肺癌生活质量量表

肺癌生活质量量表肺癌生活质量量表肺癌生活质量量表V:1.0精细整理，仅供参考肺癌生活质量量表日期：20xx年X月欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+肺癌特定部分（EORTCQLQ-C30+QLQ-LC13）是否1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难122、长途步行您是否感到困难123、在屋外短途散步，您是否感受到困难124、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上125、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所12在过去的一周内：没有稍有较多极多6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制12347、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制12348、您有过气促吗12349、您有疼痛吗123410、您曾需要休息吗123411、难以睡眠吗123412、您曾感到虚弱吗123413、您曾感到缺乏食欲吗123414、您曾感到恶心吗123415、您曾呕吐过吗123416、您曾有便秘吗123417、您曾有腹泻吗123418、您感到疲乏吗123419、疼痛防碍了您的日常生活吗123420、您难以集中精力做事吗123421、您曾感到紧张吗123422、您有担心吗123423、您感到易怒吗123424、您感到压抑吗123425、您感到记事困难吗123426、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗123427、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗123428、您的身体状况或医疗导致您经济困难吗1234以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码：很差极好29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况123456730、您怎样评价您过去一周的总体生命质量1234567肺癌特定部分：完全没有有一点大多数经常31、您有没有咳嗽123432、您有没有咯血123433、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难123434、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难123435、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难123436、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗123437、您觉得吞咽困难吗123438、您觉得手脚痹痛吗123439、您有掉头发吗123440、您觉得胸部疼痛吗123441、您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗123442、您是否还觉得有其他部位的疼痛1234如果有，哪里43、您有没有服用止痛药治疗12341没有2有如果有，止痛药的效果如何患者姓名：性别：年龄：岁门诊或住院号：医生/护士：

FACT-L生活质量评分量表最近7天内：一点有一有几颇有非常日常活动也不点点分一些多1.我缺乏精力……….012342.我有呕吐………….012343.我不能胜任家庭的日常生活…….012344.我有疼痛………….012345.我被因治疗引起的毒性反应所困扰…………….012346.通常我很虚弱…….012347.我不得不卧床…….01234社交/家庭生活1.我得到了朋友的亲近…..…….012342.我从家庭中得到精神支持……….012343.我得到了朋友的支持…………….012344.我的家庭接受我的疾病………….012345.我对和家庭间关于病情的交流感到满意……….012346.我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的人）.012347.撇开您现在的性欲活动，请您回答下面的问题，如果有不愿意回答，清在这儿做个标记□回答下一个环节。我满意我的性生活…………….01234情绪1.我很悲伤…………...012342.我很自豪我能面对疾病…..……….012343.在与疾病斗争中，我感到失望………..………….012344.我感到紧张……..….012345.我害怕死亡……..….012346.我担心我的情况会变得更坏…..….01234活动能力1.我能工作（包括在家里进行的工作）…………….012342.我工作得很充实（包括在家里工作……………….012343.我此时此刻还十分享受生活………….…………….012344.我能接受我的疾病………….……….012345.我睡眠好………….….012346.我进行以前的休闲活动…….……….012347.我目前很关心我的生活质量……………….……….01234其他因素1.我感到气短………………….……….012342.我的体重在下降………….………….012343.我思维清晰…….…….012344.我有咳嗽………….….012345.我为脱发而烦恼………….………….012346.我的食欲很好……….0123