山西省医院感染管理质量考核评价细则

附件：

山西省医院感染管理质量考核评价标准

山西省卫生厅

二〇〇八年十二月

目录

一、组织管理………………………………1

二、培训与教育……………………………2

三、监测与反馈……………………………2

四、医院感染流行和暴发的报告与控制………………………………5

五、医务人员医院感染的预防与控制……………………6

六、手卫生…………………………………7

七、医院的清洁、消毒灭菌与隔离……………………7

八、特殊部门、重点部位医院感染的预防与控制……………………8

（一）ICU………………………………8

（二）产房………………………………10

（三）新生儿病房………………………10

（四）急诊室……………………………11

（五）感染性疾病科……………………12

（六）手术室……………………………13

（七）导管室……………………………17

（八）血液净化病房……………………18

（九）消毒供应室………………………19

（十）内镜室……………………………22

（十一）口腔科…………………………24

（十二）器官移植病房…………………………………25

（十三）血液病房………………………26

（十四）临床实验室……………………26

(十五)重点感染部位的预防与控制…………………28

九、医疗废物管理……………………29

十、一次性使用无菌医疗用品和消毒药械管理……………………30

附件一：主要制度与职责……………………………31

附件二：医院采供部门对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的购入主要索取的证件………………………32

附件三：手术部医院感染预防与控制技术规范………………………33

附件四：医疗机构医务人员手卫生规范………………………………39

山西省医院感染管理质量考核评价标准

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

一、组织管理

1．医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置和组成人员应符合《医院感染管理办法》要求。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门。

2．医院感染管理委员会要履行相应的职责。

各科室应成立医院感染管理小组，职责明确。

3．医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业，职责明确，能满足开展工作的需要；医院感染管理科主任每年至少参加一次省级以上医院感染管理专业知识培训，专职人员至少每三年参加一次培训。

4．建立健全并落实医院感染管理制度和职责。

（主要制度见附件一）

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查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。

1．查阅会议记录，每年至少召开2次会议，考核主任委员或副主任委员，抽查委员会成员参会情况。

2．抽查2个临床科室、了解感染管理小组人员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。

1．查阅医院感染管理科基本情况、规划、计划、总结、考评、督查记录、专职人员培训证等。

2．查医院感染预防和控制方面的科研工作及论文发表情况。查近三年在省级以上刊物发表相关医院感染控制和管理论文，全院每年至少发表１篇论文。

3．查医院感染管理部门参与抗菌药物管理情况。

查阅有关资料：有结合本院实际的医院感染管理制度及相关部门和人员的医院管理职责，并查看落实情况。

100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门单项否决，并通报批评。委员会成员不符合要求扣5分。

1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。

2．主任委员及副主任委员对会议内容知晓情况一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。

3．无感染管理小组或有名无实，任一小组扣3分，制度、职责一人不了解扣1分。

1．专职人员配备不合理扣5分，未按要求进行培训每一人次扣2分，职责不明确扣5分，职责履行不到位扣2分，开展科研工作并获奖加3分，每少一篇论文扣2分。

2．未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。

无管理制度和职责不得分，少一项扣2分。制度不能与时俱进每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

二、培训与教育

1．有全院医务人员的分类教育与培训方案及实施记录。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。

2．医务人员掌握相关医院感染管理知识。

主要内容：医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。

三、监测与反馈

1．医院感染监测

（1）应开展前瞻性医院感染病例监测。新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。

（2）一级、二级、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%、0.5%。

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查阅有关培训资料，培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排，如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材(讲义、课件)和考核测评记录等。

现场抽查内、外、妇、产、儿、口腔科、内镜室、ICU、手术室、消毒供应室等科室医务人员10名，考核医院感染知识掌握情况。

查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、医院感染病原体分布及耐药情况、感染病例的核实等。

查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。

1．全院性培训每年至少2次，每少一次扣5分，培训人数少于80%扣2分。

2．无岗前培训扣5分，有岗前培训但少于3学时扣2分；培训后无原始记录扣5分。原始记录每缺一项扣1分。

每人次考核成绩不合格扣2分。

未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣5分，监测项目不全扣2分/项。

发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（3）有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，三级医院漏报率低于10%，一、二级医院漏报率低于20%。

（4）开展医院感染目标性监测，三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。目标性监测时间至少1年。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。常见的目标性监测有：ICU监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测、锐器刺伤的监测等。

（5）每两年至少开展一次现患率调查：主要用于发现潜在性的医院感染问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。

（6）医院感染病例报告资料至少保存3年。

2．消毒、灭菌效果监测

（1）消毒灭菌设备必须进行相关监测，如：工艺监测、化学监测及生物监测等。

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查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。

查阅监测资料。

查阅监测资料。

查资料。

现场抽查压力蒸汽灭菌器和其它灭菌器。

工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D测试。生物监测应按卫生部有关灭菌效果监测标准进行。环氧乙烷、低温等离子体、过氧乙酸及干考箱等灭菌器除了工艺监测、化学监测外，按要求进行生物监测，其它灭菌设备按相关要求进行监测。对操作人员的知识和技能进行抽查。

无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。

未开展监测不得分。无两年以上有效的全院性监测基线、无开展目标性监测扣8分，监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。

未开展不得分。

每少1年监测资料扣2分。

每缺一项扣5分，发现问题未查找原因采取措施扣4分/次，未按规定监测每少一次扣2分、监测方法不正确发现1次扣4分，监测指示物过期扣10分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（2）使用中的含氯制剂、过氧乙酸、戊二醛等消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和有效浓度监测。

（3）紫外线消毒每次进行日常监测。

（4）内镜消毒灭菌效果监测。

（5）发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关，应增加消毒、灭菌的监测频率。

3．透析用水和透析液监测。

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现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。

生物监测：消毒剂每季一次，细菌含量≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

有效浓度监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

查看监测记录，询问医务人员监测方法。紫外线灯管照射强度每半年监测一次。

查看监测记录，消毒后内镜每季进行生物学监测，细菌总数＜20cfu/件,不能检出致病菌。各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）每月进行生物学监测，无菌检测合格。

灭菌后的附件应每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

查看监测资料。

查看监测资料：每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。发现结果超标，应增加采样点，必要时监测内毒素并分析原因。

未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。

实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。

未开展监测或记录不真实不得分，未按要求监测扣1分/次。

一项未监测不得分，少一次或项目不符合要求扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣2分/次。

不符合要求扣5分。

未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分，发现问题未查找原因采取改进措施扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

4．环境卫生学监测。

根据医院的实际情况应定期或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测，并加强洁净设施的使用维护与监测。

5．医院感染监测资料的总结、分析和反馈

医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总、季分析、年度总结评价。分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。

6．病原体耐药性监测。

四、医院感染流行和暴发的报告与控制

1．有及时发现、确认和报告医院感染流行和暴发的机制与措施。

2．按照《医院感染管理办法》，有控制医院感染流行或暴发的预案，医务人员熟知医院感染暴发的相关知识和报告要求。

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查看医院感染暴发监测资料，了解采样方法。

查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。

实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。

开展病原体分布及耐药性监测。3-6月发布监测信息一次，参与指导临床合理用药。重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药G—杆菌等。

1．查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。

2．查阅暴发调查控制资料，发现医院感染暴发时及时进行调查与控制。

3．提问医生、护士、微生物检验人员各1人对感染暴发定义和报告程序掌握情况。

采样方法不正确扣5分。

少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，无改进效果扣8分。

未按要求监测一项扣2分。

1．无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。

2．未按要求报告医院感染暴发事件不得分。

3．医务人员对医院感染暴发的认知不清楚一人扣1分。

4．考评内容第3条（1）、（2）任一项做不到扣2分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

3．医院感染流行或暴发控制达到以下要求：

（1）有医院感染流行或暴发的控制措施。做到调查和控制同时进行，预防新的医院感染病例的发生。应有分析与总结。

（2）有追踪调查制度。

五、医务人员医院感染的预防和控制

l．建立健全医务人员医院感染预防与控制的制度（主要制度见附件一）。

2．对医务人员应进行标准预防、职业卫生防护等培训教育。

3．为医务人员提供合格和满足需要的防护用品。

4．医务人员利器损伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露应有登记、报告、免疫预防效果和医务人员发病情况的追踪记录。

5．有职业暴露引起损害的原因分析和改进防范措施。

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查看相关制度和落实情况。

抽查医生、护士各2-5人、检验科1-2人工作中常用的防护内容，会正确使用防护用品。

使医务人员熟练掌握接触血液或体液的“标准预防措施”，掌握发生经血传播病原体职业暴露采取的应急处理措施，掌握经呼吸道传播的传染病个人防护用品如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。

抽查口腔科、内镜室、检验科、消毒供应室等部门。

查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。

查当年和前1年的资料。

每缺1项制度扣2分，未落实扣1分

1人不能正确回答或不会使用扣1分。

一部门不符合要求扣2分。

无登记记录或追踪记录扣5分。

无原因分析及改进措施扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

六、手卫生

1．有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。

2．有对医务人员手卫生的宣传与培训。

3．医院各部门的手卫生设施符合要求，手术室、产房、重症监护室等重点部门应采用非手触式水龙头开关；洗手与手卫生用品配备满足实际需要。包括配备流动水，肥皂、洗手液和/或速干手消毒剂。

4．医务人员手卫生规范执行良好（见附录四）。

七、医院的清洁、消毒与隔离

1．按照有关规定建立健全本院的医院清洁、消毒和隔离制度，并有具体的落实措施。发现问题有改进措施并有记录。

2．严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范。

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查阅资料。

查阅资料，抽查5-10名医务人员手卫生知识掌握情况。

实地核查2-4个重点部门洗手设施和用品，干手方法正确；有洗手标识，配备肥皂或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，并至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。

1．考察5-10名医务人员洗手的依从性（直接接触病人前后洗手率，或用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确。

2．观察医务人员正确戴手套。

3．医院感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。

查阅资料，实地核查。

1．抽查外科换药室、手术室、产房、人流室、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、针灸室等重点部门的医疗器械、器具的消毒灭菌质量（如器械锈渍、血迹；包布破损或污渍；包装错误等）；

无制度不得分，制度不健全扣1分。

未进行手卫生知识培训扣2分，一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

洗手设施不符合要求每一个部门扣3分。

未按要求配备速干手消毒剂每一个部门扣3分，用量与实际不符合每一个部门扣2分，固体肥皂潮湿或/和皂盒不清洁扣1分/处。

1人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣3分。

无督查记录扣5分。

无制度、具体落实措施扣10分，发现问题无改进措施扣5分。

每发现1处不合格扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

3．隔离工作符合要求。

八、特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防。

（一）ICU

1．布局流程合理，明确划分治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区。

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（1）用后医疗用品在消毒或灭菌前，应注意彻底清洗干净。

（2）进入人体无菌组织或接触破损皮肤、粘膜的器械必须灭菌；接触黏膜与完整皮肤的器械必须消毒。

（3）消毒灭菌方法选择合理，禁止使用甲醛薰箱进行灭菌以及无菌物品的保存。

（4）所有无菌器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合有关要求。

2．正确选择灭菌方法（如粉剂、膏剂及油剂不应采用压力蒸汽灭菌，电钻、高频电刀、腔镜不应采用甲醛薰箱进行灭菌等）。

实地核查感染性疾病科、口腔科、内镜室、ICU、血液病房、器官移植等病房。

询问曾发生MRSA病房至少2名医务人员有关知识，实地核查具体做法。

（1）有对传染病、多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。

（2）配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。制定并实施保护性隔离措施。

现场查看。

发生传染病病原体、多重耐药性病原体感染未采取隔离措施发现一次扣10分。措施不力、效果不明显扣5分。医务人员对相关隔离知识、个人防护知识的掌握和防护用品的使用，一人次不合格扣2分。发现一部门达不到要求扣2分。

达不到要求扣3分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

2．安装足够的非手触式流动水洗手或速干型手消毒剂等设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

3．每张床使用面积不少于9.5m2，床间距1-2m。

4．有动态空气消毒设备，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。

5．感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌如MRSA或特殊病原体感染者应有严格的隔离措施。

6．开展对各种留置管路插管时间的监测，外周插管不得超过72小时，监测与插管有关的血流感染。

7．工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。

8．对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。

9．严格探视制度，限制出入人员，家属和非ICU工作人员进入时，要更换专用衣、换鞋，戴帽子和口罩，洗手。

现场查看。

现场查看。

现场查看。

1．现场查看病人安置，查隔离措施。

2．询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。

查看监测资料。

现场查看。

现场查看。

现场考查核查制度执行情况。

达不到要求扣3分。

达不到要求扣3分。

达不到要求扣3分。

病人安置达不到要求扣3分。

有一人未掌握隔离措施扣1分。

未做监测扣3分。

一项做不到扣1分。

发现1人做不到扣1分。

无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（二）产房

1．布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

2．分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

3．刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。

4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。

5．对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。

（三）新生儿病房

1．新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理。

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实地考查布局、流程。

实地考查分娩室。

实地考查刷手间设施和用品。

查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。

询问1-2名医务人员，查看登记记录。

现场核查布局、流程。

布局不合理扣6分。

产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。

一处达不到要求扣3分。

一处达不到要求扣3分。

无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。

布局、流程不合理扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

2．每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

3．病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有感染的工作人员暂时停止与新生儿接触。

4．严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌技术操作，手卫生符合要求；做好新生儿床单位的日常和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁，用毕终末消毒。

5．对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。

6．患传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿收住隔离病房。采取相应隔离措施。

7．保持室内空气清新，按Ⅱ类环境要求配备动态空气消毒装置，严格执行每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

8．开展新生儿病房的医院感染监测。

（四）急诊室

1．急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

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现场核查床位设置。

现场核查。

现场核查。

现场核查，提问2名护理人员。

现场核查，提问2名护理人员。

现场核查。

查阅监测资料。

现场核查。

一项不符合要求扣2.5分。

无洗手设施、更衣室各扣2分，工作人员入病室未洗手、更衣扣2分，未按要求与新生儿接触发现1人扣1分。

一项不符合要求扣1分。

未采取措施扣2分，护士不知晓保护性隔离措施一人扣1分。

未按隔离要求收住新生儿扣5分，护士不知晓隔离措施每一人扣1分。

一项做不到扣1分。

未开展监测扣1分。

未分开扣5分，无单独出入口扣2分，无隔离诊室扣2分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

2．建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。

3．各诊室有流动水洗手设备，或备有速干手消毒剂。

4．建立健全日常清洁、消毒制度，各诊室保持环境清洁、整齐，注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时消毒处理。

5．急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。

6．医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。

7．留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。

(五)感染性疾病科

1．按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染科统一整合为感染性疾病科，并纳入当地医疗救治体系。

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查阅预检分诊制度，查阅就诊登记。

现场核查。

现场核查。

1．现场核查，有消毒或灭菌日期。

2．提问有关人员消毒方法。

询问医务人员，核查个人防护设施及用品。

现场检查。

1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。

2．建筑设计符合传染病医院（病区）规范，与其他病区有一定的空间间隔或绿化带分隔。

无制度扣8分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。

一项做不到扣1分。

无制度扣8分，一处不清洁扣1分。

无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。

无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。

达不到要求不得分。

1．未设感染性疾病科不得分。

2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

2．建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

3．在达到普通病房医院感染管理要求基础上，达到传染病管理的特殊要求。

4．实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。

（六）手术室

建筑布局、人流、物流符合要求；有医院感染管理制度及具体的落实措施。

普通手术室

1．制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

2．建筑布局符合功能要求，流程合理和洁污区域分开，污染区、洁净区、无菌区标志明确，区域间有实际屏障。

3．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设置一张手术台。

4．手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。

5．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规范。

6．环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求（见附录三）。

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3．实地考察病人就诊流程，不同传染病人分开病室安置；未知传染病病人入住单间。

4．医务人员遵守手卫生指南；病区、病房内应设置速干手消毒液。

5．针对传染病传播途径，采取相应的隔离措施。

现场核查资料。

现场核查

现场核查。

查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作。

现场查看执行情况。

现场查看。

3．建筑设计布局不符合要求扣5分。

4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。

5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。

6．未提供“标准预防”防护用品扣5分。

一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。

布局不合理，无实际屏障扣3分。

一项不符合要求扣1分。

一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。

发现一人违反操作规程扣1分。

一项不符合要求扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

7．手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到基本要求。

8．接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后应严格消毒。

16

2

实地查看。

（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放于无菌物品储存区域；

（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

（3）接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；

（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

（5）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

（6）进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

现场查看。

一项不符合要求扣3分。

无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

9．患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

10．手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

洁净手术部

1．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

2．洁净手术部的管理应当达到相关规范的基本要求：

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1．查看手术通知单、手术登记本。

2．现场查看、提问至少2名医务人员。

查看分类收集情况及交接登记本。

现埸查看。

现场查看。

（1）进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；

（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

（3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

1．不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。

2．1人回答不正确扣1分。

一项不符合要求扣1分。

达不到要求扣8分。

一项做不到扣3分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

3．空气净化设备的日常管理、空气净化系统的基本管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》洁净手术部的基本要求（参照附件三）。

12

（4）洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；

（5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；

（6）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ-Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ-Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

（7）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；

（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。

现场查看。

一项达不到要求扣3分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

4．洁净手术部的质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求。

（七）导管室

1．建筑布局、人流、物流应达到手术室要求；污染区、清洁区、操作区分区明确。

2．有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有具体的落实措施。

3．一次性无菌医疗用品管理达到要求，一次性使用导管不得重复使用。

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查看相关监测、质量评价资料。

（1）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

（2）洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；

（3）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

（4）每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

（5）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

（6）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；

（7）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

现场查看布局、分区情况。

查阅有关资料，现场查看。

现场抽查。

未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分。其他一项不符合要求扣2分。

做不到不得分。

未做不得分，不全扣2分。

发现重复使用不得分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

4．根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

5．导管及植入物使用登记记录齐全。

6．医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

7．病人介入手术前应做血源性病原体标志物检查，手术安排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳性病人手术，术后房间进行终末消毒。

（八）血液净化病房

1．有针对血液净化病房特点的医院感染管理制度并有具体的落实措施。

2．布局合理，设普通病人净化间（区）、隔离病人净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，有透析器复用者应设独立的复用间，各区域划分明确，严格管理。

3．病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。

4．传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。

5．对透析中出现发热病人应及时进行血培养，查找感染源。

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现场查看。

查看登记记录。

现场查看执行情况。

查看手术记录。

查制度及其落实情况。

现场查看布局和分区。

查病历和透析记录。

现场查看。

查看透析记录。

有一过程不符合要求扣1分。

无登记不得分，记录不符合要求扣2分。

发现一人违章扣2.5分。

不符合要求扣5分。

无制度不得分，执行不到位扣2分。

一处布局不合理扣1分。

发现一例做不到扣1分。

做不到不得分。

做不到不得分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

6．按要求进行医务人员安全防护，定期体检，必要时注射乙肝疫苗。

7．严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》。

8．加强透析液制备过程和透析液、透析用水等质量监测，并符合要求。

（九）消毒供应室

1．周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；与临床科室邻近，便于收、送；不宜建在地下室或半地下室；通风、采光良好。

2．建筑布局应分为办公区域和工作区域。工作区域分为去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道。

3．墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒。

4．根据医院规模、任务、消毒供应种类及工作量合理配置清洗消毒设备及配套设施。

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查体检记录。

查医嘱单、问病人，复用者查看复用流程和操作执行情况。

查看监测记录。

现场查看。

现场查看。

平面设计有利于消毒供应室实现物品“由污到洁”的工作流程。不得洁污交叉或物品回流。

现场查看。

灭菌物品存放区不得有下水道。物流路线上不得设置墩布地。

现场查看。

（1）清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。机械清洗消毒设备应符合国家有关规定。

无血源性病原体标志物体检单不得分。

一次性透析器或管路重复使用不得分，可重复使用透析器不符合《血液透析器复用操作规范》扣4分。

无监测不得分，发现问题无改进扣1分/次

一处达不到要求扣2分，通风、采光差不得分。

一处不合理扣2分，布局严重不合理单项否决。

不符合要求不得分。

第（1）、（2）、（3）项中任缺一项必备设备扣5分。其它一处不符合要求扣2分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

5．工作人员定期进行体检，一般1次/年，患有活动期传染病者不得从事消毒供应室工作；消毒员应当持有压力容器操作上岗证和消毒供应室相关知识培训合格证书。

6．建立健全岗位责任制及各项工作制度。如：物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查制度，无菌物品管理制度、查对制度、差错登记报告制度、清洁卫生和消毒隔离制度、下收下送和职业安全制度等。

7．建立职业暴露的报告及处理制度。回收、分类、清洗污染物品时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。

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（2）包装设备：配有辅助照明装置和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等。

（3）灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载车、篮筐等。根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并设有配套的辅助设备。

（4）储存、发放设施；灭菌物品存放架及下送车等。

（5）应根据工作岗位需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。

查看工作人员体检单、上岗证、培训证件。

查看资料、登记记录。

提问工作人员。

现场查看。

未经体检上岗、违反规定上岗、无证上岗扣2分。

制度不健全扣1分，1人不知晓岗位职责、工作制度扣1分。

未执行制度扣2分；个人防护1人不符合要求扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

8．物品的回收、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、保存、发放、灭菌效果监测符合卫生部《消毒技术规范》和有关规定要求。

9．根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。

10．下收下送车辆，洁污分开，每日清洗，分区存放。

11．一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

12．有合格的消毒灭菌监测及记录，有发现问题整改的记录；有明确的质量管理和监测措施，能体现持续改进。

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现场检查。

现场检查结合临床科室抽查。

现场检查。

检查无菌物品存放间。

查看监测资料及有关证件复印件、发现问题的实施措施及改进记录。

（1）应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。

（2）所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

（3）对使用中的消毒液进行监测。

（4）对工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。

一项不符合要求扣1分。

灭菌方式不正确不得分。

不符合要求不得分

不符合要求不得分。

一项不符合要求扣1分，不能体现持续改进扣6分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（十）内镜室

内镜室的医院感染管理严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，并达到以下要求：

1．有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。

2．医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

3．布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行；配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。

4．配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。

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（5）对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（6）建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。

1．查阅管理制度及相关资料。

2．询问医务人员受培训和清洗消毒、个人防护知识掌握情况。

3．现场查看布局、分区、清洗消毒设施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜的存储、个人防护用品的配备。

4．查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量

5．询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。检查酶液的领用量和与使用量是否相符。

6．检查所使用的机器及消毒、灭菌剂等是否符合要求（看索证、说明书等）。

7．检查清洗、消毒、灭菌情况：

（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。

（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

1．无规章制度不得分。

2．一人未经培训扣2分，一人未掌握清洗消毒，个人防护知识扣1分。

3．布局不合理，无专用清洗消毒间扣10分，不同部位内镜诊疗不能分室进行扣10分，不同部位内镜清洗消毒槽未分开扣10分，灭菌内镜诊疗未在达到手术标准区域进行扣10分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣5分。

4．内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。

5．清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分。

6．诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2分。

7．消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。

8．内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。

9．无监测扣5分，无持续改进扣5分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

6．工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。

7．不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求。

8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。

9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。

（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。

（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。

（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。

（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。

（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。

（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。

（9）使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

（10）每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用。

（11）使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。

（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（十一）口腔科

严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：

1．有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度。

2．布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作器械清洗消毒工作的基本需要。手卫生设施符合要求。

3．医务人员有医院感染预防与控制知识，能按照要求落实手卫生和相应的自身防护措施，防护用品的种类和数量符合要求。

4．口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范的要求。

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8．询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。

查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。

9．查看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。

10．查看监测记录有发现问题的持续改进措施。

1．查阅管理制度及相关资料。

2．实地察看布局、分区、口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。

3．配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌。

4．消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录。

5．凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等）、敷料等必须达到灭菌。

1．无管理制度不得分。

2．布局不合理、无单独清洗消毒间扣10分，器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分。

3．口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定一处不符合要求扣10分。

4．个人防护不到位，每发现一例扣2分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

（十二）器官移植病房

1．病房的设置达到器官移植的病人实行保护性隔离的要求。

2．手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。

3．有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。

4．主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于达到III级洁净辅助用房标准的ICU，每病床净使用面积不少于15m2，能够满足器官移植专业需要。

5．普通区、隔离区分区合理，移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过渡间。器官移植病房设置高效空气过滤系统。

6．病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。

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6．凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

7．凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。

8．牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

现场查看。

现场查看。

现场查看。

询问医务人员。

实地检查。

现场查看。

现场查看。

达不到要求扣4分。

发现混合安置扣3分。

达不到要求扣3分。

ICU设置达不到要求扣4分。

发现每床净使用面积不符合要求扣2分。

达不到要求扣3分。

一处不符合要求扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

7．病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循《手卫生规范》（参照附件四）。

8．进入器官移植后病房工作的医务人员必须预先经过专门医院感染管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员着装规范。

9．有健全的病人教育与探视者管理制度。

（十三）血液病房

1．针对血液系统疾病病人医院感染的特点，制定了相应的医院感染管理制度并落实。

2．针对血液系统疾病病人特点，采取相应的感染控制措施。

3．血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病医院感染的知识与技能。

4．医院感染控制与管理达到—般病房要求。

5．制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏(少于100/mm3)病人须采取保护性隔离措施。

6．进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。

（十四）临床实验室

1．建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。

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查手卫消毒液配备情况，看医务人员《手卫生规范》执行情况。

1．看医务人员防护。

2．查医务人员医院感染知识培训及医院感染知识掌握情况。

查看管理制度，抽查探视者对管理制度的掌握情况。

1．查看管理制度和控制措施。

2．实地检查执行情况。

检查制度及落实。

未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度扣1分。

1．未经培训扣4分。

2．医务人员未按要求着装1人次扣1分。

探视管理混乱扣3分。

第1-5项达不到要求每项扣3分；第6项达不到要求扣5分。

缺一项制度或未落实扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

2．临床微生物室/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。

3．工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。

4．有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。

5．微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。

6．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。

7．报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。

8．保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

9．菌种保存符合有关规定，有专人管理。

10．有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。

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实地查看。

实地查看。

检查具体要求和登记处理记录。

实地查看。

现场查看。

现场查看。

现场查看。

现场查看。

查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。

一项不符合要求扣1分。

发现一人次不符合要求扣2分。

缺一项扣1分。

无生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。

做不到扣3分。

做不到扣2分。

一处不清洁扣1分。

不符合要求扣3分。

无预案和措施扣2分，1名医务人员不知晓预案和措施扣1分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

11．医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。

（十五）重点感染部位的预防与控制。

1．手术部位医院感染的预防和控制。

2．呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求。

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现场查看医疗废物管理情况。

现场了解病人并查看病历。

（1）对于择期手术病人，如无禁忌证，术前应洗澡；

（2）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法；

（3）择期手术患者，术前住院日应少于3天。

现场查看ICU病人。

（1）人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；

（2）吸痰时严格无菌操作；

（3）重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；

（4）对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。

不符合要求扣2分。

一例不符合要求扣3分。

一例不符合要求扣3分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

3．泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求。

4．血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求

九、医疗废物的管理

1．按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关配套文件要求，开展医疗废物的管理工作。

2．结合医院的实际情况，制订医疗废物管理规章制度、工作流程、有关人员的工作职责。

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现场查看病人置管情况及病历医嘱。对留置导尿管者应遵循：

（1）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；

（2）不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；

（3）集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；

（4）保持会阴部清洁干燥。

现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况。

（1）有开展血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制的培训；

（2）保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；

（3）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；

（4）深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置；

（5）开展导管相关感染的监测、分析与反馈。

1．查阅管理制度及相关资料。

2．抽查5个部门检查有无医疗废物分类错误。

3．实地考察医疗废物暂存地。

4．询问相关人员岗位职责、安全防护、应急事件处理掌握情况。

一例不符合要求扣3分。

一例置管不符合要求扣3分。

医务人员不能正确回答者每人扣1分；未开展监测扣2分。

1．无管理制度不得分。

2．无工作流程或工作职责扣3分。

3．无应急方案扣5分。

4．任一部门分类不符合要求扣2分。

5．暂存地不符合要求扣5分。

6．安全防护、应急事件处理掌握不好扣3分。

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

3．有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

4．医疗废物分类收集、运送、暂储存与包装物符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求。

5．微生物室细菌培养物就地先行处理。

6．医疗废物交接有登记。

十、加强一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的管理。

1．一次性使用的无菌医疗用品和消毒药械购入应符合有关规定。

2．医院感染管理部门对购入的一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的相关证明进行审核（见附件二）。

3．一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的存放符合要求。

4．科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

5．对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，按程序上报，不得作自行退货、换货处理。

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1．抽查5件一次性使用无菌医疗用品和消毒药械。

2．现场检查一次性使用无菌医疗用品的存放状况。

7．细菌培养物不能就地先行灭菌处理扣5分。

1．无资质或资质不全每件扣3分。

2．医院感染管理部门没有对相关证明进行审核扣3分。

3．存放条件不符合要求扣3分。

4．实地检查，科室管理不到位扣2分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。

附件一：

主要制度与职责：

1．有关、相关部门和人员的医院感染管理职责

2．医院感染知识培训制度

3．医院感染临床病例监测制度

4．医院感染流行、暴发的报告与控制制度

5．消毒、灭菌效果监测制度

6．重点部门医院感染管理制度

7．重要部位医院感染预防控制措施

8．消毒隔离制度

9．医务人员手卫生制度

10．医务人员职业暴露防护制度

11．消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度

12．医疗废物管理制度

13．参与抗菌药物临床应用管理制度

14．医务人员利器伤报告及处理制度

15．医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露报告及处理制度

16．突发事件的报告与处理制度等

17．有职业暴露的处理流程。

附件二：

医院采供部门对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的购入主要索取的证件：

1．一次性使用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件：

（1）《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》或注册登记表。

（2）进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。

（3）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。

（4）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。

2．消毒器械需索取以下证件的复印件：

（1）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书原件）。

（2）卫生部《卫生许可批件》及其附件。

（3）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。

3．购入消毒剂需索取以下证件的复印件：

（1）卫生部《卫生许可批件》及其附件

（2）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件

附件三：

手术部医院感染预防与控制技术规范

第一章总则

第一条为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院手术部的管理。

第三条各级各类医院应当严格按照本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。

第四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作。

第二章手术部的基本要求

第五条医院应当按照本规范的要求，制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。

第六条医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。

第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。

第八条为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。

第九条医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

（一）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

（二）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

（三）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

（四）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

第十条医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

（一）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；

（二）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；

（三）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；

（四）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

（五）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

（六）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；

（七）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；

（八）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；

（九）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

第十一条手术使用的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求：

（一）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；

（二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；

（三）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；

（四）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

第十二条手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

第十三条进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

第十四条传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

第三章洁净手术部的基本要求

第十五条洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

第十六条洁净手术部的管理应当达到以下基本要求：

（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；

（二）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

（三）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

（四）洁净手术室温度应在20oC～25oC；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；

（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；

（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

（七）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；

（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。

第十七条洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求：

（一）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁；

（二）对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照附表一的规定更换；

（三）负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次；

（四）热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒；

（五）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洗、消毒；

（六）对挡水板应当定期进行清洗；

（七）对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。

第十八条洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求：

（一）Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净；

（二）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备；

（三）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；

（四）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；

（五）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

第十九条洁净手术部的环境卫生学控制指标应当符合附表二的要求。检测方法符合附表三的规定。静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。

第二十条洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容：

（一）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

（二）洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；

（三）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

（四）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

（五）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

（六）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；

（七）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

第四章附则

第二十一条本指南中的名词解释：

（一）洁净手术部（cleanoperatingdepartment）：以数间洁净手术室为核心包括各类辅助用房，自成体系的功能区域。

（二）空气洁净技术：是指通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度地清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造