醉硬脊联合麻醉局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。pH离子化非离子化RNH.ClCl－

+RNH+RN+H+局部麻醉局麻药药理B.理化性质和麻醉效能1）离解常数pKa越高，非离子化局麻药越少，麻醉显效时间越长。局部麻醉局麻药药理B.理化性质和麻醉效能2）脂溶性3）血浆蛋白结合率越高麻醉效能越强越低越易发生中毒反应局部麻醉局麻药药理C.局麻药药代动力学吸收代谢药物剂量作用部位局麻药性能血管收缩药酰胺类：肝微粒体酶酯类：血浆假性胆碱酯酶（血药浓度）

局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因丁哌卡因离解常数pKa9.08.57.98.1脂溶性0.024.12.927.5血浆蛋白结合率％6766495麻醉强度112410最大剂量（mg）100060400150局部麻醉局麻药药理常用局麻药比较局部麻醉局麻药不良反应1.毒性反应超过一次限量误注入血管内注药部位血供丰富耐受力下降血药浓度超过阈值局麻药毒性反应预防措施中毒原因局部麻醉局麻药不良反应

临床表现处理原则皮肤表现心血管系统呼吸系统瘙痒、荨麻疹喉水肿，哮喘BP下降、休克1234停止用药，吸氧抗组胺药、皮质激素、升压药呼吸循环支持心肺复苏2.变态反应表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经干（丛）阻滞椎管内麻醉局部麻醉方法分类细粗局麻方法2)局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，使其在组织中阻滞神经末梢局部麻醉局麻方法3)区域阻滞在手术区四周和底部注射局麻药以阻滞小的神经干和神经末梢局部麻醉局部麻醉臂神经丛结构臂神经丛阻滞颈丛阻滞局麻方法椎管内麻醉一、解剖学基础1、脊柱：4个生理弯曲2、三层韧带：棘上、棘间、黄韧带3、三层被膜：硬脊膜、蛛网膜及软脊膜4、两个腔隙：硬膜外间隙、蛛网膜下腔椎管内麻醉

脊神经体表节段性分布局麻方法椎管内麻醉脊神经感觉神经阻滞运动神经阻滞交感神经阻滞局麻药二、生理影响痛觉消失肌肉松弛、呼吸抑制血管扩张、低血压局麻方法椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinalanesthesia)将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻。局麻方法椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉适应证

适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。

禁忌证

①神经系统疾病②心血管疾病③休克、严重贫血及危重病人④脊柱畸形或局部感染⑤腹内高压⑥不合作的小儿及精神病患者。椎管内麻醉麻醉方法⑴体位侧卧、背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝。⑵定位:腰椎3、4间隙。⑶穿刺技术：直入法、侧入法⑷影响阻滞平面的因素：病人的体位、穿刺间隙、注药方向及速度。蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinalanesthesia)穿刺体位穿刺定位调节阻滞平面比重、体位、穿刺间隙、针吻指向、注药速度和量局麻方法椎管内麻醉术中血压下降扩容、升压药呼吸抑制吸氧，辅助呼吸恶心呕吐寻找原因，药物治疗不良反应和并发症蛛网膜下腔阻滞麻醉局麻方法椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉术后腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎神经并发症不良反应和并发症局麻方法椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epiduralanesthesia）适应证：

除头颅以外各部位手术禁忌证：

局部皮肤感染

凝血障碍

低血容量性休克局麻方法椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epiduralanesthesia）局麻方法局麻方法椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉影响阻滞范围的因素穿刺部位及导管方向注药量及速度局麻方法椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉并发症（1）全脊麻

表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼吸心跳骤停。

处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。

预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”。局麻方法椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（2）血压下降、心率减慢：交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。平面高于胸4时，心交感神经阻滞，心动过缓。（3）呼吸抑制（4）恶心呕吐（5）局麻药毒性反应（6）脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿。椎管内麻醉骶管阻滞骶尾部硬膜外阻滞适应证：肛门会阴部手术，泌尿外科手术，小儿手术。穿刺点：骶裂孔,骶尾韧带。注药：成人20~30ml，小儿1ml/kg.全身麻醉定义：

在麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制称为全身麻醉。表现：

意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。麻醉深浅可控，与血药浓度有关，无后遗症。分类：吸入麻醉（inhalationanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）全身麻醉全身麻醉三要素TriadofGeneralAnesthesianeedforunconsciousnessneedforanalgesianeedformusclerelaxation吸入麻醉药特点全身麻醉1.以气态形式经呼吸道进入大脑产生麻醉2.以最低肺泡有效浓度（MAC）衡量吸入麻醉药强度3.油/气分配系数影响麻醉强度4.血/气分配系数影响麻醉可控性5.单一麻醉药可以实施麻醉吸入麻醉（inhalationanesthesia）影响吸入麻醉因素吸入麻醉药浓度

分钟通气量肺血流量MAC全身麻醉吸入麻醉（inhalationanesthesia）全身麻醉MAC代谢率血／气CNS循环呼吸笑气1050.0040.47＋±±恩氟醚1.72～51.9＋＋＋＋＋＋异氟醚1.30.21.4＋＋＋＋＋常用吸入麻醉药比较全身麻醉静脉麻醉药特点经静脉通道进入大脑产生麻醉麻醉诱导快对呼吸道无刺激无空气污染全身麻醉硫喷妥钠氯胺酮丙泊酚CNS催眠镇痛强催眠循环系统↓↓↑↑/↓↓↓↓呼吸系统↓↓↓↓↓临床应用诱导诱导、维持诱导、维持用量(mg/kg)4～61～2/5~81.5~2起效时间min10.5~1/5~80.5维持时间min15~2010~154～5静脉麻醉（intravenousanesthesia）全身麻醉

肌肉松驰药：

特点：肌肉松驰作用无镇痛作用无催眠作用1942年筒箭毒碱(curare)首次应用于临床全身麻醉肌松药作用原理神经肌接头示意图全身麻醉药物与神经肌接头后膜N2受体结合，引起运动终板持续去极化，从而阻断了神经肌接头的冲动传递，肌肉处于松弛状态。肌松药作用原理

本类药物与Ach竞争神经肌接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛。去极化肌松药非去极化肌松药全身麻醉常用肌松药比较插管剂量(mg/kg)起效时间(min)维持时间(min)药理特点琥珀胆碱1－1.50.5－110－15

肌肉震颤箭毒0.44－645－60

组胺释放阿曲库胺0.4－0.52－415－35Hoffman维库溴胺0.05－0.071.5－425－30无组胺释放全身麻醉保证足够通气量无镇痛、镇静作用，不单独使用吸入麻醉药、某些抗生素、低体温延长非去极化肌松药作用时间。有组织胺释放作用者慎用于哮喘、过敏体质的病人。非去极化肌松药可用新斯的明（+阿托品）拮抗。应用肌松药注意事项全身麻醉气管插管方法优点保持呼吸道通畅防止误吸和便于清除呼吸道分泌物便于实施呼吸道管理、辅助呼吸和控制呼吸减少呼吸道死腔、提高通气效率全身麻醉喉镜全身麻醉全身麻醉全身麻醉气管插管并发症损伤口腔、牙齿，喉头水肿插管反应导管扭折，单肺通气肺部感染全身麻醉的实施诱导维持苏醒全身麻醉全身麻醉

维持（Maintenance)⒈吸入麻醉药维持⒉静脉麻醉药维持⒊复合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)全身麻醉常见并发症反流与误吸呼吸道梗阻通气不足低氧血症低血压高血压心率失常高热、抽搐和惊厥苏醒延迟疼痛的定义

疼痛是机体对有害刺激的主观感受。

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。国际疼痛学会（IASP，1979）镇痛镇痛1995年美国疼痛学会：第5大生命体征2001年欧洲及亚太疼痛论坛：

消除疼痛是患者的基本权利2004年IASP：

疼痛是一种疾病

麻醉科与疼痛治疗疼痛科镇痛1.痛觉感受器

能接受疼痛刺激的器官或组织：感觉神经的游离端，终末神经小体。伤害感受器、化学敏感性感受器疼痛的生理镇痛疼痛的生理2.痛觉在末梢的传导

根据电生理特性：A类（Aα、Aβ

、Aγ、Aδ）粗快有髓躯体传入和传出纤维B类(有髓)：自主神经的节前纤维C类(无髓)：自主神经的节后纤维

后根中的痛觉传入纤维细慢镇痛GTA粗C细+-++-闸门学说示意图脊髓丘脑束疼痛刺激闸门大脑镇痛疼痛的分类1.伤害性刺激性疼痛2.中枢性疼痛3.心理性疼痛4.行为性疼痛镇痛疼痛治疗的常用方法1、药物疗法

2、神经阻滞疗法

椎管内注射麻醉性镇痛药

3、电刺激疗法

镇痛控制疼痛的首选方法治疗原则：口服用药为主定时给药癌痛病人按阶梯给药应遵从用药个体化的原则辅助用药：镇静安眠药，解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状1、药物疗法镇痛1、药物疗法WHO推荐的晚期癌痛治疗——“三阶梯治疗”方案第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主，代表药物为阿斯匹林，对乙酰氨基酚。第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。

代表药物为可待因。第三阶梯用药以强效阿片类药为主。

代表药物为吗啡，芬太尼。镇痛2、神经阻滞疗法药物：局麻药、皮质激素、神经破坏药特点：

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