糖尿病的鉴别诊断ppt参考课件

糖尿病的鉴别诊断

12020/3/5一、免疫介导1型糖尿病（经典1型糖尿病）二、免疫介导1型糖尿病（LADA）三、特发性1型糖尿病四、青少年发病的成年发病型糖尿病（MODY）五、线粒体基因突变糖尿病2一、免疫介导1型糖尿病

（经典1型糖尿病）青少年起病:起病迅速急发型:具有明显酮症倾向对胰岛素敏感:表现脆性和依赖性自身免疫异常——ICAIAAGADA等阳性胰岛素、C肽水平低3二、免疫介导1型糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病（成人隐匿性自身免疫糖尿病）（LADA）机制:LADA是在遗传易感基础上由环境因素触发引起的胰岛B细胞自身免疫损害所致。因其临床表现介于1型与2型糖尿病之间，而被学者称之为1.5型糖尿病4二、免疫介导1型糖尿病Lohmann等将LADA分为两个亚型：

1.LADA-1型：ICA和GADA均阳性及GAD-Ab高滴度的临床特征类似于T1DM者；

2.LADA-2型：单个抗体阳性或抗体滴度较低的LADA患者的临床表现接近于T2DM者。5二、免疫介导1型糖尿病临床特征1.15-70岁发病，起病慢，2005年国际糖尿病免疫学会（IDS）对LADA诊断年龄的建议为30岁以上；2.非肥胖，起病时尚保存一定的胰岛B细胞功能，有较长阶段不依赖胰岛素治疗；3.口服降糖药易激发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗；4.胰岛素抵抗：LADA存在胰岛素抵抗，虽不及T2DM明显，但较正常人及T1DM严重；其胰岛素分泌能力较T2DM差，因此LADA兼有T1DM和T2DM的特点；5.血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体，ICA或GAD抗体阳性的糖尿病患者胰岛B细胞功能明显低于抗体阴性者。6二、免疫介导1型糖尿病并发症：

酮症酸中毒的发生率早期很低；

LADA与T2DM有相似的眼、肾并发症发病率；神经病变早起不普遍。7诊断IDS在2005年对LADA的诊断标准建议为：发病年龄＞30岁；诊断糖尿病后＞6月无需胰岛素治疗；胰岛素自身抗体阳性。简单易行，值得推广。8

LADA的治疗分为非胰岛素依赖和胰岛素依赖两个阶段。在非胰岛素依赖阶段控制血糖及保护残存B细胞功能以延缓并发症的发生是最重要的目标。Kobayashi（[日本]小林）研究小剂量胰岛素可延缓LADA患者的胰岛功能衰退进程，可能与胰岛细胞休戚有关。9

LADA的治疗至于哪种口服降糖药更适合LADA患者仍不清楚。已发现磺脲类降糖药可加速LADA患者的B细胞进一步损害，这与此类药可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏有关，因此对LADA患者应避免使用磺脲类药物。小剂量雷公藤多甙能减轻LADA患者的免疫反应，呈现保护胰岛B细胞功能的趋势。10三、特发性1型糖尿病112020/3/5特发性1型糖尿病

(1Ｂ型糖尿病)病因尚不明确、发病机理与自身免疫无关的1型糖尿病，也称非典型糖尿病（idiopathictype1diabetes)12历史回顾1987年,Winter首次描述了在美国黑人中存在的一种兼有1型和2型糖尿病某些特征的糖尿病;发病年龄大多在40岁以前,体型肥胖、常有家族史;起病急,常有自发的糖尿病酮症或酮症酸中毒(ＤＫＡ),需用胰岛素治疗起病数月或几年后,可不需或停用胰岛素治疗,也无明显的多尿、多饮、体重下降等症状。胰岛细胞自身抗体(ＩＣＡ)和甲状腺微粒体抗体(ＴＭＡ)检测及ＨＬＡ分型发现,其ＩＣＡ均为阴性,提示绝大多数ＡＤＭ可能为非自身免疫性糖尿病。13历史回顾2000年,Imagawa等报道了一组日本人表现为暴发起病,高血糖症状出现几天就发生酮症酸中毒、血清胰岛自身抗体阴性伴胰酶增高,认为其为新型的特发性1型糖尿病。继之提出特发性1型糖尿病根据其临床特征和病理改变的不同,存在暴发型和非暴发型.14患病情况特发性1型糖尿病的确切患病情况尚不清楚,在黑种人中患病率似要高于白种人。大多数报道均显示男性患者多于女性,其男女比例可高达7∶5原因尚不清楚。发病年龄各家报道不一,年龄0.2～59岁不等,并未显现发病年龄高峰。15病因学研究目前病因尚不清楚。有研究认为美国黑人ＡＤＭ与ＧＣＫ基因(葡萄糖激酶,ＭＯＤＹ2基因)和ＨＮＦ1α基因(肝细胞核因子1α,ＭＯＤＹ3基因)的错义突变、线粒体基因Ｔ3308Ｃ点突变有关,但均为小样本研究或个例报道。16病因学研究第一种表现为胰岛炎,即胰岛有ＣＤ8+Ｔ淋巴细胞浸润,在胰岛β细胞表面有ＭＨＣⅠ类分子的过度表达,此为1Ａ型糖尿病的病理改变;第二种表现为没有胰岛炎表现,但在胰腺的外分泌腺存在淋巴细胞浸润,在起病时,胰岛β细胞几乎完全丧失,此即为暴发起病伴胰酶增高的特发性1型糖尿病的病理改变;第三种表现为既无胰岛炎,也无胰腺外分泌腺的淋巴细胞浸润,起病情况与1Ａ型糖尿病相同,但无自身免疫的证据,此为非暴发型特发性1型糖尿病的病理改变17临床表现第一种:表现为肥胖、急性起病、发病时呈典型1型糖尿病的特征。但随病程进展,无需胰岛素治疗,而表现出2型糖尿病的某些特征。大多数ＡＤＭ在起病时,发生酮症或酮症酸中毒时没有明显的诱因;第二种;起病时,其临床表现与典型1Ａ型并无不同,但缺乏自身免疫证据。此类特发性1型糖尿病与ＡＤＭ不同的是,他们大多无肥胖,尽管他们的血糖可能较容易控制,所需胰岛素量可能较1Ａ型糖尿病少,但他们仍需要胰岛素治疗。18临床表现第三种;为暴发起病的特发性1型糖尿病。表现为:(1)成人起病,年龄25～57岁;(2)发病急,高血糖症状出现数天(平均4天)就发生酮症酸中毒,治疗所需胰岛素剂量较大;(3)血糖高,糖化血红蛋白(ＨｂＡ1ｃ)略高于正常或正常,反映高血糖发生时间短;(4)血清淀粉酶、弹性蛋白酶Ⅰ水平高;(5)尿中Ｃ肽水平极低。19诊断发病急，多在4天左右出现高血糖或DKA;HbA1c水平相对较低<8%（与高血糖不成比例），血及尿C肽水平降低；血中各种胰导自身抗体均阴性;血胰淀粉酶及弹性蛋白酶－1水平升高;多数为肥胖者;发病初期用胰岛素治疗数月或1年后，可减量或停用.20治疗发病初期呈DKA或高血糖时用胰岛素治疗，同时应进行饮食控制尽早使体重下降;病情好转后胰岛素用量可渐减以致停用并加强体育锻炼;病情稳定后可通过控制饮食及加强锻炼来控制血糖，必要时加用降糖药;远期疗效以胰岛素为佳.21四、青少年发病的成年发病型糖尿病（MODY）222020/3/5青少年发病的成年发病型糖尿病（MODY）年青的成年发病型糖尿病,缩写为MODY(maturity-onsetdiabetesoftheyoung)。1975年由Fajans和tattersall依据1950年以来系列报道分析,将此型具有发病年龄早、以常染色体显性遗传为共同特点的2型糖尿病人命名为MODY。23青少年发病的成年发病型糖尿病（MODY）1985年WHO的分类属2型糖尿病的一种亚型，近来随着分子遗传学的进展以及对糖尿病病因和发病机理的深入研究,1997年ADA和1999年WHO糖尿病专家报告,对临床高血糖疾病提出了新的病因学分型,将其归类为特殊型,属单基因突变的胰岛β细胞功能遗传缺陷所致糖尿病。24MODY的特点病人有2型糖尿病的临床表现，但发病年龄早，一般在25岁以前；呈常染色体显性遗传。90年代以来，已证实MODY为单基因遗传突变糖尿病，WHO新分型将其归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一。25MODY的临床表现GAD或IA2抗体阴性；有家族史：三代以上发病史，符合常染色体显性遗传规律青年或青少年发病，发病年龄小于25岁不伴有肥胖；轻度的高血糖；无胰岛素抵抗；无甘油三酯升高；26MODY的临床表现无高血压；无糖尿病肾病；无酮症倾向，至少（5年）2年内不需要胰岛素治疗（非胰岛素依赖）；以上不一定出现于所有MODY患者，其诊断主要依据临床表现，最后的确诊有赖于分子遗传。27MODY的分型MODY1:第20号染色体长臂HNF-4a基因突变，表现为B细胞对糖刺激反应的障碍。与MODY2和MODY3相比，MODY1发病率很低。患者的症状隐匿期可达30-40年，胰岛素分泌呈进行性减少，每年降低1-4%。MODY2:第7号染色体短臂上葡萄糖激酶(GCK)基因突变，此亚型最多见，占整个MODY型中的50%，引起胰岛分泌减低。汉族人中，MODY2基因突变仅占MODY家系的1%左右。MODY2患者的血糖水平平均比正常人高，而比典型的2型糖尿病患者低。28MODY的分型MODY3:第12号染色体短臂肝细胞核因子HNF-1a基因突变，除b细胞发育障碍还兼有肾小管肾糖阈减低。多不肥胖，且无胰岛素抵抗；较易出现微血管并发症。MODY4:与胰岛素启动子-1基因突变有关，表现为胰岛素基因表达障碍。非常少见，事实上对于MODY4的认识仅仅来源于一个家系，在这个家系中，先证者是一个婴儿，出生后就出现持续的高血糖及由于先天性胰腺发育不良而导致的胰外分泌不足。29MODY的分型MODY5:染色体17cen-q，HNF-1b(肝细胞核因子-1b)突变。同时伴多囊肾和肾功能障碍；另一个家系中发现患者可能有内生殖器异常（阴道及子宫发育不良）；青年性高尿酸血症肾病；增殖性视网膜病变。MODY6:染色体2q32，NeuraD1基因突变。到目前为止仅发现了两个因NeuraD1基因突变而引起的MODY家系。30MODY的分型MODY-X:目前将所有符合MODY诊断标准但与现有的MODY基因均不连锁的家系归为MODY-X。在中国人中，大部分MODY家系均可归到MODY-X。31MODY的治疗大部分MODY患者通过治疗后容易获得理想控制（HbA1c≤7%），一些患者仅通过饮食控制及运动即可获得满意疗效，另一些患者则需要用磺脲类药物甚至胰岛素控制，不要同类型的MODY由于其病理机制不同及疾病过程不同，其治疗方案也有所不同。32五、线粒体基因突变糖尿病332020/3/5线粒体基因突变糖尿病线粒体司细胞生物氧化职能，包括丙酮酸氧化、三羧酸循环，尤其是通过电子传递链及氧化磷酸化系统，即所谓呼吸链，以ATP的形式产能。在诸线粒体基因中，tRNA基因是致糖尿病突变热点。在世界各人种中较普遍见到的是在tRNA基因高保守区二氢尿嘧啶环上的A3243G突变。34线粒体基因突变糖尿病线粒体遗传的特征：母系遗传、细胞在有丝分裂时线粒体被随机的分配到子细胞内，由此形成细胞的杂胞质性。精子的线粒体集中于尾部合子中，大部分胞质微细胞器包括线粒体来自卵细胞，因此线粒体DNA呈母系遗传，亦即子代绝大多数线粒体是来自母方而非父方。35线粒体基因突变糖尿病的诊断1.在家系内糖尿病的遗传符合母系遗传。此系线粒体基因突变病的特殊遗传方式，即家系内女性基因突变者的子女均可能传的次突变基因而得病，而男性基因突变者的不可能得病；

2.起病早。40岁以前起病多见，10-80岁者也可见。家系内下代发病有提早倾向；起病时烦渴、多尿及体重减少等症状较多见；

3.体重指数低的2型糖尿病患者。肥胖者少见，有时反见消瘦；4.病程中胰岛B细胞分泌功能明显进行性减低。葡萄糖感知胰岛素分泌功能减退，并随病初延长而日益明显。36线粒体基因突变糖尿病的诊断5.胰岛细胞自身抗体：通常阴性；6.伴神经性耳聋。呈高频（＞5kHz）听力障碍，累及耳蜗。多数的糖尿病患者存在，但程度不等，轻至不被注意或觉察。听力障碍与糖尿病发病时间不一，可前可后，甚或晚于糖尿病数十年；7.其他系统表现：中枢神经系统、骨骼肌保险及心肌病、视网膜色素变性、视神经萎缩、眼外肌麻痹、及乳酸酸中毒的糖尿病患者或家族中有