眩晕之耳石症.12课件

眩晕(xuànyùn)之耳石症山东省千佛山医院(yīyuàn)中医科程广清第一页，共六十七页。眩晕之耳石症.12眩晕(xuànyùn)与头晕头晕多是用来描述几个完全不同(bùtónɡ)的主观状态的笼统的概念。大体可以分为：眩晕（真性眩晕）头晕（假性眩晕）头昏（非眩晕）第二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12眩晕是空间的定位障碍，是一种运动幻觉或错觉，感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转、移动或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡(pínghéng)障碍。多伴有恶心呕吐、眼震、站立不稳。第三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12头晕——没有明确的旋转感觉(gǎnjué)，只是“头重脚轻”、欲失去平衡的感觉(gǎnjué)——假性眩晕。头昏——头重、头闷、头沉、头胀感，头脑不清或迷迷糊糊感觉。注：眩晕伴有恶心呕吐、站立不稳感。头昏不伴有恶心呕吐、站立不稳。头昏、眩晕，均意识清楚。第四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12

眩晕(xuànyùn)的分类周围(zhōuwéi)性眩晕中枢性眩晕(xuànyùn)第五页，共六十七页。眩晕之耳石症.12周围性眩晕良性发作性位置(wèizhi)性眩晕（BPPV）前庭神经元炎Meniere病突发性耳聋迷路炎迟发性膜迷路积水Hunt综合征、耳硬化症、内耳缺血、自身免疫内耳病眩晕(xuànyùn)的分类第六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12

眩晕(xuànyùn)的分类中枢性眩晕椎基底动脉系统(xìtǒng)供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）颈性眩晕肿瘤第七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12《黄帝内经(huánɡdìnèijīnɡ)》《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……甚则耳鸣(ěrmíng)旋转”。《灵枢·海论》曰：“脑为髄之海……髓海不足则脑转耳鸣”。第八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12孙思邈——无风(wúfēnɡ)不作眩刘完素——无火不作眩朱丹溪——无痰不作眩张景岳——无虚不作眩王清任——无瘀不作眩第九页，共六十七页。眩晕之耳石症.12第十页，共六十七页。眩晕之耳石症.12传统文化爱惜身体，拒绝医学解剖，所以古时候解剖医学发展困难。中国儒学文化的兴起，占统治地位，越发阻碍了解剖医学的发展。尤其是唐宋时期理学的兴盛，“齿发肌肤，受之父母”！去发如割头！阻碍中医外科发展，越发注重内科探索。西医实验医学，加快人体研究，对人体的认识(rènshi)迅速深入。第十一页，共六十七页。眩晕之耳石症.12眩晕的发病(fābìng)机理视觉感受器前庭感受器本体(běntǐ)感觉器共同维持人的平衡第十二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12前庭(qiántíng)系统视觉(shìjué)人体(réntǐ)的平衡三联本体感觉前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位第十三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12发生眩晕和头晕(tóuyūn)的机理第十四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12耳朵(ěrduǒ)的两大功能：听声、平衡第十五页，共六十七页。眩晕之耳石症.12第十六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12前庭系统(xìtǒng)的解剖基础椭圆(tuǒyuán)囊（Utricle）球囊（Saccule）三个半规管：水平半规管（HorizontalCanal）前半规管（AnteriorCanal）后半规管（PosteriorCanal）

外周前庭器官(qìguān)包括三个半规管，椭圆囊、球囊第十七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12前庭(qiántíng)系统的解剖基础半规管的感受器在壶腹嵴椭圆(tuǒyuán)囊和球囊感受器在囊斑第十八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12壶腹嵴的适宜(shìyí)刺激

结构特点：三条半规管各处于一个平面,彼此间约互成直角。每条半规管有一个壶腹嵴：壶腹帽是一胶状物、呈悬浮状态(zhuàngtài)、具有弹性；毛细胞的纤毛埋植在壶腹帽中。动毛的方位在各半规管不同:①水平半规管位于近壶腹侧(正中线侧);②上、后半规管位于近半规管侧。半规管的功能(gōngnéng)第十九页，共六十七页。眩晕之耳石症.12转椅实验开始(kāishǐ)左转第二十页，共六十七页。眩晕之耳石症.12转椅实验匀速旋转(xuánzhuǎn)与旋转(xuánzhuǎn)突然停止第二十一页，共六十七页。眩晕之耳石症.12半规管的功能(gōngnéng)转椅(开始(kāishǐ)左转)实验功能反应动画由转椅实验可见：①旋转开始时：出现前庭(qiántíng)-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭(qiántíng)性眼球震颤等功能反应。转椅(匀速与突停)实验功能反应动画②匀速旋转时：不出现上述反应③旋转突停时：出现上述相反的反应。第二十二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12眼震颤：概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称慢动相。(是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反)快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。(是中枢矫正性运动，与旋转方向一致)因快动相便于(biànyú)观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。生理意义：

①慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看清物体,辨别身体在空间的移动方向。②眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。正常人眼震颤约持续15～40sec,过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。选拔飞行员、航海员及某些项目(xiàngmù)运动员时,转椅试验是一种常用方法。第二十三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12椭圆(tuǒyuán)囊的功能第二十四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12椭圆(tuǒyuán)囊的功能

耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和蛋白质,其比重大于内淋巴,任何(rènhé)原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移(直线变速运动),都是囊斑的适宜刺激。囊斑的适宜刺激

椭圆(tuǒyuán)囊的囊斑位于椭圆(tuǒyuán)囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。第二十五页，共六十七页。眩晕之耳石症.12电镜显微图(Lim,1969)可以(kěyǐ)看到耳石呈圆柱状大小不一的碳酸钙结晶体（位觉砂）从椭圆囊脱落(tuōluò)成为耳石第二十六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变(gǎibiàn),从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平(shuǐpíng)方向的直线加减速运动第二十七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12感受水平平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应(fǎnyìng),维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。椭圆(tuǒyuán)囊的功能

第二十八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12球囊的功能(gōngnéng)第二十九页，共六十七页。眩晕之耳石症.12囊斑的适宜(shìyí)刺激球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平(shuǐpíng)伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。球囊的功能(gōngnéng)第三十页，共六十七页。眩晕之耳石症.12当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性(guànxìng)便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制

球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向(fāngxiàng)的直线加减速运动乘电梯(diàntī)时的功能反应过程第三十一页，共六十七页。眩晕之耳石症.12

感受垂直平面上头部的直线加减速运动,产生运动感觉。调整躯体肌的紧张性,引起姿势调节反应,维持身体平衡。过久、过强的刺激也可引起植物神经性反应(运动病)。也感受静态时头部相对(xiāngduì)于重力方向的位置变化。球囊的功能(gōngnéng)第三十二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12总结(zǒngjié)椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间(kōngjiān)任何方向的角速度刺激第三十三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12中枢(zhōngshū)前庭神经核第三十四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12

监测头部在空间的位置变化传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊双侧前庭核有抑制性联系

发出投射神经纤维至眼动神经核前庭眼动反射：VOR

发出投射神经纤维至脊髓运动神经核前庭脊髓反射

损伤单侧前庭核引起三联症眼震平衡(pínghéng)失调旋转性眩晕前庭系统(xìtǒng)的解剖基础第三十五页，共六十七页。眩晕之耳石症.12外周前庭(qiántíng)的动脉血供椎动脉基底(jīdǐ)动脉椎基底动脉(dòngmài)系统颈内动脉系统第三十六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12良性发作性位置(wèizhi)性眩晕(BPPV)

（耳石异位症）BPPV是最常见的周围性眩晕症占眩晕门诊的34～50%平均起病(qǐbìnɡ)年龄：54岁(11～84岁)女:男=2:1107/10万/年第三十七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12耳石症的最基本(jīběn)症状良性阵发性位置(wèizhi)性眩晕（BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置(wèizhi)时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。

最常见的诱发眩晕的位置变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身不伴耳鸣或耳聋眩晕短暂（数秒钟或数十秒钟）而强烈第三十八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12BPPV的病因(bìngyīn)（耳石症）半规管耳石症(canalithiasis)：（常见(chánɡjiàn)）

耳石游离于半规管壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)：（少见）耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中第三十九页，共六十七页。眩晕之耳石症.12两种耳石症模式图第四十页，共六十七页。眩晕之耳石症.12BPPV诊断(zhěnduàn)（Dix-Hallpike试验）第四十一页，共六十七页。眩晕之耳石症.12治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑(kǎolǜ)手术治疗。第四十二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12BPPV虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；早期(zǎoqī)治疗和干预有助于早日康复。（一）保守(bǎoshǒu)治疗第四十三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12（二）保守(bǎoshǒu)治疗药物治疗选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：中药：重镇安神、滋阴潜阳、补肾填精。中成药：眩晕宁冲剂、银杏叶片(yèpiàn)等。西药：①静脉内碳酸氢钠；②钙离子拮抗剂：如西比灵等；③苯二氮卓类药物：敏使朗；④神经营养类药物：甲钴胺。第四十四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12（三）保守(bǎoshǒu)治疗BPPV的复位疗法Dix和Hallpike于52年首先详细地描述了本病，并提出(tíchū)体位复位疗法80年BrandtandDaroff根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法92年Epley根据管结石症理论提出手法复位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的复位手法第四十五页，共六十七页。眩晕之耳石症.121.Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换(biànhuàn)为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。第四十六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Epley耳石复位(fùwèi)法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头(zhuǎntóu)45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失第四十七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Epley管结石(jiéshí)复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn第四十八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Step1.

后半规管垂直(chuízhí)Step2.

后半规管水平(shuǐpíng)Step3.后半规管旋转(xuánzhuǎn)Step4.后半规管恢复至垂直耳石在后半规管中的行径第四十九页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Semont手法(shǒufǎ)Semont手法1988年提出大约50-60%的病人经一次操作后完全康复，超过90％的病人经多次操作后康复年复发率约为50％，20％的患者在头两周(liǎnɡzhōu)内复发.第五十页，共六十七页。眩晕之耳石症.12示后半规管（右）坐位(zuòwèi)，头转向健侧45度.迅速从坐位转到患侧的侧卧位.第五十一页，共六十七页。眩晕之耳石症.121－2分钟后，快速向另一侧侧卧，头面转动(zhuàndòng)45度向下保持1－2分钟，缓慢恢复坐位.第五十二页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Semont第五十三页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Lempert翻滚(fāngǔn)复位法

Lempert翻滚复位法（“╳”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体(shēntǐ)变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位第五十四页，共六十七页。眩晕之耳石症.12位置训练（positionexercises）

1.Brandt-Daroff习服练习

本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实(zhèngshí)，持续训练效果显著。第五十五页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Brandt–Daroff习服(xífú)练习患者坐起.头向健侧旋转(xuánzhuǎn)45度迅速向患侧侧卧，脸朝上，保持30秒.若出现眩晕，待其消失后再停留30秒.第五十六页，共六十七页。眩晕之耳石症.12Brandt–Daroff习服(xífú)练习恢复坐位(zuòwèi)后停留30秒.向健侧重复以上运动.第五十七页，共六十七页。眩晕之耳石症.12第五十八页，共六十七页。眩晕之耳石症.12仪器(yíqì)复位SRM-IV良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位