妇产科的诊疗常规

妇产科的诊疗常规一、产褥感染诊疗常规

【病史采集】

首先明确产褥感染与产褥病率的定义。

1.产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。

2.产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。

3.感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。

4.全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。

5.局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。

6.治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。

【体格检查】

1.体温、脉搏、呼吸、血压。

2.腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。

3.有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。

【实验室检查】1

1.白细胞增多。

2.急性期查Ｃ—反应蛋白。

3.血培养、尿培养＋药物敏感试验。

4.宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。

【诊断和鉴别诊断】

1.详细询问病史、诱因、发病时间。

2.全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。

3.局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。

4.确定病原体。方法有：

（１）病原体培养；

（２）分泌物涂片检查；

（３）病原体抗原和特异抗体检测。

5.注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。

2.抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。

2

3.血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。

4.严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。二、早产诊疗常规

【病史采集】

1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<18岁），过大（>40岁），体重过轻（<45Kg）,身材过矮（<150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；

2．过去曾有流产、早产史者；

3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等

4．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；

5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；

6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。

【体格检查】

1．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；3

2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。

【实验室检查】

1．血常规、出凝血时间，血型；

2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；

3．肝功能检查；

4．心电图检查；

5．产科B超，必要时作彩超检查；

6．胎心监护仪测（≥34周）；

7．胎儿心电图检查（必要时）；

8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。

【诊断和鉴别诊断】

以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。

早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。

诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。

【治疗原则】4

若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。

1．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。

2．抑制宫缩药物：

（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；

（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。

（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。

3．镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。

4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；

5．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。

【疗效及出院标准】5

经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随三、过期妊娠

【病史采集】

1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；

2．早孕反应及胎动出现时间；

3．是否用过避孕药；

4．了解妊娠早期妇科检查情况；

5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。

【体格检查】

1．全身检查；

2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。

【实验室检查】

1．血常规、出凝血时间，血型；

2．中段尿常规；

3．肝功能；

4．心电图；

5．产科B超，彩色B超；

6．胎心监护仪监测；

7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；

68．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；

9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；

胎儿生物物理评分（必要时）；

11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。

【诊断与鉴别诊断】

首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。

1．确定妊娠是否过期

（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。

（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；

（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；

（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知

（1）胎动计数，12小时内<10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；7

（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；

（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；

（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；

（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>5%提示胎儿窘迫；

（6）胎儿心电图检查；

（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；

（8）羊水脂肪细胞计数>5%提示过期妊娠；

（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<7.25应考虑终止妊娠；

（10）胎盘生乳素测定。

（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。

【治疗原则】

一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。

1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；8

2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；

3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。

4．引产方法

（1）口服催产乳；

（2）催产素滴注引产；

（3）人工破膜引产；

（4）硫酸普拉酮钠引产；

（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；

（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；

（7）引产失败改剖宫产。

5．产时处理

（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；

（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；

（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；

（4）左侧卧位；

（5）吸氧；

（6）静脉滴注葡萄糖液；

（7）注意羊水情况；

（8）必要时助产缩短第二产程；

（9）避免产伤；9

（10）预防胎粪吸入综合征；

6．过熟儿处理

（1）葡萄糖使用；

（2）碳酸氢钠使用；

（3）抗生素使用；

【疗效及出院标准】

1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；

2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。四、胎膜早破

【病史采集】

首先确定妊娠、计算预产期。

1．有无不良分娩史；

2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；

3．治疗过程；

4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；

5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。

【体格检查】

1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；10

2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；

3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。

【辅助检查】

1．阴道液体酸碱度检查；

2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；

3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；

4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。

【诊断及鉴别诊断】

1．临床表现：

（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；

（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。

2．实验室检查：

（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；

（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；

（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。

【治疗原则】

1．一般治疗：11

（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；

（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；

（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。

2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；

3．妊娠<28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；

4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。

【治愈标准】

1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；

2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；

3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。五、前置胎盘

【病史采集】

1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；

2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；12

【体格检查】

1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；

2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。

【辅助检查】

1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；

2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；

3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为部分性前置胎盘。

【诊断及鉴别诊断】

根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查即可确诊，需注意与下列疾病鉴别：

1．胎盘早期剥离；

2．帆状胎盘前置血管破裂；

3．胎盘边缘血窦破裂；

4．宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。

【治疗原则】

1．配血备用，必要时抢救休克；13

2．期待疗法，适用于妊娠<37周或胎儿体重估计<2300g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；

3．适时终止妊娠

（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；

（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>37周、胎儿存活者；

4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；

5．纠正贫血、预防感染。六、胎盘早期剥离

【病史采集】

1．妊娠晚期腹痛及阴道流血症状；

2．部分病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，宫腔骤然减压史；

3．常并发于妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。14

【体格检查】

轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期，有时体征与症状均不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；重型者以内出血为主，症状体征较为明显。

1．全身检查：失血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；

2．产科检查：呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫底随着胎盘后血肿之增大面上升，子宫>妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过胎盘1/2或以上者，胎儿多已死亡，故胎心音多已消失。

【实验室检查】

1．化验检查：血、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发DIC，故必须作DIC筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验；

2．器械检查：B型超声检查；重点测胎盘厚度及监测胎盘后血块形成情况。

3．特殊检查：必要时进行胎心监护。

【诊断与鉴别诊断】

根据妊娠晚期腹痛、阴道流血病史，通过腹部检查、B超检查及产后胎盘检查等可确诊胎盘早期剥离，应与以下疾病鉴别：

1．前置胎盘；15

2．子宫破裂；

3．胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。

【治疗原则】

1．纠正休克，休克状态者应积极补充血容量，尽快改善患者状况，输血必须及时，尽量输用新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；

2．及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。

（1）经阴道分娩：适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者；

（2）剖宫产：适用于重型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎儿宫内窘迫者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶化者，以及破膜引产后产程无进展者；

3．防治产后出血：应用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、若发现为子宫胎盘卒中，经保守治疗后，子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，应在输入新鲜血液的同时行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；

4．积极防治DIC：输新鲜血、血小板浓缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝素和抗纤溶剂；

5．预防肾功能衰竭：监测尿量，适时使用20%甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，CO2结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。16七、妊娠高血压疾病

【病史采集】

详细询问患者有无下列情况，并了解其病情发展及严重程度；

1．妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿；

2．头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等；

3．详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、癔症等。

4．发病有关因素：精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时；寒冷季节或气温度化过大，特别是气压高时；年轻初产妇或高龄初产妇；营养不良，低蛋白血症者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等；体型矮胖而体重指数[体重CKg/身高（Cm）2×100]＞0.24者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。

【体格检查】

1．全身检查：尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0.5Kg）；

2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。

【实验室检查】

1．血常规、出凝血时间、血型；

2．中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量；

3．电解质；17

4．肾功能；

5．肝功能；

6．血液流变学（重度妊高征者）；

7．有关凝血功能测定（重度妊高征者）；

8．血气分析（重度妊高征者）；

9．心电图，必要时行超声心电图检查；

10．眼底检查；

11．胸部X线检查（必要时）；

12．头颅CT（必要时）；

13．产科B超，彩色超声；

14．胎心监护；

15．胎儿生物物理评分（必要时）；

16．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿中雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；

17．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫试验，羊水胆红素测定，羊水肌酐测定，羊水PG测定。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史和典型临床表现，诊断并不困难。但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病鉴别，却较困难。因此必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等全面分析，方能作出正确诊断。诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制定正确的处理方案。

181．病史：详细询问患者怀孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过出现异常现象的时间。

2．主要临床表现

（1）高血压：血压达到18.7/12kPa.则可作出诊断。尽可能了解其基础血压，并与测得的血压相比较。若测得血压为16/10.7kPa，未达高血压诊断标准，但其基础血压若为12/8kPa，其增高已超过4/2kPa，则应视为达到诊断标准；

（2）蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时蛋白尿定量≥0.5g为异常；

（3）水肿：水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度，水肿并不明显者,有可能迅速发展为子痫。此外水肿不明显，但体重于1周内增加≥500g应予重视；

（4）自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心、及呕吐等症状。这些自觉症状的出现表示病情的发展（即进入先兆子痫阶段），应及时作相应检查与处理。

【鉴别诊断】

诊断妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别；子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒等鉴别。

【治疗原则】

1．治疗要求：19

（1）要有系统有计划进行观察、治疗及护理，最好由一个专业组或高危治疗专人负责。病人入院后要求在最短时间内通过各项检查及监测结果，尽快了解母亲、胎儿情况及其病情的严重程度，作好治疗计划。

（2）病人入院后，要求不应再有子痫发生，对胎儿存活者应积极预防围产儿死亡；

（3）要求选择对母儿危害最少的药物。

2．治疗原则：

（1）解痉为主，辅以镇静，必要时降压；

（2）有血液浓缩时，给予扩容，必要时利尿；

（3）及时终止妊娠。

3．治疗方法：

（1）一般治疗：注意休息，左侧卧位，吸氧，足够蛋白质，维生素，矿物质，食盐不必要严格限制；

（2）药物治疗：

1）解痉，首选硫酸镁，总量20~25g/24小时，一般不超过25g，24小时内平均分配，其中负荷量为2.5g至4g，不超过5g加入10%葡萄糖20ml，静脉推注（时间不少于5分钟），余量加入10%葡萄糖滴注，滴速为1.5g/1小时,必要时夜间给2.5g深部肌注；

2）扩容应严格掌握指征,根据不同情况选用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氢钠等；

203）降压，可选用肼苯哒嗪、血压哒静、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盘灌注量应慎用，硝普钠其代谢产物（氰化物）对胎婴儿具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期应用，可用于分娩期及产后。

4）必要时用利尿剂，可选用速尿、甘露醇。

5）镇静，可选用安定、苯巴比妥、苯巴比妥钠、杜啡合剂、吗啡（必要时），冬眠灵（慎用）。

6）适时终止妊娠，原则是轻度及中度患者可能待至足月，但要积极治疗，重度患者不能等待，如胎儿成熟，母婴均考虑，胎儿不成熟多考虑母亲。

7）分娩方式：阴道助产缩短第二产程，若短时间内不能分娩者，行剖宫产术。

【疗效及出院标准】

经住院治疗后病情稳定，产后伤口愈合良好者可出院。八、妊娠合并糖尿病

【病史采集】

凡是孕妇家族有糖尿病史，过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形，此次妊娠有胎儿过大、羊水过多、外阴瘙痒，或有反复念珠菌感染，孕妇过度肥胖，尿糖检查阳性者，均应怀疑糖尿病而进一步做餐后1小时葡萄糖筛选实验或21糖耐量实验。过去曾确诊为糖尿病或临床有三多一少症状者应行空腹血糖检查或糖耐量实验。

【体格检查】

1．糖尿病症状

（1）出现三多一少（多食、多饮、多尿）体重下降。

（2）早孕期易发生真菌感染、妊娠剧吐。

2．糖尿病高危因素

（1）早期妊娠两次随意检查尿糖阳性或空腹血糖阳性。

（2）有明显糖尿病家族史。

（3）有巨大儿分娩史或本次妊娠为巨大儿、羊水过多者。

（4）原因不明的死胎、死产、新生儿死亡史。

（5）妊娠明显肥胖者。

（6）反复多次外阴、阴道真菌感染。

【实验室检查】

1．空腹血糖≥7.2mmol／L（130mg／dl）；

2．初次产检检查尿糖阳性；

3．如尿糖阳性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕24～28周行50克葡萄糖筛查试验，结果≥7.8mmol／L（140mg／dl）应进一步做糖耐量试验。

【诊断和鉴别诊断】

1．具有妊娠期糖尿病高危因素和／或临床症状。

222．孕期两次空腹血糖≥5.8mmol／L，或糖耐量试验异常，可诊断为妊娠期糖尿病。

3．尿糖阳性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量试验明确诊断。

4．饭后2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），糖耐量试验时空腹，服糖后半小时或1小时、2小时、3小时4项数值中，有3项超过正常上限者，可做出糖尿病的诊断。

鉴别诊断需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率10％～20％，因暂时性肾阈降低而有糖尿，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。

【治疗原则】

1．尽早做出诊断，明确糖尿病严重程度。

2．孕期经常检测孕妇血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。

3．加强孕期保健，严重者适时终止妊娠。

4．新生儿重点护理。

【内科处理】

1．查眼底、尿常规、肾功能，估计有血管或肾病变。

2．饮食：高蛋白、高维生素饮食，主食每日250g左右，蛋白质每日100g，如单纯饮食控制能达到空腹血糖5.6mmol/L而无饥饿感，较为理想，否则需用药物治疗。

3．口服降糖药：孕妇禁用。

4．妊娠期糖尿病应用胰岛素特点23

（1）维持血糖水平接近正常值。

（2）胰岛素用量较非孕期增加一倍。

（3）临产后不用长效胰岛素，胎盘娩出后，胰岛素减量到原用量的一半。

（4）控制24小时血糖水平。

【产科处理】

1．糖尿病患者已有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应避孕，已妊娠者应早日终止妊娠。

2．器质性病变较轻或控制好的可继续妊娠，孕期加强保健护理，积极控制糖尿病。

3．晚期妊娠对胎儿的监护方法：

（1）孕妇自我胎动计数监测。

（2）每周监测胎盘功能。

（3）每周1～2次无激惹试验(NST)监测胎儿宫内储备能力。

（4）定期B超监测胎头双顶径、羊水量和胎盘成熟度。

（5）糖尿病孕妇应在孕35周左右住院，进行孕期检测，一般孕37～38周终止妊娠。

4．分娩方式选择：疑巨大儿、胎盘功能不良，糖尿病病情较重或并发妊高征、胎位异常或有其他产科指征，均应择期剖宫产。

5．终止妊娠过程中注意事项

（1）终止妊娠前了解胎儿成熟程度，羊水检查，因病需终止妊娠24者，终止妊娠前2天羊膜腔内注入地塞米松10mg／日，共2日，可促肺泡表面活性物质产生，减少新生儿特发性呼吸窘迫综合征。

（2）血糖应控制在接近正常水平，若有代谢紊乱应及时纠正。

（3）阴道分娩或剖宫产过程血糖波动大，补液可按每4g糖加一单位胰岛素比例，定时查血糖、尿糖、尿酮体，防止发生低血糖，剖宫产前3小时，停止单用胰岛素，防止新生儿低血糖。

（4）产程避免时间过长，严密监护。

（5）产后24小时内胰岛素用量为原用量一半。

（6）产后应用抗生素预防感染。

（7）病情严重不宜哺乳。

6．新生儿处理

（1）糖尿病新生儿抵抗力低下，不论体重大小，均按早产儿处理。

（2）密切观察新生儿低血糖，出生后早喂糖水，早开奶。九、妊娠合并急性病毒性肝炎

【病史采集】

1．有无与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。

2．发病时间、起病缓急、黄疸程度、皮肤瘙痒，及全身有无出血倾向。

3．消化系统症状，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等。

4．有无发热、畏寒，及神经、精神症状。25

5．治疗经过。

【体格检查】

及时地、仔细地体格检查，妊娠早、中期可触及肝肿大，肝区触痛或叩击痛。妊娠晚期肝触诊较困难。

【实验室检查】

1．血清谷一丙转氨酶增高。

2．乙型肝炎的两对半检查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗体的检查。

3．血清胆红素在17μmol／L以上，尿胆红素阳性。

4．凝血功能检查。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史及妊娠期不能用其它原因解释的消化系统症状，部份患者有畏寒、发热、黄疸，体检发现肝肿大、有触痛或叩击痛。结合实验室血清病原学检测，血清胆红素升高，不难作出诊断。同时必须掌握妊娠合并重症肝炎的诊断要点：

1．多在发病7～10天内病情突然加剧。

2．黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol／L。

3．肝进行性缩小，有肝臭气味。

4．迅速出现精神、神经症状，如嗜唾、烦燥、神态不清、昏迷。

5．肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，白／球蛋白倒置。

6．急性肾功能衰竭。26

急性病毒性肝炎应与妊娠剧吐引起的肝损害，妊高征引起的肝损害，妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠急性脂肪肝，妊娠期药物性肝损害等鉴别。

【治疗原则】

1．积极保护肝脏，注意休息，加强营养。

2．用中西药物保肝治疗，避免用损害肝脏的药物。

3．预防感染。

4．预防产后出血，临产后配新鲜血备用，及时应用宫缩剂。

妊娠合并急重症肝炎，需限制蛋白质摄入，保持大便通畅，改善大脑功能，预防及治疗DIC。需用肝素治疗时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ。肝素可先用25mg静脉滴注，根据病情调整剂量。临产期间和产后12小时内不宜应用肝素。

【产科处理】

1．妊娠期：妊娠早期应积极治疗，病情好转后行人工流产。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情发展者，可考虑终止妊娠。

2．分娩期：产前配备新鲜血液，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，即时运用催产素。

3．对重症肝炎，应尽快结束分娩，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时行择期剖宫产。

4．产褥期：应用对肝损害较少的广谱抗生素控制感染。产后保证休息，不宜哺乳。27十、持续性枕横位、枕后位

【病史采集】

1．准确了解规律宫缩开始时间，间隔及持续时间；

2．注意产力有无开始强后转弱的过程或一开始即为宫缩乏力；

3．通过产程需了解宫口扩张进展情况，有无停滞或进展不顺利，有无宫颈水肿；

4．胎先露位置有无下降缓慢或停滞。有无胎先露较高、宫口未开全，产妇屏气用力；

5．掌握破水时间、羊水性状；

6．产程中胎心变化。

【体格检查】

1．全面体检除外妊娠并发症和合并症；

2．骨盆外测量，指肛检查，必要时行阴道检查；

3．腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率；

4．B型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。

【实验室检查】

1．血、尿、大便常规、血型。

2．必要时行血生化、肝肾功能检测。

【诊断及鉴别诊断】

1．产程特点：胎头原为枕横位或枕后位，胎头常于临产后方衔接并不能自然转成枕前位，胎头以较大径线下降导致潜伏期、活跃期延28长。宫口扩张至一定程度即停滞或进展不顺利，常伴有原发或继发宫缩乏力。枕后位时宫口尚未开全胎先露较高时，产妇即屏气用力常致宫颈水肿，宫口开全后胎头下降缓慢，第二产程延长。

2．腹部检查：枕后位时胎背偏向母体后方，腹前部大都为胎儿肢体，胎心音母体外测最响亮。枕横位时胎体与胎儿肢体各占一半，胎心音最响亮部位比枕前位略偏母体外侧。

3．肛查或阴道检查：枕后位时儿头矢状缝在左或右斜径上，后囱门在骨盆左后方为枕左后位，在骨盆右后方为枕右后位。枕横位时儿头矢状缝在骨盆横径上。后囱门在左方为枕左横，在右方为枕右横。如儿头有颅骨重叠可根据胎儿的位置和方向诊断。

【治疗原则】

1．潜伏期注意孕妇营养和休息，如情绪紧张可给予杜冷丁或安定，如进食少应补液。让产妇朝向胎背的对侧卧，以利胎儿自然回转下降。

2．活跃期应尽早检查有无头盆不称。如无可人工破膜，以利胎头下降。若产力不佳可在严密监护下静脉点滴催产素加强宫缩。如宫缩好宫颈扩张<1cm/小时，儿头下降阻滞或迟缓应考虑剖宫产。

3．第二产程宫口开全，先露下降至≥+3，可行阴道助产（低位产钳或胎头吸引术）。如胎儿小宫缩强也可能自然分娩。如胎儿较大骨盆出口平面偏小，胎头徒手旋转失败均需做剖宫产。

4．第三产程注意产后子宫收缩乏力引起大出血，胎盘娩出后应立即肌注催产素10单位，必要时静点催产素。子宫下段收缩欠佳可以29加用麦新角碱0.2mg～0.4mg。如有产道裂伤及时修补，抗生素预防感染。

【疗效及出院标准】

1．尿便常规正常；

2．子宫复旧好，恶露正常；

3．腹部或会阴伤口拆线愈合佳；

4．新生儿无异常，即可出院。十一、臀

位

【病史采集】

1．孕30周前是否臀位，有无膝胸卧位校正；

2．胎儿宫内活动情况是否活跃；

3．有无子宫畸形（单角子宫、双角子宫）；

4．羊水多少；

5．有无胎儿畸形（如脑积水）；

6．是否有前置胎盘。

【体格检查】

1．全面体检除外妊娠并发症和合并症。

2．骨盆外测量，指肛检查，必要时行阴道检查。

3．腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率。

304．B型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。

【实验室检查】

1．血尿便常规、血型。

2．必要时行血生化、肝肾功能检测。

【诊断与鉴别诊断】

1．临床表现：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴和母体纵轴一致，子宫底部可触及圆而硬的胎头，有浮球感，耻骨联合上可触到不规则而软的胎臀。胎心在脐平或略高处可以听得最清楚；

2．B超检查能证实臀位，发现胎儿畸形，了解胎头是否仰伸；

3．肛门检查及阴道检查在临产时可了解是否臀位及臀先露的种类，骨盆情况，宫口开大程度以决定分娩方式。

【治疗原则】

1．妊娠期：第30周前不需纠正，待其自然转成头，30周以上如为臀位应及时矫正，方法：

（1）膝胸卧位15分钟，每日2次，持续7~10天；

（2）艾灸或激光照射至阴穴15分钟，每日1次，５天为一疗程；

（3）外倒转术，如为单臀可不勉强做；

2．分娩期：应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活，臀先露类型及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式：

（1）临产后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌肠，胎31膜破后抬高床尾15°角，包扎腹部，听胎心、卧床，避免脐带脱垂；

（2）如宫缩乏力，须除外头盆不称，慎用缩宫素静滴；

（3）如果宫口开大4~5cm，胎足脱出阴道口应“堵”，10~15分钟听胎心1次，宫口开全助产；

（4）接产前排空膀胱，做好一切急救准备；

（5）胎盘娩出后常规肌注催产素防止产后出血，软产道损伤及时缝合，并给抗生素预防感染；

3．有下列情况应剖宫产：

（1）有难产史，臀位死产史；

（2）高年初产或多年不孕史；

（3）软产道及子宫畸形；

（4）估计有头盆不称、骨盆狭小或胎儿>3500g；

（5）第一产程中有胎儿宫内窘迫或脐带脱垂，而胎心音尚好者；

（6）第二产程先露部下降缓慢，软产道紧，阴道分娩困难；

（7）宫缩乏力，产程延长使用催产素效果不佳者；

（8）臀位合并高危妊娠，胎盘功能欠佳；

（9）足或膝先露或儿头仰伸位。十二、子宫收缩乏力

【病史采集】

1．精神因素及年龄：过度疲劳，进食少，入量不足，膀胱及肠充32盈及过多镇静剂、镇痛剂等因素。年龄小于16岁及大于35岁者分娩危险因素增加。

2．子宫因素：子宫发育不良或畸形，多胎，羊水过多，妊娠合并症如：妊高征、糖尿病、巨大胎儿等。

3．胎位异常或头盆不称。

4．既往有无生殖道畸形、过大胎儿、骨骼发育异常病。

【临床表现】

1．原发性子宫收缩乏力

（1）产程一开始，宫缩时间短而弱，间歇时间长而不规则，宫缩时子宫体不硬，平指压宫底部可有凹陷感。

（2）子宫颈口不能如期扩张，胎先露不能逐渐下降，产程无进展或产程延长。

（3）临产过程中，产妇不适较轻。

（4）应与假临产鉴别。

（5）假临产宫缩不规则，并且不是逐渐由弱变强，由稀变频，宫口不扩张，肌肉注射度冷丁100mg后宫缩消失。

2．继发性子宫收缩乏力

产程开始时，子宫收缩力正常。当产程进展到某一阶段，宫口扩张到一定程度时，子宫收缩力转弱，产程不再进展或进展缓慢。

3．子宫收缩乏力导致结果

（1）第一产程延长，潜伏期初产妇超过16小时者，活跃期初产33妇每小时宫口开大小于1.2cm，经产妇小于1.5cm或活跃期超过８小时者。

（2）第二产程延长，初产妇超过２小时，经产妇超过１小时胎头无进展者。

（3）总产程超过24小时者。

（4）产程曲线图协助诊断。

【治疗原则】

1．一般治疗：

（1）鼓励多进食，多休息，对产妇极度疲劳可给予镇静剂，如安定10mg或度冷丁100mg肌注。

（2）注意水与电解质平衡。

2．加强子宫收缩，经检查无产道异常或头盆不称者，可采取下列方法加强子宫收缩：

（1）温肥皂水灌肠及排空膀胱，对早破水胎头高浮、阴道出血、胎位异常者禁用灌肠。

（2）人工破膜。胎头已衔接，子宫颈口开大3cm以上可行人工破膜。

（3）针刺加强子宫收缩，针刺合谷，三阴交，太冲等穴位。

（4）催产素静脉滴注，5%～10%葡萄糖液500ml加入催产素2.5～5IU，以每分钟6～8滴的速度开始，以后滴数随宫缩强弱而加减，要有专人监护。

（5）安定10mg静注，促进子宫颈口扩张。34

3．产程超过24小时或破膜超过12小时者应用抗生素预防感染。

4．宫口开全1.5小时，先露+3者，应行胎头吸引或产钳助娩。如宫口无法开全或先露＜+3，处理后无进展或伴胎儿窘迫则施行剖宫产术。

十三、脐带脱垂

【病史采集】

多见于臀位、横位、骨盆狭窄或宽大，在羊水过多、低置胎盘、脐带过长、多胎妊娠、早产及早期破膜时也可发生。

【体格检查】

1．胎动活跃，羊水中出现草绿色胎便，示有胎儿窘迫征象。

2．肛诊可发现异常，先露部不是胎头或肢体，软有搏动感，速率与胎心相近。

【实验室检查】

1．血常规、血型、尿常规。

2．胎儿电子监护胎心率变快或散发性变慢。

【诊断与鉴别诊断】

根据脐带脱垂的程度，可分三种类型。

1．胎膜已破，脐带脱出宫口至阴道内或脱出阴道口，称脐带脱垂；

2．胎膜未破而脐带位于胎先露部之前方，称脐带先露，一旦破膜，脐带即脱出宫口；

3．脐带位于胎先露部与子宫下段之间，虽作阴道检查也不易触及，称隐性脐带脱垂。35

4．根据临床表现及体检情况可与其它原因所致的胎儿窘迫进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1．一旦确诊，应立即解除先露部对脐带的压迫，迅速结束分娩。处理时需注意：

（1）阴道检查：一旦触知脐带，应将手置入阴道内阻挡，不可换手，同时抬高床尾，数脐带搏动数，了解胎儿窘迫情况。若有窘迫，给母体氧气吸入，并注射“三联”药物，或从速经阴道分娩，或行剖宫产术，手术宜就地实施，若脐带搏动消失15分钟以上应按死产处理。

（2）若为臀位经产妇，宫口开全或近开全，应施行臀牵引术。若为初产妇，宫口近开全，估计娩出困难，可行宫颈放射状切开后臀牵引术；

（3）脐带还纳术适于胎体较小，先露未衔接者，边还纳边听胎心。若还纳成功，胎儿窘迫状态解除，须即刻行剖宫产术。

2．对于脐带受阻对胎儿影响的估计：脐带部分受阻5分钟内即得缓解，胎儿可无影响；部分受阻5分钟以上或完全阻断5分钟，可致胎儿中枢神经受损害或胎儿死亡。

【疗效及出院标准】

母亲如因抢救胎儿而施以手术，则切口按期拆线，无术后并发症或其它产科情况即可出院。十四、羊水栓塞36

【病史采集】

1．子宫收缩是否过强；

2．是否有催产素应用不当的情况；

3．子宫存在血管开放的情况，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产手术时、前置胎盘、胎盘早剥等；

4．滞产、过期妊娠、经产妇、巨大儿等。

【体格检查】

产妇在分娩过程中或胎儿娩出前后不久，突然出现原因不明的呼吸困难紫绀、休克、应疑为此病。若继而流血不止，则可能性极大，可出现血性泡沫痰、肺部湿性罗音。

【实验室检查】

1．从母亲外周血、肺动脉或痰液中找羊水内容物。

2．血常规、血小板、出凝血时间、尿常规。

3．凝血功能即Dic化验检查。

【诊断和鉴别诊断】

1．在产程中有上述发病因素存在，实然出现原因不明的呼吸困难、紫绀、休克；

2．产后出血不止，血不凝；

3．血小板计数下降，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增加；

4．X线肺部摄片可见双肺弥散性点状阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张等。此外可见右心扩大。37

【治疗原则】

1．解除肺动脉高压和呼吸困难，抗过敏。

（1）清理呼吸道，正压给氧，必要时气管插管或气管切开。当有心衰、肺水肿时氧气可经95%酒精过滤吸入；

（2）及早使用大量抗过敏药物，如氢化考的松300~500mg，可先静脉推注200mg，继而滴注100~300mg，或用地塞米松20~40mg，先静脉推注20mg，再将其余20mg静脉点滴。

（3）罂粟碱30~90mg，加入50%葡萄糖液20ml内静脉缓慢注入。可重复，每日极量300mg；

（4）阿托品1~2mg静脉注射，15~30分钟1次；

（5）氨茶碱250mg加50%葡萄糖液20ml，缓慢静推。

（6）4%NaHCO3,250~500ml，静滴；

（7）以中心静脉压指导补液，输新鲜血；

（8）血管活性药的应用。多巴胺：20~60mg稀释于低分子右旋糖酐或葡萄糖液中滴注，20~40滴/min，依血压随时调整滴速。阿拉明：20~80mg，常与多巴胺合用。酚妥拉明：20~40mg加入葡萄糖液中静滴；

（9）肝素、潘生丁、6–氨基乙酸、对羧基苄胺等可根据实验室血液凝固化验指标应用。

2．保护肾脏功能，治疗急性肾衰，若有少尿或无尿，应选用速尿或甘露醇静脉推注；

3．抗生素防治感染；38

4．稍待病情稳定，酌情处理分娩。

【疗效及出院标准】

足月分娩羊水栓塞死亡率70%~80%，如抢救成功，继续支持治疗，待病情稳定，各项实验室指标正常，临床症状消失，体检无阳性体征即可认为治愈出院。十五、弥漫性血管内凝血（DIC）

【病史采集】

在妊娠或分娩过程中有产科并发症史，而以并发弥漫性血管内凝血的致病因素者应警惕DIC的发生。如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎稽留或过期流产、重度妊高征、重度肝炎合并妊娠、严重感染及各种类型的休克。

【体格检查】

1．出血：全身不同部位出血，皮肤表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔处大片出血；粘膜出血主要表现为呕吐、便血、血尿；子宫出血表现为手术部位创面出血、广泛性渗血。

2．栓塞症状：临床出现肝、肾功能损害、少尿或无尿，严重者出现肝、肾功能衰竭，胃肠道粘膜可以发生栓塞性溃疡，造成严重的胃肠道出血，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀、甚至引起急性肺心病致死。

3．循环障碍：当DIC发生时，内脏及周围血管被凝集的血小板和沉积的纤维蛋白所填塞时，回心血量减少，心输出量减低，血压下降，导致休克。39

4．溶血症状：由于DIC形成过程中微血管有纤维蛋白形成，红细胞破裂引起溶血。临床可以出现黄疸、血红蛋白尿，末梢血涂片中可见红细胞碎片。

【实验室检查】

1．血小板计数：<100×109/L；

2．凝血酶原时间：≥16秒；

3．纤维蛋白原：≤160mg/%.

上述为三项筛查实验，若全部异常时可做出DIC诊断；若其中两项异常时，必须在确诊试验中有一项异常，方可诊断。

4．鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：阳性。

5．乙醇胶试验：阳性。

6．优球蛋白溶解试验：≤120分钟。

上述三项为确诊试验。

【诊断和鉴别诊断】

1．根据在妊娠及分娩过程中有产科并发症史及有关致病因素，出现引起毛细血管（小动脉、小静脉）内广泛微血栓形成的临床表现：出血、栓塞症状、循环障碍、溶血症状诊断DIC。

2．实验室检查三项筛选试验全部异常时可做出诊断；两项异常时，若确诊试验中伴有一项异常时可诊断DIC。

3．鉴别诊断应与内科出血性疾病及与产科出血因素无关的血液系统疾病相鉴别。

【治疗原则】40

1．去除病因：应果断采取产科措施，如剖宫产、催产、引产甚至子宫切除等，迅速终止妊娠及消除宫内容物，去除诱发DIC的局部病灶，阻断促凝血物质入血。

2．纠正休克：

（1）充分供氧；

（2）补充血容量：若失血性休克应快速输血，测中心静脉压，根据中心静脉压计算输血及输液量；

（3）疏通微循环：保证毛细血管灌注，可用低分子右旋糖酐500ml加潘生丁20mg静滴。低分子右旋糖酐能干扰血型的鉴定，故使用前应先确定血型及配血；

（4）血管活性药物调解血管紧张度，多巴胺20～40mg加5%葡萄糖液250ml静滴。

（5）纠正酸中毒，应用碳酸氢钠静脉滴注。

3．抗凝药物的使用：

在补充血容量疏通微循环的同时使用抗凝药物，常用肝素治疗DIC。

（1）适应证：DIC高凝阶段及不能直接去除原因的DIC均为使用肝素的适应证。但DIC已为继发性纤溶阶段时，不宜采用肝素。

（2）剂量及用法：首次剂量25～50mg（每毫克肝素相当于125单位）加生理盐水100ml，1小时内静脉滴完，以后50mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴，每日肝素量100～150mg左右，滴注过程中41药量及滴速根据病情及化验结果而定。原则上应使凝血时间延长一倍为宜。试管法凝血时间维持于10～20分钟，如超过30分钟，则停用肝素。

4．肝素应用的同时补充凝血因子：

（1）血液及血制品的应用：应用肝素时，补充新鲜血、血浆及纤维蛋白原，纤维蛋白原3g溶于注射用水100ml内，以每秒1滴的速度静滴。

（2）其他药物：维生素K110mg肌肉注射或静注，每日2次；6一氨基已酸、止血环酸、止血芳酸的应用有不同意见，只有纤溶亢进时，方可使用此类药物，否则可加重纤维蛋白沉积。

【疗效及出院标准】

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。DIC根据病情至少每日1次重复检测血小板、凝血酶原时间，纤维蛋白原、3P及乙醇胶试验。若治疗有效，凝血酶原时间常在24小时内恢复正常，纤维蛋白原在1~3天内上升，血小板约在7天左右开始恢复。十六、子宫破裂

【病史采集】

1．分娩期胎儿先露部下降受阻，且骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁横隔、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形、盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内而阻塞产道均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌肉强烈收缩，使子宫下段继续补牵拉而伸长变薄，以致引起子宫下段破裂。42

2．凡子宫曾行过各种手术，此次妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可自发破裂。

3．妊娠子宫受到各种外伤。

4．无良好监护条件下，分娩前肌肉注射催产素、麦角制剂，或不恰当地应用前列腺素阴道栓剂。

5．分娩期不适当或粗暴的阴道助产手术。

6．子宫肌壁的病理变化：如畸形子宫、子宫发育不良者、多次分娩史或多次刮宫史、感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌壁曾有受绒毛细胞侵蚀史（如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史）、植入胎盘等导致子宫破裂的高危因素。

【体格检查】

1．先兆子宫破裂：

（1）产妇自觉下腹疼痛、烦燥不安、脉数、呼吸加快、下腹拒按。

（2）子宫下段延长、子宫上下段交界处可见环状凹陷、此凹陷会逐渐上升并达到平或脐部以上形成病理缩复环、子宫下段明显压痛。

（3）胎动频繁，胎心不规律或变慢。

（4）有时有少量阴道流血。

（5）产妇排尿困难，导尿时可发现血尿。

（6）阴道检查可发现胎先露，常较紧地固定于骨盆入口处，胎头有明显的颅骨重叠、宫颈水肿。

2．子宫破裂：

43（1）产妇突然感到撕裂状剧烈疼痛、子宫收缩消失、腹痛暂时缓解。如内出血较多，则患者很快发生休克。

（2）胎动停止、胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体，有时在胎体一侧还可触及已收缩的宫体。

（3）全腹有压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征，有移动性浊音。

（4）阴道流血。

【诊断和鉴别诊断】

1．子宫破裂发生于子宫后壁时，诊断较困难。须根据病史进行分析，当产妇在晚期妊娠时或临产后突然感到有撕裂样腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、阴道流血，以及有休克前期或休克等征象时，均应考虑有子宫破裂的可能。

2．腹腔穿刺或后穹窿穿刺可明确有无内出血。

3．B超可协助诊断子宫破裂。

4．诊断子宫破裂主要与胎盘早剥相鉴别。

【治疗原则】

1．发现先兆子宫破裂时，必须立即给予抑制子宫收缩的药物，如吸入麻醉或肌肉注射镇静剂如度冷丁100mg等，并迅速行剖宫产手术。

2．对子宫已有破裂者，立即行血象、血型检查，备血剖腹探查与大量输血以防休克。

用较大量抗生素防治感染。44

当已发生休克者，应尽可能就地抢救，以避免因搬运而加重出血休克。但如果限于条件而必须转院时，也应在大量输液、输血的条件下以及腹部包扎后再行转运。

3．手术方式应根据患者的年龄、胎次、一般情况、子宫破裂的程度与部位、手术距离发生破裂的时间长短、以及有无严重感染而决定。

4．对每一例子宫破裂的孕产妇特别是子宫下段破裂者，均应仔细地检查膀胱、输尿管、宫颈与阴道，如发现有裂伤，应同时将上述器官作好修补术。十七、胎儿宫内窘迫

【病史采集】

1．慢性胎儿窘迫：

（1）由于妊娠高血压综合征、慢性高血压、过期妊娠等引起之胎盘功能不全；

（2）由于ABO血型不合、胎儿宫内感染、畸形等引起的胎儿病变；

（3）母体疾病、包括贫血、心脏病、心力衰竭、糖尿病、急性传染病等。

2．急性胎儿窘迫：

（1）脐带并发症：如脱垂、打结、缠绕、过短；

（2）胎盘并发症：如胎盘早剥、前置胎盘、血管前置；

（3）难产处理不当；45

（4）胎儿因素：如胎儿出血、大脑产伤、止痛麻醉剂应用不当。

【体格检查】

1．胎心率改变：少于120次/分或多于160次/分；

2．羊水混浊，出现胎粪；

3．胎动变化，活跃、减少甚至消失。

【实验室检查】

1．胎儿监护仪描绘的曲线记录了胎儿基线率、基线率变异性和周期性胎心率的变化，作为预测或判断胎儿宫内状况的依据；

2．胎儿头皮血PH测定；

3．孕妇血或尿的雌三醇测定；

4．羊膜镜检查。

【治疗原则】

1．一般处理：

（1）左侧卧位；

（2）吸O2；

（3）减轻宫缩，在滴注催产素时如出现胎心率异常或/和出现胎儿酸中毒时，应调慢滴速以减少进量或考虑停止滴注；

（4）葡萄糖及碳酸氢钠的应用；

2．窒息胎儿的分娩问题：根据病史及临床现象判断胎儿窘迫程度，结合产科情况以决定相应的措施。30分钟内胎心率未见改善，则应及早结束分娩。

3．对慢性胎儿窘迫孕妇的处理：46

（1）根据病情严重情况及胎儿成熟度来决定终止高危妊娠的最好时机。

（2）对胎儿有极大危险的妊娠，如严重妊娠高血压综合征、严重糖尿病、妊娠合并慢性肾炎，一般在孕37～38周终止妊娠。

（3）如尿E3下降到13.9μmol/d以下，而且胎心率应激试验阳性，有绝对指征，需立即终止妊娠。

（4）如L/S<2，但又必须引产，可在分娩前2天给地塞米松10mg以促进胎肺表面活性物质的增加。

（5）终止妊娠一般根据窘迫原因及产程进展情况，决定宜阴道分娩还是剖宫产。在临产过程中如发现产力异常、产程延长、胎心率减慢，血液微量分析有缺O2、酸中毒情况，则应采取剖宫产结束分娩。十八、放置宫内节育器

【适应证】

凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。

【禁忌证】

1．严重的全身性疾病急性阶段；

2．月经周期紊乱或经量过多者；

3．生殖器官炎症；

4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；

5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；

6．宫腔深度<5.5cm或>10cm；47

7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。

【术前准备】

1．详细询问病史及避孕史；

2．妇科检查：必要时阴道液查病原体；

3．放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。

【术中、术后注意】

1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；

2．2周内禁止性生活与盆浴；

3．定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。

【取宫内节育器（治疗性）】

1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；

2．取出前应确定节育器在宫腔内；

3．取环困难可在B超或宫腔镜下操作；

4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环；

5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。十九、人工流产术

【适应证】48

1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕>10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；

2．因其他疾病不宜妊娠。

【禁忌证】

1．各种疾病的急性阶段；

2．生殖器急性炎症；

3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；

4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。

【操作步骤】

患者排空小便后，取膀胱截石位。

1．判断子宫大小和方向：

（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；

（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。

2．选择适当的吸管及负压：

（1）宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；

（2）宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；

（3）负压上升保持400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。

3．正确判断吸宫已净：49

（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；

（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；

（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。

4．术后详细检查吸出物：

（1）有无绒毛；

（2）孕周大小与组织是否相符；

（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；

（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。

5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：

（1）术前一定要查清子宫位置、大小；

（2）术中应酌情加用宫缩剂；

（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；

（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。

6．避免宫颈撕裂：

（1）宫颈固定好；

（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；

（3）扩张器插进时无需过内口太深；

（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；

（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；50

（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。

7．术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。二十、钳

刮

术

【适应证】

孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。

【术前准备】

测血常规、出、凝血时间及血型。

【操作步骤】

1．宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；

2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；

3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，