卫生专项检查表格

附表1 合肥市学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章： 地址：一、基本情况法定代表人（负责人： 身份证件名称证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数： 其中：男生： 女住宿学生数 教职员工数学校卫生管理人员姓名: 联系电话:二、学校类别（在相应类别下打√）1．初等教育（指小学教育）中等教育（校教育、其他中等教育）高等教育（考试、自学考试的民办高等教育)其他教育(指中、小学一体化办学等综合性学校三、办学性质1．公办 2．民办 3．其他(主要指港、澳、台投资和国外投资的办学四、校内辅助设施数量1．学生集体食堂数: ，2．学生宿舍数（间）: ,3．洗浴场所数:4．学生厕所(蹲位）数： 5．游泳场所数： ，6．体育馆数：图书馆（阅览室)数:五饮用水类型(同一学校供应多种类别的饮用水时填报主要供应的饮用水类别1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水(直饮水、桶装饮用水) 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型用水）六、健康管理校医院(室、卫生室数: 卫生专业技术人员数保健室数： 保健教师数：学生体检数: ，占全体学生总数的百分比： ％学生健康档案：有 无学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病 )：许可证是否公示食品生产经营过程是否符合卫生要求食堂卫生信誉度等级

是 否有 无是 否ABC评食品仓库内是否存在过期及腐败变质食品 是 否食品原料索证及台帐登记资料是否齐全 是 否从业人员健康证明持有情况（抽查 人，有证 人）； 有 无二、饮用水卫生：供水类型：市政供水、自备水、二次供水、分质供水、分散供水、其他是否取得有效的生活饮用水卫生许可证 是 否水源卫生防护是否合格是否蓄水设施是否定期清洗消毒是否水质是否定期进行监测是否是否取得有效的二次供水卫生许可证是否）是否蓄水设施是否定期清洗消毒是否水源卫生防护是否合格是否蓄水设施是否定期清洗消毒是否水质是否定期进行监测是否是否取得有效的二次供水卫生许可证是否）是否蓄水设施是否定期清洗消毒是否供水设备周围无污染物是否水质是否定期进行监测是否水源周围30米内无污染源是否是否有卫生安全防护设施是否使用前是否消毒是否供水涉水产品持有效卫生许可批件 是 否消毒产品持有效卫生许可批件 是 否学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；学生是否喝生水 是 否2011年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人） 是 否三、传染病防控是否有无度 是 否传染病疫情报告情况 无疫情，是否有无度 是 否传染病疫情报告情况 无疫情，有疫（报告未报有有无无有无因病缺勤病因追查与登记记录有无）学校在发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校疫情报告人是否在24小时内报告五、教学卫生、生活设施（普通高等教育学校不填）辖区内CDC是否开展教学、生活环境监测教室人均面积是普通教室人均使用面积：小学不低于1.15平方米，否符合卫生要求中学不低于1.12平方米。黑板是否符合 黑板下缘与讲台地面的垂直距离:小学为08～0.9

是 否是 否是 否是否是 否卫生要求课桌椅符合卫生要求

米，中学为1～1.1米；讲台桌面距教室地面的高 是 度一般为1。2米。是 是 2是 是 是 是 空气质量标准》的可投入使用，并保持通风换气学生宿舍是否分单布一出入口门设置全防护设. 是 学生舍室人均使用积应低3.0平方米。是 学生宿舍是否符合卫生要求. 是 否符合卫生要求宿应保证风好，寒冷区宿应设有换气. 是 否是 5。学生宿舍应设有厕所、盥洗设施。宿舍设室外30是 六、校医疗机构、保健室依法执业是否按规定设 科 是 否立校医院卫生 室 是 否室、保健室 不足600名学生的非寄宿制学校是否设立保健室 是 否是否按规定配 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校，是 否备卫生专业技术人员

是否按600：1配备专职卫生技术人员是 是 是否持有效的医疗机构执业许可证 是 否是否按期校验 是 否校医院卫生室 是否有使用非卫生技术人员抽查医护检人员：是 否依法执业

人，持有效资质证书的 人；有无超科目行医 有 无有无出租承包科室行为 有 无被检查人签字： 检查人员签字: 检查日期：PAGEPAGE6PAGEPAGE73

2012年学校食堂食品安全监督检查情况汇总表县（市、区、开发区 单位（公章：食品生产经营食品原料索证配备专食品仓库内是否存过程符及台账兼）职卫有过期及合卫生登记规生管理员腐败变质要求学范学校的学校食食品学校校食堂数（户）食堂数（户）堂数(户）食堂数（户）农小学村中学县小学镇中学小学城中学市高等院校学校类别学校类别辖区学 检查校总数 学校数（所） （所)学校食堂数（户）A级食持有效卫生许（户）可证数堂单位（户）抽查从业人员总数（人）持有效健（人）立案查处单位 罚款数数（户） （元)合计校填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）附表42012年学校饮用水卫生监督检查汇总表内自建设施集中式供水二次供水 2012内自建设施集中式供水二次供水 2012容类别检查数学校数数 数数 数数合 检查校 学校数符合要求因饮用水卫生发生传染病起数/人数农村小学中学县城小学城市中学高校合计市政提供供水开水学校学校数数校数注：1。中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。2》水质常规指标相应要求。内制定学校类容内制定学校类容别检查学校数传染病突健康教育发事件应纳入年度急预案学教学计划校数学校数按要求配备师学校数疫情报告专人配备有晨检记录的学校数有因病缺勤病因追查与登记记录的学校数有新生入学接的学校数小学农村中学小学县城中学小学城市中学高校合计附表52012年学校传染病防控工作检查汇总表县（市、区、开发区 单位(盖章）:注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。填表人： 联系电话: 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字：附表62012年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市、区、开发区 单位公章：学校类别学校类别开展检查学 测教校数 环境校数教室人均面积符合卫生要求学校数课桌椅符合卫生要求学校数黑板符合卫生要求学校数教室采光符合卫生要求学校数教室照明符合卫生要求学校数教室微小气候符合卫生要求学校数学生宿舍符合卫生要求学校数学生浴室符合卫生要求学校数农村小学中学县镇小学中学城市 小中学合计注：1.中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校.合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。填表人: 联系电话： 填表日期： 审核: 单位负责人（签字：7

2012年学校医疗机构、保健室依法执业监督检查情况汇总表县市、区、开发区 单位（公章：按规定持有效医疗机按规定持有效医疗机设有校医疗机构许可医疗机构执业证按期构的学许可证校验的校数的学校学校数（所）数（所)（所）学校类别农 小村中学县 小学镇 中学小学城 中学市 普通高校合计

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