南京市新型研发机构备案申报书

附件1南京市新型研发机构备案申报书申请机构名称：（机构名称须与运营实体名称一致）运营实体（盖章）：推荐部门（盖章）：申请时间：南京市科学技术委员会二.一八年制/19一、基本情况申报单位按营业执照）成立日期（按营业执照）年月日注册资金万元注册资金至1」位额万元统一社会信用代码机构性质（单选）企业事业单位民办非企业技术领域（只能填写大写字母，最多填写三项）A.软件B.信息服务^集成电路及电子元器件D.网络与通信E.计算机设备与终端^显示技术及产品G.生物医药H.生态与环境I.新能源J.新材料K.医疗器械L.医疗卫生M.农业与海洋N.先进制造与装备O.交通与城建P其他

依托的科研平台（写全称）认定的国家部门研发类型（只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研刻.应用研究^试验发展D技术孵化E.技术服务F.企业孵化法定代表人姓名耳务职身份证号单位负责人姓名耳务职手机联系人注1姓名耳务职手机电话(Q微信单位注册地址

目前办公地址（具体到门牌号码）人员情况总人数人其中专职研发人员数注2人高级职称博学历人获得省级以上资助人才人投入和基础条件情况累计投入注3万元其中已发生研发费用万元区（园区）投入的资金万元其中项目资金万元其中运营经费万元区（园区）在其它方面的投入万元其中设备原值万元其中房屋万元来自政府、区（园区）的订单金额万元办公和科研场所面积注5平方米仪器设备原价总值注4万元万元以上仪器设备数台套

上年度机构财务情况注6（2017年1月1日前注册成立的机构填写）机构总收入（万元）其中研发等科技服务收入注7（万元）研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%成立至今机构财务情况注8（2017年1月1日后注册成立的机构机构总收入万元其中研发等科技服务收入万元研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%

填写）研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%专利情况注9专利申请数件其中幺明专利数件PCT专利数件专利授权数件其中幺明专利数件PCT专利数件二、孵化企业清单（须与简介中的孵化企业清单一致）序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资^式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务领域累计收入（万元）累计税收（万元）、引进企业清单（须12■■///////与简介中的引进企业清单一致）序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资方式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务原注册地累计收入（万元）

1.体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机2.社会信用情况（机构的社会信誉情况，近两年是否有诉讼情况，判处结果等）。（一）原始材料（复印件）.公司营业执照。.公司章程，能反映人才团队持股情况（所有持股人姓名，持股金额和比例）的材料。3.依托国家级科研平台的证明材料：（1）科技部、国家发改委、工信部等对科研平台的认定文件；（2）共建协议。共建协议中有依托的国内知名高校院所、行业龙头企业之国家级科研平台或境外知名高校院所、知名跨国公司之高水平研发平台以及依托的高水平研发平台相关人才团队（具体到人）等内容。共建协议签约方须有新型研发机构依托的高水平研发平台所属的法人单位，高校院所签约的须为高校院所本级或高校院所本级书面授权的部门。共建协议中无上述内容的，需提供平台所属法人单位的书面说明（支持人才团队依托国家级平台参与南京新型研发机构建设），书面说明需盖校本级或授权部门的公章；^荞抟箧飙舞怼类蒋蔷黠金丸（3）国家级科研平台简介（网站截图或者官方文件等）。4.依托科研平台核心团队人员持有股份的，提供持股人员在依托科研平台中的职务证明。.建设投入（已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费）的证明材料。厦礴恳蹒骈畤翥继慎骚卺癞。.当前和正式研发、办公场所证明材料（协议等）。.区（园区）与新型新发机构所签合同或协议。.设立不低于1000万元的专项资金，支持拟备案机构引进项目的证明材料（如果有）。.已取得的纵向和横向合同到账经费证明材料。.已孵化、引进企业证明材料（营业执照、公司章程、销售收入、体现孵化、引进企业与机构相关联的有关材料等）。茕桢广鳓触选块网踊泪镀齐。11.区（园区）的投入以及来自政府、区（园区）订单的证明材料。（二）承诺材料.区（园区）对申报材料真实性负责的承诺书.机构对申报材料真实性负责的承诺书.机构对未来三年内团队持股人员不少于15人、核心科技人员个人持股比例原则上不超过总股本的15%，涉及股权结构调整，应经平台公司董事会同意的承诺。鹅娅尽损鹌惨屣茏^^^诘。结构调整，应经平台公司董事会同意的承诺。鹅娅尽损鹌惨屣茏^^^诘。.机构对三年内专职研发人员占比达到30％的承诺。.机构对未来三年内累计投入不少于3000万元，包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等，其中已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值不少于2000万元的承诺。籍丛妈趣为赡偾蛏练浮槠挞。万元的承诺。籍丛妈趣为赡偾蛏练浮槠挞。.机构对未来三年后每年的纵向、横向合同科技服务到账收入合计不少于200万元的承诺。.机构对未来5年内自主孵化和外部引进科技型企业不少于30家的承诺。申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条件。承诺所提供申报资料真实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1．取消申报审核资格；2．撤销并收回市拨经费；3．记入不良信用记录，接受相应处理；4．其它相关法律责任等。

经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）：年月日主管部门信用承诺书按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下：1．该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求；2．本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；渗彭呛俨匀谔鳖调砚金帛金艮娥。规行为；渗彭呛俨匀谔鳖调砚金帛金艮娥。3．如有失实或失信、违规行为，本部门将追究相关人员责任，承担相关责任。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）：年月日有关持股平台的承诺书（人才通过持股平台持有机构股份的机构填写）本公司承诺：XXX持股平台公司仅用于XXX、XXX、XXX代持XXX新型研发机构股份，不从事其它经营活动,特此承

佑。镜言朱卧泻曦圣骋贶项廉缝勘。持股平台公司负责人（签单位（持股平台公司公机构负责人（签字）：持股平台公司负责人（签单位（持股平台公司公字）：单位（机构运营实体公章）章）年月日其他有关承诺书经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）：年月日填表说明注1：联系人：联系人栏目要素要齐全，包括QQ号码和微信号码，以备后续建立QQ、微信群。注2：其中专职研发人员数：填写专职研发人员总数，并附证明材料（劳动合同、工资关系等）。注3：累计投入：累计投入包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等。版帝凤袜备^轮烂蔷辍赢。

注4：仪器设备原价总值：是指自有、租赁和委托管理等可支配使用的仪器设备，属于租赁和委托管理的，请注明并提供证明材料。嬲熟俣阃蕨匮阊邺镓，^蜩汉。注5：办公和科研场所面积：办公和科研场所面积如果是临时过渡场地，请注明。注6：上年度机构财务情况：此栏2017年1月1日前成立的机构填写，如填写此栏，请提供上年度财务报表。注7：其中研发等科技服务收入：是指技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等四技收入。注8