09-安全输液-管理先行(1)幻灯片

安全输液，管理先行重庆第三军医大学西南医院徐绍萍请大家一起听听来自自己的声音！开场互动：您所在的医院或科室，每天需要进行多少次静脉输液穿刺操作？有哪些输液风险？您希望通过管理达到什么样的效果？23中国：第一输液大国中国2013104亿瓶输液4输液量中国国际人均输液量8瓶2.5-3.3瓶门诊输液率30%<10%住院部输液率80-90%45%中国发改委，2013中国与国际输液量对比我国静脉输液治疗现状临床护士每天要进行大量的静脉输液工作我国80%-90%住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体

85%护士>75%工作时间用于输液操作5许实燕等，JournalofNursingScience,2011输液风险的概念指在输液过程中可能发生的一切不安全事件。静脉输液治疗的风险患者风险医疗差错并发症发热反应、药物反应药液浪费、药效影响血管损伤（钢针反复穿刺）职业风险锐器伤、针刺伤血液暴露血源性传染疾病经济负担与心理压力医疗机构风险形象法律后果81.患者风险9全球导管相关性血流感染现状严峻，治疗成本高昂发展中国家中心导管相关血流感染发生率估计在37.0，高于发达国家的4-5倍。1在ICU中中心导管相关性血流感染的死亡率4.9/1000中心导管置管日，是美国和发达国家的近5倍。

1国外每例治疗成本$3,061-

$40,000.一项巴西单家医院的成本研究预计增加了$89,886.21-InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryof36countries,for2004-20092-BloodstreamInfectionintheIntensiveCareUnit:PreventableAdverseEventsandCostSavingsClaudiaBalbuenaDalForno2012,InternationalSocietyforPharmacoeconomicsandOutcomesResearch(ISPOR).2.医护人员风险11医护人员针刺伤害时有发生，血源性传播疾病感染风险提高12全国八省市医务人员锐器伤基线调查调查人数：254014名医务人员广西：40842名辽宁：12781名上海：49303名浙江：23501名陕西：30831名山东：46559名广东：32018名四川：18209名锐器伤发生例数：22066例报告次数：1529例合计床位数：197576张锐器伤发生：134例/百床年WHO、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署2010年11月19日在日内瓦联合发布声明呼吁帮助医护人员预防艾滋病和结核病医护人员针刺伤可能发生的伤害病名2013年2009年2013/2009增长百分比发病数发病数艾滋病42,28613,281↑218%乙型肝炎962,9741,179,607↓18%丙型肝炎203,155131,849↑75%梅毒406,772306,381↑33%……………………中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《2009年度全国法定传染病疫情情况》、《2013年度全国法定传染病疫情情况》中国2009年、2013年主要血源性传染病发病数据1314艾滋病(HIV)患病人群增多，晚发现比例高

就医中对于医务人员以及其他病患的风险提升*数据来自于2013年CDC全国HIV感染报告1992-2012全国历年报告HIV感染例数陡增2011-2013.8全国艾滋病医疗机构晚发现比例高按国际标准计算模式，费用包括：检验费用（暴露源、暴露者）预防治疗费用免疫接种费用误工减产费用心理咨询费用相关工作人员的劳动成本感染后的治疗生活成本诉讼费用

中国每发生一例艾滋病职业暴露，医院的成本将是4-8万元不等！

如果发生艾滋病感染，其治疗成本及诉讼成本将无法估量！在美国治疗成本是8-37万美元不等！如果发生艾滋病感染，治疗费用高昂HIV暴露处理方法与报告流程16HIV暴露后用肥皂水和流动水冲洗皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，如有伤口，伤口旁端轻轻挤压，挤出损伤后的血液，禁止进行伤口的局部挤压用0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎；被暴露的粘膜，用生理盐水冲洗干净组织专家风险评估

科室主任、护士长报告感染控制科上报预防保健科根据暴露级别情况进行随访费用报销：上报表（有护士长或科主任签字）、费用单据暴露级别暴露源级别一级暴露二级暴露三级暴露暴露源轻度暴露源重度暴露源重度评估预防用药方案一级暴露暴露源轻度一级暴露暴露源重度二级暴露暴露源轻度暴露级别不明暴露源级别不明二级暴露暴露源重度不使用预防性用药使用基本用药程序强化用药程序一般采用二联（4h）内AZT（叠氮胸腺核苷）200mg/次，tid，连用28天3TC（拉米夫啶）150mg/次。tid，连用28天随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等在基本用药方案上，加用茚地那韦800mg，tid，连用28天3.医疗机构风险17工具使用效率差/不易使用导致并发症材料、材质不当流程规范缺乏标准/规范流程复杂/简单执行监督欠缺患者教育医院人力资源欠缺缺乏有效的患者教育方法和流程人员培训员工基础/进阶培训新员工培训专业化队伍18输液风险发生的原因什么是安全输液管理？19安全静脉输液管理：通过流程改造、工具应用及教育培训，以减少病人及医护人员双方的输液风险，达成输液最佳成果。静脉输液：是一个程序，而不仅仅是一项操作。AProcess，notjustprocedure.静脉输液每个步骤对实现最佳实践都非常重要BDDecisIV™静疗管理鱼骨图20流程规范21指南指导我们正确的做事：美国INS输液治疗护理实践标准美国CDCCRBSI指南中华护理学会“输液治疗护理实践”静脉治疗护理技术操作规范工具使用流程规范患者教育人员培训规范护理人员技术操作，职业防护提高静脉治疗护理质量减少患者并发症，保障患者安全，提高患者满意度减少医疗机构法律纠纷22全国统一具体化专业化1.《静脉治疗护理技术操作规范》2.美国INS输液治疗护理实践标准提供护理和责任的标准可适用于所有种类的病人情况中所有的病人群体提供安全的护理服务所必须遵循结合每条标准的最佳循证和研究法律认可的文件“排序”可以反映证据力度的强度最新版本的标准将于2016年出版233.美国CDCCRBSI指南提供基于循证的推荐基于现有的科学数据，理论原理，可适用性以及经济效果做出的分类IA:设计良好的临床实验研究或者流行病学调查所强烈支持推荐IB:设计良好的临床实验研究或者流行病学调查或者可接受的实践方法所强烈支持推荐IC:根据国家或者联邦的法规，规范或标准所要求II:建议性的临床研究、流行病学研究或理论原理所推荐实施待定:证据不足或者未达成一致244.中华护理学会《输液治疗护理实践》中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写2009年10月出版基于背景、证据、推荐意见、参考文献编写主要内容输液治疗护理绪论输液治疗护理实践指南输液治疗操作实施细则附录255.院内护理SOP流程标准/指南/行业规范结合医院现状，制定相关SOP输液工具的植入及维护输液无针连接ACL导管维护并发症预防和处理2627工具使用流程规范患者教育人员培训合理使用输液工具选择正确的输液工具减少输液治疗并发症掌握各种输液工具的使用方法27工具使用1.选择正确的输液工具

钢针零容忍是未来静脉治疗的发展方向标准6.2.1

评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具标准6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的的情况下，尽量选择较细、较短的导管标准6.2.3

√一次性静脉输液钢针宜用于

短期或单次给药，腐蚀性药物

不应使用一次性静脉输液针。被动治疗主动治疗BD万珑®安全型留置针29开放式留置针开放式普通型留置针开放式防针刺伤型留置针密闭式留置针密闭式普通型留置针密闭式防针刺伤型留置针只有密闭式防针刺伤型留置针才是安全型留置针使用有针连接除了容易引起针刺伤外，还无法实现牢固连接30钢针容易松脱浪费药液病人因不慎造成意外刺伤需用胶布做常规固定难以清洁，不舒适（INS不推荐）增加护士工作量操作前评估标准6.1.3√易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用

一次性安全型注射和输液装置*1来源：输液治疗护理实践指南与实施细则P17；*2来源：2011版INS《输液治疗护理实践标准》S331.选择正确的输液工具

无针系统是保证职业安全的有效措施《静脉治疗护理技术操作规范》

6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。《血源性病原体职业接触防护导则》6.3.2采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。INS标准S33护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以防止针刺伤。321、选择正确的输液工具

—无针系统，全程保护穿刺工具：选择安全型装置针

静脉穿刺安全型留置针CVCPICC连接输液无针输液接头冲封管预充式导管冲洗器无针系统，全程保护331.选择正确的输液工具

—无针系统，全程保护《静脉治疗护理技术操作规范》6.6.5输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接INS标准P28不应该使用针头接入导管、给药装置，外接端口或者无针输液接头等处2011CDC指南所有的药物输注系统应该使用无针连接系统34输液连接：选择无针输液接头《静脉治疗护理技术操作规范》PICC，CVC，PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或者一次性专用冲洗装置。《血源性病原体职业接触防护导则》6.风险控制6.1血源性病原体职业危害预防的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。INS标准S52一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲管和封管的首选35导管维护：一次性专用冲洗装置选择正确的输液工具

无针系统，全程保护无针输液接头的连接PRN36无需使用针头有效防止针刺伤牢固连接美国[1]数字/比率美国每年估计发生的针刺伤数236,000

Projectednumberofannualneedlesticks

现在尚无法避免的针刺伤25%Notcurrentlypreventableneedlesticksc

现在可以避免的针刺伤75%Preventableneedlesticks通过减少不必要的穿刺可以避免的25%Preventablebyeliminatingunnecessaryuse通过安全器械可以避免的29%Preventablebyusingneedleswithsafetyfeatures通过正确的操作程序21%Preventablebyusingsaferworkpractices[1]SelectedcostandbenefitimplicationsofneedlestickpreventionDevicesforHospitals，UnitedStatesGeneralAccountingOfficeWashington,DC20548[2]InfectControlandHospEpidemiol2007，Vol。28.No.1大部分针刺伤可以避免,安全器械的使用非常重要另一项研究报道[1]：使用安全型针具可以避免80%以上意外针刺伤的发生静脉取血操作中针刺伤降低74%静脉套管针操作中针刺伤降低56.4%使用无针输液接头可以100%避免针刺伤1984年第一例职业暴露艾滋病例1988年第一件安全器械问世1990年安全器具的使用扩大到全国1992年FDA发布“安全警告”1996年1000项安全器具发明1998年加州通过州级法律1987年六例职业暴露艾滋病例CDC出台接触血液、体液通用预防准则2000年2年16个州颁布州级法律1999年OSHA发布“征询函”总结2000年安全器具成本效益报告1991年血源性病原体防护标准(BPS)

2000年美国颁布针刺伤防护法案2001199754例职业感染HIV病例3例职业感染HIV病例1例可能职业感染HIV病例美国针刺伤防护发展历程使用安全器械的效益大于成本OSHA于1998年发布了“信息征询函”。有400多家医疗机构作出了回应，关于这些回应的总结发表于1999年5月，称“更安全的医疗设备是控制危险的有效而可行的措施。”2000年，联邦政府的管理和预算办公室发表安全器具成本/收益评估。“我们的研究表明，使用安全器具，财务上效益大于成本。而且可以减少69,000例针刺伤害，35例乙肝、16例丙肝及无法估计的艾滋病例。”美国职业安全与健康监察局（OSHA）在各种解决方案中“安全产品承担关键角色”

在对美国20年间职业防护发展

历程的回顾中发现：政府出台职业防护政策有极大的推动作用，解决问题的核心是安全器械的广泛应用，从根本上避免了针刺伤害的发生。

Journal

of

Infection

and

Public

Health

(2008)

1,

62—71

Janine

Jagger

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Jane

Perry

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Gomaab,

Elayne

Kornblatt

Phillips

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1985-2013年间美国CDC报道的58例确诊职业性感染HIV的医护人员此资料仅供内部培训使用CNP16-D0104141安全装置可使针刺伤减半减少使用传统装置，以降低锐器伤发生率在2001-2004年期间，安全设计装置的使用达到94%，EPINet数据表明IV导管相关性损伤下降63%OverallNSIRateNSI总发生率1993*2001*Change变化IVCatheters静脉导管1.380.62-55%Conventionalvs.Safetydevices常规装置vs.安全装置19.59.6-51%*Numberofneedlestickinjuriesperyearper100beds*每年每100床位的针刺伤数量各个国家颁布安全法案推动安全器械的使用美国2000年11月《针刺安全与防护法案Needlesticksafetyandpreventionlaw》

安全器械使用率达94%欧盟2010年5月11日：欧盟委员会采纳了避免医务工作者受伤的规定(5/11/10) 2010年4月19日：贯彻欧洲医院及医疗雇主协会（HOSPEEM）和欧洲公共服务工会联合会（EPSU）议定的预防医院和医疗机构中出现锐器伤的委员会指令

安全器械使用率达75%巴西是唯一发布了明确要求使用安全医疗设备来降低医务工作者针刺伤和血液接触风险的规程（NR32）的拉丁美洲国家。2005年11月 《BrazilianSafetyRegulation》 安全器械使用率达

95%台湾地区2006年7月将防针刺伤留置针纳入健保范围（高危科室） 《血源性病原体职业接触防护导则》附录C消除危害

研究表明，使用无针系统IV能将针刺伤害降低78.7%。工程控制使用锐器容器可将伤害减少2/3。调查表明，安全针装置可将伤害减少23%～100%，平均能减少71%。来源：

GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护导则43减少针刺伤，安全器械的使用非常重要职业暴露预防去除伤害--减少不必要的注射；使用无针系统工艺控制--锐器使用后，保护装置启动(安全器具)工作实践控制--防止重复盖帽，正确使用锐器收集器个人防护设备（PPE）、疫苗接种眼罩、口罩、手套等最低效最有效44BD完整的无针输液连接解决方案BDSmartSite:无针连接的第一步畅销10年的无针接头鲁尔连接，牢固连接BDQ-Syte:保证输液有效性

小巧，满足高流速需求研究证实CRBSI的预防BDMaxPlusClear:全面保护提供有效正压，防止导管堵塞的发生大量研究文献支持CRBSI的预防BDMaxZero:小巧的病人护理解决方案小巧，容易固定正压零逆流防堵管BDMaxPlus:临床需求的升级提供有效正压，防止导管堵塞的发生临床研究文献支持降低CRBSI的发生《静脉治疗护理技术操作规范》经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。《静脉治疗护理技术操作规范》给药前后或者使用两种不同药物之前宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。《静脉治疗护理技术操作规范》输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。462.减少输液治疗并发症：静脉导管维护A—C—L：导管维护的金标准A-导管功能评估导管穿刺期间导管留置期间C-将导管内残留的药液和血液冲入血管L-输液完毕或在两次间断的输液之间，需要封管，维持导管畅通。472.减少输液治疗并发症：静脉导管维护3.掌握各种输液工具的使用方法《血源性病原体职业接触防护导则》

C.2持续培训安全装置的使用方法。

D.2实现安全注射的措施D.2.1对所有的医护人员进行安全注射培训，并建立监督机制。

D.2.2提供安全注射装置和容器。483.掌握各种输液工具的使用方法INS标准S33护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以防止针刺伤。2011

CDC指南强烈鼓励使用预充式导管冲洗器2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHO

一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略49人员管理及培训工具使用流程规范患者教育人员培训建立专业化静脉输液护理队伍（IVTeam）静脉输液治疗职业安全防护控制并发症，并且进行有效预防、处理员工初级/进阶培训，新员工培训50执行穿刺者《静脉治疗护理技术操作规范》5.2从事静脉治疗的护士应持有护士职业证书，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训