妇科护理学重点整理

妇科1.1妇科护理病例MI左移--不成熟细胞增多MI右移--雌激素升高后穹隆穿刺有落空感---进针2cm盆腔检查的注意事项：关心体贴病人，做好解释工作排空膀胱一人一垫体位：膀胱截石位月经期避免检查未婚妇女禁做双合诊和阴道窥器检查妇科检查不满意时可在麻醉下进行男性护理人员检查时必须有一名女性医护人员在场2.1妇科常用特殊检查与护理配合阴道涂片：刮片在阴道侧壁上1/3处刮取分泌物均→匀涂在玻片上→干燥后入95%乙醇或10%甲醛中固定染色镜检巴氏分类法：巴氏Ⅰ级正常巴氏Ⅱ级炎症临床分为ⅡA及ⅡB。ⅡB是指个别细胞核异质明显，但又不支持恶性；其余为ⅡA巴氏Ⅲ级可疑癌巴氏Ⅳ级高度可疑癌巴氏Ⅴ级癌阴道清洁度分度：Ⅰ大量阴道杆菌和阴道上皮细胞，白细胞0-5/HPF,杂菌无或极少Ⅱ中等阴道杆菌和阴道上皮细胞，白细胞0-5/HPF,杂菌少量正常Ⅲ少量阴道杆菌和阴道上皮细胞，白细胞0-5/HPF,杂菌较多提示炎症Ⅳ无阴道杆菌和阴道上皮细胞，白细胞0-5/HPF,大量杂菌严重阴道炎宫颈活检的适应症：（1）可疑宫颈癌或者慢性特异性宫颈炎需要明确诊断（2）TBS巴氏Ⅲ或以上，巴氏Ⅱ经治疗仍为Ⅱ者，TBS分类鳞状细胞异常者。（3）宫颈细胞学检查已查到癌细胞（4）阴道镜检查反复可疑阳性或阳性者。后穹隆穿刺禁忌症：（1）盆腔严重粘连或疑有肠管与子宫后壁粘连（2）临床高度怀疑恶性肿瘤（3）异位妊娠准备采用非手术治疗者。3.女性生殖系统炎症病人的护理合并糖尿病的阴道炎症常见于：白色念珠菌阴道炎传播途径：沿生殖道黏膜上行蔓延、经血液循环蔓延、经淋巴系统蔓延、直接蔓延阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制；子宫内膜周期性剥脱输卵管单向蠕动生殖道免疫系统阴道杆菌糖原PH3.8-4.4乳酸女性生殖系统自然防御机制eq\o\ac(○,1)上皮为复层鳞状上皮=2\*GB3②两侧大阴唇自然合拢遮盖阴道口=3\*GB3③阴道壁前后壁紧贴，防止外界的污染。=4\*GB3④阴道的自净作用：阴道上壁的糖原在阴道乳酸杆菌的作用下，分解为乳酸，以维持阴道正常酸性环境=5\*GB3⑤子宫颈分泌的黏液形成“黏液栓”=6\*GB3⑥子宫内膜周期性剥脱=7\*GB3⑦输卵管黏膜上皮细胞的纤毛定向摆动=8\*GB3⑧生殖道免疫系统3.1外阴部炎症外阴部炎症-坐浴高锰酸钾浓度1：5000肉眼颜色淡玫瑰红坐浴时间15～30minBid水温41-43℃疗程5～10天注意事项会阴部全部浸没、月经期停止坐浴、避免灼伤前庭大腺炎处理原则：保持局部清洁，选用敏感抗生素，必要时手术细菌培养+药敏，口服或肌注抗生素局部热敷或坐浴脓肿切开引流并造口若引流不畅，切口愈合后可形成囊肿或反复感染3.2阴道炎症阴道炎症包括：细菌性阴道炎（非特异性阴道炎）、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母病、老年性阴道炎（萎缩性阴道炎）、婴幼儿阴道炎滴虫性阴道炎妇检：阴道粘膜充血草莓样宫颈后穹隆处大量白带假丝酵母菌性阴道炎临表评分表：单纯性VVC复杂性VVC发生频率散发或非经常性发作复发性临床表现轻到中度重度真菌种类白假丝酵母菌非白叫丝酵母菌宿主情况免疫功能正常免疫功能低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠病因主要特征处理滴虫性阴道炎阴道毛滴虫稀薄泡沫样白带+瘙痒，镜下见滴虫1%乳酸/0.1%-0.5%醋酸+甲硝唑外阴阴道假丝酵母病白假丝酵母菌豆腐渣样白带+剧烈瘙痒，镜下见酵母菌2%-4%NaHCO3冲洗+抗真菌药萎缩性阴道炎E↓淡黄色稀薄白带+瘙痒，镜下见大量基底细胞，白细胞1%乳酸/0.1%-0.5%醋酸+甲硝唑/诺氟沙星+雌激素制剂阴道炎治愈标准：病人主诉阴道炎症状消失，妇科检查阴道壁充血消失，白带少。实验室检查3次以上阴性。阴道炎未治疗无效：病人主诉症状未减轻，妇科检查阴道壁仍充血，白带脓性，实验室检查病原体未转阴。3.3慢性宫颈炎慢性宫颈炎病理类型：宫颈糜烂（生理）、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿（生理）、宫颈黏膜炎宫颈糜烂类型有：单纯性、颗粒性、乳突性宫颈炎主要症状：阴道分泌物增多慢性宫颈炎的治疗措施：物理治疗、药物治疗、手术治疗，其中以物理治疗为主。慢性宫颈炎物理治疗的注意事项：（1）治疗前常做宫颈刮片细胞学检查（2）有急性生殖器炎症者禁忌（3）治疗时间选择在月经干净后3-7天内（4）术后每日清洗外阴2次，保持外阴清洁，在创面未愈合（4-8W）禁性盆浴、和阴道冲洗（5）患者术后均表现为阴道分泌物增多，在宫颈创面痂皮脱落前，阴道有大量黄水流出，在术后1-2W脱痂时可有少量血水或少许流血，如出血量多者需急诊处理，局部用止血粉或压迫止血，必要时加用抗生素（6）治疗后需于两次月经干净3-7天复查，观察创面愈合情况直到愈合，复查时应注意有无颈管狭窄。3.4急性盆腔炎盆腔炎治疗原则：抗生素联合用药控制感染为主，如药物治疗无效、脓肿持续存在或破裂考虑手术切除病灶急性盆腔炎病因：产后或流产后感染、宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、下生殖道感染、感染性传播疾病、临近器官炎症直接蔓延、年龄、盆腔炎性疾病再次急性发作。急性盆腔炎症的病理类型：急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎、急性输卵管炎、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎、败血症及脓毒血症、肝周围炎、盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎手术指症：（1）药物治疗无效（2）脓肿持续存在（3）脓肿破裂如何预防PID后遗症？做好经期、孕期、产褥期的卫生宣教严格掌握妇科、产科手术指症，做好术前准备，术时应注意无菌操作，包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫等常用手术，术后做好护理，预防感染治疗急性盆腔炎是，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为CPID注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交4.1性病淋病传播途径：性交直接传播、间接传播、产道感染淋病潜伏期：1-10D，平均3-5D，主要治疗药物为头孢曲松钠尖锐湿疣临床表现：潜伏期：3周-8月，平均3个月，常见于年轻妇女梅毒潜伏期：2-4W尖锐湿疣临床表现：外阴赘生物、外阴瘙痒、烧灼痛、性交后疼痛→微小散在的乳头状疣→鸡冠状或菜花状梅毒的临床表现？梅毒的潜伏期为2~4周，早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期能侵犯心血管、神经系统等重要器官。一期梅毒：主要表现为硬下疳，初起为小红斑或丘疹，表面破溃后形成圆形或椭圆形无痛性溃疡。硬下疳经2~8周可自然消失。二期梅毒：主要表现为皮肤梅毒疹。发生在硬下疳消退后3~4周，可表现为斑疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒皮疹等皮疹，皮疹特点为多形性、对称、泛发，持续2~6周后可消退。三期梅毒：主要表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯多种组织器官危及生命，可表现为皮肤黏膜梅毒、骨梅毒、眼梅毒、晚期心血管梅毒等。7宫颈肿瘤的护理7.1宫颈癌宫颈癌临床表现：阴道流血（接触性出血）、阴道排液、晚期癌症状宫颈刮片细胞学检查用于筛检宫颈癌，宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法宫颈癌分度Ⅰa肉眼未见癌灶，镜下可见浸润癌-------A1全子宫切除术，卵巢正常可保留A2B临床可见癌灶于宫颈Ⅱa癌灶超出宫颈，阴道浸润未达下1/3有宫旁浸润全子宫切除及盆腔淋淋巴结清扫，卵巢正正常可保留b无宫旁浸润Ⅲa累及阴道下1/3，未达盆壁B达盆壁，有肾损Ⅳa累及膀胱、直肠粘膜B超出真骨盆，有远处转移宫颈癌术后护理：（1）一般保留尿管7-14D，甚至21D（2）盆底肌训练：术后两日开始（3）膀胱肌肉锻炼：拔尿管前3D开始定时夹尿管，开放1/2h，促使排尿功能恢复（4）导残余尿：拔尿管后嘱患者1-2h排尿1次，若不能自解应及时处理，甚至重新留置导尿（5）术后观察：保持腹腔引流管，阴道引流管通畅，注意引流的量、质、色，一般于48-72h拔出引流管，注意有无腹股沟淋巴囊肿，发现及时告知医生，予局部热敷。（6）放疗及化疗（7）心理护理指导患者关爱自我，重树自我（8）随访：出院1M首次随访，后2-3M复查一次，第2年3-6M复查一次，3-5年每半年复查一次，第6年开始每年复查一次。并定期胸透和血常规检查。8.子宫肿瘤的护理子宫肌瘤的病因：雌、孕激素长期刺激子宫肌瘤按生长部位分为子宫体肌瘤（92%）和子宫颈肌瘤（8%）子宫肌瘤按与子宫位置关系分为：浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤（最常见）。肌瘤失去原有的典型结构即为变性，肌瘤变形有玻璃样变、囊性变、脂肪变性、红色变性、钙化、肉瘤变性，其中子宫肌瘤以玻璃样变最为常见。妊娠或产褥期以红色变性多见子宫肉瘤以血行播散为主要转移途径，共有血行播散、直接浸润、淋巴转移三种途径。子宫肌瘤的临床表现：月经改变：月经增多，可继发贫血下腹部包块白带增多腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产子宫肌瘤的手术指症：（1）子宫增大超过10W妊娠大小（2）重度继发性贫血经保守治疗后无效，特别是粘膜下肌瘤致重度贫血者（3）出现膀胱或直肠压迫症状（4）肌瘤生长迅速，疑有恶变着（5）肌瘤致反复流产和不孕（6）宫颈或阔韧带肌瘤病例分析患者女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。有血块。妇检：宫体如孕10周，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。1.疾病的诊断是什么？子宫肌瘤2.如何处理？手术切除3.子宫肌瘤的护理措施？1.心理护理：提供信息，增强信心2.病情观察：（1）积极处理，缓解不适（2）注意保持外阴清洁防止感染。（3）出血多者---观察生命体征,止血、补液、抗感染（4）有压迫症状者---导尿，软化大便（5）手术治疗者---腹部/阴道手术护理（6）肿瘤脱出者---保持清洁，防止感染（7）合并妊娠者---保守治疗/剖宫产3.出院指导（1）明确随访时间，地点，目的（2）用药名称、目的、剂量、方法、副反应及应对（3）性生活，日常活动指导8.3子宫内膜癌女性生殖器三大恶性肿瘤为：子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌子宫内膜癌以腺癌为主，又称子宫体癌，与不孕不育有关。子宫内膜癌镜检细胞类型有：内膜样腺癌（最常见）、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性腺癌、透明细胞癌子宫内膜癌转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移子宫内膜癌临床表现：阴道流血（不规则阴道流血）、阴道排液、疼痛、全身症状最常用、最可靠的方法：分段诊刮：先刮宫颈管再刮宫腔，刮出物分瓶送检子宫内膜癌随访时间：术后2年内3-6月1次，术后3-5年，每6个月至1年1次。子宫内膜癌首选疗法是：手术治疗子宫内膜癌的护理措施：（1）保持外阴清洁，尤其每天大量阴道排液患者每日冲洗外阴1-2次（2）出现恶病质者加强观察，计入出入量，饮入不足时补液（3）注意进食状况，给予高蛋白、高维生素，进食不足应支持疗法，静脉补充营养（4）心理护理：与患者交谈，告知子宫内膜癌虽然是恶性疾病，但转移晚，预后较好，增强信心（5）保证休息，必要给镇静剂9.1卵巢肿瘤以及输卵管肿瘤四种良性卵巢肿瘤：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤对放疗敏感的是无性细胞瘤，可产生ＡＦＰ的是内胚窦瘤，分泌雌激素的是颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤随访：术后1年内，每个月1次，术后第2年，3个月1次，术后第3年，6月1次，3年以上，每年1次输卵管肿瘤转移途径有：直接蔓延（主要）、淋巴转移、血行转移，其常病发于壶腹部，镜检主要为乳头状腺瘤卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的区别卵巢肿瘤常见并发症及处理原则蒂扭转：典型临床表现：突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。处理原则：一经确诊，立即手术切除。破裂：主要表现：剧烈腹痛、恶心呕吐，妇科检查原有肿块缩小或消失。处理原则：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。感染：处理原则：先用抗生素控制感染再择期手术。恶变：处理原则：一经确诊，应立即手术切除。卵巢肿瘤的护理措施1．心理支持：协助病人应对压力2.一般护理3．协助病人接受检查和治疗抽腹水的护理：放腹水速度宜缓慢，一次放腹水3000ml左右，不宜过多。巨大肿瘤患者需准备沙袋腹部加压手术患者的护理腹腔化疗的护理：注意腹腔化疗管；应于抽腹水后进行腹腔化疗；药物注入后要更换体位；严密观察药物对机体的毒性反应腹腔化疗注意事项：（１）注意手术后留置的腹腔化疗管是否脱落（２）保持化疗管干燥，出现腹水渗出时，应及时更换敷料（３）应于抽腹水后进行腹腔化疗，将化疗药物稀释后注入腹腔，注入后更换体位，使药物尽量接触腹腔每个部位（４）严密观察药物对机体的毒性反应，如发现有骨髓、肝、肾、心、肺及神经系统的不良反应，应及时通知医生并遵医嘱减量或停药，以免发生不可逆的毒性反应而致死。妊娠滋养细胞疾病完全性葡萄糖临床表现：停经后阴道流血、子宫异常增大变软、腹痛、妊娠呕吐、妊高症、卵巢黄素化囊肿、甲亢绒癌主要转移途径为血行转移，主要部位是肺，只要致死原因是脑转移。绒癌治疗原则：以化疗为主，手术和放疗为辅。HCG检查考虑为妊娠滋养细胞：HCG测定持续高水平或一度下降后又上升。X线见蜂窝状或雪花状绒癌无绒毛结构而侵袭性葡萄胎有绒毛结构化疗毒副作用：骨髓抑制、消化道反应、肝肾损害、脱发以及皮疹。葡萄胎预防性化疗适应：（1）对于年龄大于40岁（2）刮宫前HCG异常增高，刮宫后HCG未进行性下降（3）子宫明显大于妊娠月份或短期内迅速增大（4）黄素化囊肿直径>6cm（5）滋养细胞高度增生或伴有不典型增生（6）出现可以的转移灶（7）无条件随访者葡萄胎刮宫后随访：葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起每半年一次，共随访2年。随访内容：监测HCG，注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查绒癌健康教育：（1)注意休息，不过分劳累，有转移灶出现应卧床休息，待病情好转后适当活动（2）保持外阴清洁，以防感染，节制性生活，做好避孕措施（3）随访：1y1m1次，1y后3M1次到3y，此后每年1次至5y以后2y1次化疗用药护理：用药护理+药物毒副作用护理用药护理：（1）准确记录体重：便于计算用药（2）正确使用药物：三查七对，顺铂等药避光，注意先后顺序（3）保护血管，从远端开始有计划穿刺，并尽量减少穿刺次数，化疗药物结束前用生理盐水冲管（4）预防药液外渗：用药前，注少量生理盐水以确保成功穿刺，一旦怀疑药液外渗立即停止滴入并重新穿刺，同时立刻生理盐水或普鲁卡因局部皮下注射以稀释，局部冷敷，后用黄金散外敷防止局部组织坏死，减轻疼痛和肿胀（5）严密观察病情，有无消化道反应，皮疹，肢体麻木等，发现立刻通知医生药物毒副作用护理：（1）口腔护理，软毛刷或清洁水漱口，给予温凉流质饮食或软食，避免辛辣刺激，如口腔有溃疡，进食前15min给丁卡因敷溃疡面并用甲紫，冰硼等涂抹（2）止吐护理：少量多餐，必要时给止吐剂（3）造血功能抑制护理：WBC<3×109/L时停药WBC<1×109/L时保护性隔离，尽量减少探视，严格无菌操作，遵医嘱给抗生素。11功血异常子宫出血类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多E撤退性出血--多数生长卵泡闭锁，E突然下降，内膜剥脱性出血诊刮无排卵功血高水平E---内膜增厚但不牢固，易大量出血----无分（只考虑E）泌期E突破性出血低水平E----间断少量出血，内膜修复慢月经特点：月经紊乱，经期长短不一，量多少不定，时多时少处理原则：止血--调整月经周期--促进排卵诊刮黄体功能不足--------月经来潮前1-2D或者来潮6h内---内膜显示分泌不良排卵性功血月经期特点：月经周期缩短，月经频发黄体萎缩不全诊刮（内膜脱落不规则）--------月经来潮第5D---内膜仍呈分泌反应月经特点：月经周期正常，但经期延长处理原则：止血--减少出血--防止内膜病变月经5DE-21DP-11D停药来潮EP序贯疗法：后半周期疗法：（青春与围绝都适用）于月经后半周期每日服用P连服用10D为一周期，3周期为一疗程。基础体温测定：无排卵-单向型排卵性功血-双相-黄体功能不足排卵后体温上升缓慢，升高仅9-11天就下降黄体萎缩不全体温下降缓慢遵医嘱用性激素：（1）嘱患者按时按量服用性激素，以保证血药浓度（2）药物减量必须在血止后开始，每3天减量1次，每次不得超过原剂量1/3，直至维持量（3）一般停药后3-7天发生撤退性出血。11.2闭经继发性闭经：下丘脑性闭经（最常见）、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经、其它内分泌功能异常药物撤退试验P试验（+）一定E，无排卵-----Ⅰ度闭经（—）E水平低下，对P无反应----E、P序贯疗法E、P序贯疗法（+）------------------Ⅱ度闭经（—），应重复试验一次，若两次均为阴性，提示子宫内膜损坏--子宫性闭经涂片现象闭经原因阴道脱落细胞检查正常周期性变化子宫阴道脱落细胞检查中底层细胞，表层极少，无周期变化，FSH升高卵巢阴道脱落细胞检查不同程度E低落，或持续轻度，若FSH、LH均低垂体或中枢功能低下羊齿叶状结晶增厚、粗乱E作用明显椭圆体E基础上受P影响11.5围绝经期综合征卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感度下降性激素补充原则：生理性补充、个体化处理、以最小剂量达到最好效果。围绝经期综合征临床表现1.月经改变：月经频发、月经稀发、不规则子宫出血、闭经2.血管舒缩症状：潮红、潮热（最常见而典型）3.精神神经症状：兴奋型、抑郁型激素替代疗法禁忌症：妊娠、不明原因子宫出血、乳腺癌、与性激素有关的恶性肿瘤、血栓性静脉炎、严重肝肾疾病慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胆囊疾病、SLE、乳腺疾病副作用及危险：11.6PCOSPCOS临床表现：月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮病PCOS治疗原则：对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者减轻体重PCOS处理方法：控制体重、降低血雄激素水平、促排卵治疗、胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗、手术治疗、辅助生殖技术。12.1子宫内膜异位症腹腔镜确诊、手术联合药物治疗是内异症治疗的金标准CA125检查正常<40异位症60<X<100肿瘤极度增大子宫内膜异位症临床表现：痛经和慢性盆腔痛（继发性痛经呈进行性加重，首日最剧，持续整个经期）月经失调不孕深部性交痛其他特殊部位症状体征：子宫后倾固定触痛性结节（直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下段）附件区囊性偏实不活动包块13.3子宫脱垂子宫脱垂的主要病因：分娩损伤。子宫脱垂临床分度：Ⅰ轻度宫颈外口距离处女摸<4cm，但未达处女膜缘重度宫颈外口已达处女膜缘Ⅱ轻度宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内重度宫颈和部分宫体已脱出于阴道口外Ⅲ宫颈及宫体已全部脱出于阴道口外子宫托使用注意事项：（1）放托之前阴道应有一定的E水平，绝经后妇女可用阴道E霜剂，一般在放子宫托前4-6W开始使用（2）子宫托每天早上起床后放入，睡前取出消毒备用，避免放置过久压迫组织而致生殖道瘘（3）保持阴道清洁、月经期及妊娠期停止使用（4）放托后于1.3.6M到医院检查一次，此后每3-6M复查一次。13.4生殖道瘘尿瘘术后护理：（1）尽量取俯卧位或侧卧位，以减少尿液浸泡瘘孔（2）留置导尿管或者耻骨上造瘘7-14天，并注意避免尿管脱落以保证膀胱引流通畅，发现堵塞及时处理，防止膀胱过度充盈影响伤口愈合，拔管前注意训练膀胱肌张力，拔管后协助患者每1-2h排尿1次，以后逐步延长。（3）根据患者瘘口的位置决定体位，使瘘口居于高位，减少尿液浸泡修补伤处。（4）术后每日补液量不少于3000ml以增加尿量起到冲洗膀胱的作用，防止发生尿路感染。（5）保持外阴部清洁，每日擦洗，妥善固定尿管，积极预防咳嗽、便秘、并尽量避免下蹲等增加腹压动作。（6）3月内禁性生活及重体力劳动。15.1腹部以及会阴部手术腹部手术患者术后护理：（1