危重孕产妇救治中心基本工作制度

（十二）新生儿溢奶应急预案及程序【应急预案】.若一旦发生溢奶，应立即使新生儿取头低侧卧位，清理口腔内奶汁，避免误吸引起窒息。.发生误吸，迅速清除呼吸道分泌物：吸液，体位引流，俯卧抱起，轻拍新生儿背部进行体位引流，使吸入的奶液从口鼻流出。采取有效措施保持呼吸道通畅并报告医师给予进一步处理。.报告科主任、护士长，做好安抚新生儿家属工作。.观察病情，做好护理记录。【程序】抢救用血制度一、医务部组织输血科、产科共同制定危重症孕产妇优先用血保障机制，保障及时获得案例的血液和血液制品，并通过医院输血管理委员予以认定，督促落实危重孕产妇救治过程中用血保障。二、输血科日常备足各种血型的成分血和血浆，并保证危重孕产妇抢救用血优先。如发生严重出血需大量用血者，由输血科主任审批使用预警储备，并请示大理州血站申请紧急供血，必要时报告医院分管领导及县卫健局领导向大理州血站及时协调解决血液供应保障问题。三、结合当前血源紧张形势，妇产科门诊在孕妇随期间倡议其家属提前献血，以便分娩时优先保障治疗用血。四、当出出危重孕产妇需大量输血，但上级中心血供应血液有困难时，医院将发动医护人员及社会群众紧急献血，保障抢救用血供应。五、每次危重孕产妇大抢救用血中，由医务部或医院总值班确定一名专人保障血液供应问题。六、经危重孕产妇抢救组长评估后，确定抢救输血方案，启动抢救输血治疗流程，通过产科、手术室、标本转运员及输血科通力合作，保障30分钟内将第一袋血输注到患者体内。七、遵循合理用血原则，加强输血治疗管理，做好输血前、输液中、输血后评估，防范输血不良事件发生。各级医师负责制度一、危重孕产妇救治中心各小组职责：（一）危重孕产妇救治中心建设领导小组职责：.负责起草/修订院内危重孕产妇救治中心管理制度、人员工作职责，书写全年工作计划总结，拟定中心未来发展规划等工作；.负责危重孕产妇救治中心院内就诊、治疗工作流程的调整、优化、再造；.负责院内危重孕产妇救治数据管理系统的引进与维护；.负责协调院内危重孕产妇救治多学科联合诊疗、远程医疗工作；.负责院内危重孕产妇救治相关临床诊疗技术的上报、审批、备案、授权工作；.与危重孕产妇救治中心、危重孕产妇救治专家组和质量控制小组共同负责院内危重孕产妇救治中心质控管理工作；.负责组织协调解决危重孕产妇救治中心运行过程中遇到的重大问题。（二）危重孕产妇救治中心安全管理办公室职责：.负责危重孕产妇救治中心院内就诊、治疗工作流程的执行、信息收集工作；.负责将就诊疗过程中的经验、问题向管理领导小组提出优化、整改、再造建议；3.负责院内危重孕产妇救治数据管理系统的运行与维护；4.负责院内危重孕产妇救治多学科联合诊疗、远程医疗工作；5.负责院内危重孕产妇救治中心质控管理工作；6.负责组织解决危重孕产妇救治中心运行过程中遇到的重大问题。（三）危重孕产妇救治中心宣教与培训管理组职责：.与危重孕产妇救治中心管理领导小组共同负责设置院内危重孕产妇救治中心全流程导诊标识；.负责对高危孕产妇的门诊、病区内实时开展系统性、规范性和针对性的多学科联合宣教工作；.负责利用当地广播、电视、报纸等公众传媒和医院宣传栏、网站、LED屏幕、宣传手册，进行危重孕产妇防治知识的宣传；.负责组织院内危重孕产妇防治相关专业医务人员深入当地社区、基层医院及广大乡镇，开展针对基层医务人员的危重孕产妇防治相关诊疗操作技术的专题培训，开展基层医疗义诊咨询和健康教育活动。（四）抢救组职责：.负责做好院内危重孕产妇临床抢救工作；.负责组织危重孕产妇院内多学科联合会诊、远程会诊工作；.负责协助开展危重孕产妇疑难危重病例讨论工作；.负责协助开展死亡病例讨论工作；.负责协助开展院内危重孕产妇救治中心质控管理工作；.负责协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作。7.负责协助解决危重孕产妇救治中心运行过程中遇到的重大问题。（五）救治专家组职责：.负责组织开展危重孕产妇疑难病例讨论、多学科联合会诊、远程会诊工作；.参与危重孕产妇的临床救治工作；.负责组织死亡病例讨论工作；.组织对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作；.负责组织解决危重孕产妇救治中心运行过程中遇到的重大问题。（六）质量控制组职责：.负责危重孕产妇临床救治全过程的质量控制工作；.定期对危重孕产妇临床救治工作进行医疗与护理质量的分析，并及时将分析结果与相关专业人员对接；3.对危重孕产妇临床救治工作中出现的问题提出改进意见并落实，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进；.做好医疗与护理质量分析资料的记录、整理、汇报工作。二、危重孕产妇救治中心各级医师职责（一）科主任职责.在院长及各有关职能部门领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。为本科各项管理工作的第一责任人。.根据医院工作要点，拟定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。.带领全科认真完成年度目标和工作任务，确定医师值班、会诊、出诊、定时查房，组织对重危、疑难病例讨论，妇产科疾病的诊断治疗，参加危重病人的抢救。.负责加强对全科人员的职业道德教育，改善服务态度，提高医疗质量，检查督促全科人员严格医疗技术操作常规，防止差错事故的发生。.组织全科人员学习运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法。积极开展科研工作，及时总结经验。.负责组织对本科人员的业务训练和技术考核，提出职称晋升、奖惩建议。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学和帮助基层保健机构医务人员提高医疗技术水平。.积极完成院领导交给的其他工作任务。.负责本科手术病例围手术各项制度的落实。.督促科室人员完成传染病上报工作。.提高医疗质量、确保医疗安全。.严格执行消毒隔离制度，避免发生医院感染。.协助新技术、新业务开展，不断提高技术水平。.严格执行各项规章制度，严防差错事故，发现问题及时报告。.副主任协助主任负责相应的工作。（二）主任（副主任）医师职责.在科主任领导下，指导本科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。.担任教学和进修、实习人员的培训工作。.定期参加门诊工作。.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。.协助科主任完成本科手术病例围手术各项制度的落实。.指导全科结合临床开展科学研究工作。.严格执行消毒隔离制度，避免发生医院感染。.协助新技术、新业务开展，不断提高技术水平。.严格执行各项规章制度，严防差错事故，发现问题及时报告。.副主任医师协助主任医师负责相应的工作。（三）主治医师职责1.在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。.协助科主任完成本科手术病例围手术各项制度的落实。.严格执行消毒隔离制度，避免发生医院感染。.协助新技术、新业务开展，不断提高技术水平。.严格执行各项规章制度，严防差错事故，发现问题及时报告。）住院医师职责.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。.按时完成医疗文书书写。检查、改正实习医师书写的医疗文书。及时完成出院小结及出院病历归档。.向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科分诊时，应陪同诊视。.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行者地各种重要检查和治疗，严防差错事故。.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。.及时完成传染病报告等各种上报材料。.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。.严格执行消毒隔离制度，避免发生医院感染。.协助新技术、新业务开展，不断提高技术水平。.严格执行各项规章制度，严防差错事故，发现问题及时报告。急救药品管理制度为规范危重孕产妇救治中心急救药品的管理，确保药品安全和质量，保证危重危重孕产妇和危重新生儿抢救用供应，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等有关规定，特制定该制度。一、危重孕产妇救治中心配备的急救药品要根据临床抢救需要，经审批同意后配备，供危重孕产妇及危重新生儿抢救时使用，其他人员不得私自取用。二、危重孕产妇救治中心急救药品配备需符合国家标准，做到应配尽配，危重孕产妇抢救过程中必须使用的贵重抢救药品可不列入科室药品费用控制指标核算，以抢救生命为第一要务合理使用抢救药品。三、经救治专家组确定需要使用的抢救药品出现备量不足时，由药剂科长负责协调保障。四、在产房、产科抢救室、手术室、ICU常规配置孕产妇及新生儿抢救所需药品。五、由相关科室护士长指定专人管理危重孕产妇抢救药品，主要负责药品的保管、领取、退药、检查等工作，包括检查药品数量、质量和有效期并记录。六、抢救药品应定位、定点、按药品品种分类摆放，做到统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。七、药品必须在有效期内使用，做到先进先出，防止过期失效。八、实行动态管理，抢救药品使用后及时补充，以保持在规定的基数内，保证随时可用。无外包装的药品应询问并清晰标记。基数药品数量有变化的，及时通知药剂科备案。九、药剂科组织相关人员定期到病区进行督查，包括药品质量、贮存条件、帐物相符、批号、效期等内容。信息登记制度一、危重孕产妇救治中心成立救治信息管理组，负责做好危重孕产妇的信息收集、整理、总结、分析工作。二、建立中心危重孕产妇救治数据库，由产科副主任专人负责管理。逐步建设中心危重孕产妇数据信息管理平台，实施数据共享，建立危重孕产妇全周期管理的医疗、教学、科研数据库，促进中心医教研持续发展。三、危重孕产妇救治中心信息登记分为孕期信息、产时产后信息，登记内容包括门诊登记、产前检查登记、高危孕产妇管理登记、HIV监测登记、新生儿疾病筛查登记等，登记内容要求准确、真实。四、登记工作由中心医护人员负责，并及时上报妇幼保健网和医院管理部门。五、产科主任定期检查、核实相关数据和登记内容，确保做到“三无登记”，无漏登、无错登、无混登。六、防保科负责妇幼信息管理工作督查考核，医务部负责危重孕产妇救治信息质量督查考核。医院感染管理制度一、进入产房应当换鞋，换产房专用衣裤，带口罩、帽子、手卫生，临时外出应当穿外出衣、鞋。二、产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室相邻近，相对独立，便于管理。无菌区，清洁区，污染区，区域明确。三、接生前应进行空气消毒（紫外线照射30分钟），两次接生之间应再次消毒，接生后开窗通风，清扫房间，用500山8儿有效氯消毒液拖地后再用紫外线消毒。四、各类消毒物品应定量，定点，专柜存放。无菌包包装必须严密，无破损，标记清晰，无过期物品，无菌包保存期为7天。五、接生和接生房间应保持干净，无影灯清洁明亮；室内所使用的物品清洁干净，并定期清洁或消毒处置。六、根据科室工作具体情况，无待产产妇时每天进行一次相应的清洁、消毒工作，每月进行一次物品采样。七、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。应有隔离室和隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，在隔离产房待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；使用后的一次性用品按照感染性医疗废物统一处置；房间应严格进行终末消毒处理。八、中心人员积极参加科室及医院感染管理知识培训，注重培训效果，注重将相关知识运用于日常工作中；推进中心手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性逐步提高，洗手正确率100%；定期召开例会，监督检查本中心医院感染管理的各项工作，对院感管理的环节质量、各项记录进行督导，对存在的缺陷有措施，每季度有分析评价，体现PDCA循环。医疗质量与安全管理制度一、建立危重孕产妇救治中心质量与案例管理体系，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全二、统一制订危重孕产妇救治流程、标准及管理制度，提高危重孕产妇救治中心运行水平。三、成立产科安全管理办公室，由业务副院长任主任，负责协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转诊。四、成立危重孕产妇救治中心质控组，对救治病例及时跟踪，定期举行多部门联合例会、质量分析会、典型病例讨论会，建立考核评估制度，持续解决危重孕产妇救治中心运行中存在问题，进一步提高救治能力。五、推行危重孕产妇救治医疗质量精细化管理。定期妇产科医疗文书的书写及质量检查，负责护理安全、护理文件的书写及质量检查；督查妇幼卫生信息监测登记及报告、随访工作。定期分析危重孕产妇救治中心各项指标运行情况，六、中心质量安全监管指标（一）新生儿重度窒息率^1%,窒息复苏成功率三95%,新生儿死亡率＜5%。；（二）剖宫产率W35%；（三）危重孕产妇抢救成功率三95%；（四）紧急剖宫产30分钟内胎儿娩出率三95%；（五）紧急输血者，30分钟内开始输血完成率三95%；（六）出入院诊断符合率三95%；（七）手术前后诊断符合率三95%；（八）病历甲级率三95%；（九）无菌手术切开感染率W0.5%；（十）基础护理、危重患者护理合格率三95%；（十一）住院病人孕产妇早孕建册率三70%；（十二）孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率三95%；（十三）乙肝免疫球蛋白注射率三90%；（十四）新生儿代谢疾病筛查率三95%；（十五）新生儿听力筛查率三95%；（十六）产科安全输血率100%；（十七）妇幼公共卫生监测（孕产妇死亡率、出生缺陷）漏报率＜1%；（十八）院内纯母乳喂养率〉80%；（十九）高危孕产妇筛查率100%,随访及干预率三95%；（二十）院内感染率W10%。伦理学评估和审核制度一、危重孕产妇救治中心严格落实医学伦理原则，认真遵守医院医学伦理委员会规定。二、救治危重孕产妇及危重新生儿时，切实维护患者健康权、抢救权、知情同意选择权、患者隐私保护权等合法权益。三、救治中心医护人员严禁以任何渠道、任何手段为患方提性别鉴定和性别选择。四、评估孕妇采取顺产还是剖宫产时，优先遵循剖宫产医学指征原则，兼顾孕妇或配偶知情选择权。在剖宫产医学指征与患方意愿不相符时，需报告科室主任再次评估，并加强与患方沟通，最终审核做出是否采到剖宫产的决定。在确定剖宫产施术时间问题上，严格遵守胎儿发育及母婴安全的医学原则，严禁以家属对新生儿出生时间意愿选择剖宫时间的行为发生。五、实施终止妊娠决定时，主管医生认真评估审核胎儿生长发育情况，并如实与患方进行沟通，在此基础上由患方做出是否终止妊娠的决定。六、在抢救危重孕产妇过程中，坚持医学原则，在优先保障孕产妇生命安全基础上，尽量维护新生儿健康。七、医护人员对待缺陷新生儿须一视同仁，不得歧视，实行隐私保密原则。八、患儿家属发生弃婴行为时，主管医生需及时上报科主任、医务部参与家属沟通，必要时由医院上报县卫健局、民政局或公安局等，由行政统一协调处置。九、放弃治疗新生儿的评估和审核。（一）对没有治疗意义的濒死患者，须及时报告新生儿科主任再次进行医学评估和审核，放弃治疗的患者一般为永久性不可逆昏迷者（包括脑死亡和植物人），或确认为现代医学无治愈患儿，如无脑儿、严重脊柱暴裂、不可治疗性先天性心脏病等。（二）上级医生将病情与患儿父母如实沟通告知，最后由医患双方共同做出终止维持患儿生命医疗措施的决定，确保新生儿终止治疗决策的客观、公正、科学。十、严格审核涉及的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、器官捐献等医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。不良事件防范与报告制度一、加强对危重新孕产妇救治中心医疗安全管理，实施院科两级质控小组定期检查，及时排除医疗安全隐问题。二、强化产科医疗安全意识，做好中心医护人员安全教育，常抓不懈，警钟常鸣，切实做到医疗安全工作人人有责。三、严格实施危重新孕产妇救治中心抢救制度，开通绿色通道，全力抢救危重危产妇及新生儿。抢救过程中落实核心制度和患者安全目标管理，严防差错事故发生。四、发生不良事件隐患，应及时向危重孕产妇救治中心领导及上级主管部门报告。五、发生医疗不良事件后，医务人员必须本着人道主义的原则，立即对病人进行诊疗，阻止不良事件进一步恶化。六、不良事件报告制度（一）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。W级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实，七、中心常见医疗安全（不良）事件包括：胎儿畸形漏诊、新生儿分娩时误伤、新生儿身份识别错误、孕产妇摔倒、坠床、产妇发生掉产、会阴意外撕伤、抢救设备设施应急不良等。八、医疗安全（不良）事件报告、处理程序：当发生不良事件后，当事人报告危