胸部检查临专10.11课件

制作(zhìzuò)单位：诊断学教研室

诊断学第五章胸部(xiōnɡbù)体格检查（上）

PhysicalExaminationoftheChest

第一页，共九十五页。本章(běnzhānɡ)内容

概述

胸部体表(tǐbiǎo)标志

胸壁胸廓及乳房

肺和胸膜呼吸系统常见疾病主要症状和体征第二页，共九十五页。概述检查内容：胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管肺胸膜心淋巴结检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、检查注意事项：

温暖和光线充足的环境尽可能暴露全部胸廓全面(quánmiàn)系统有步骤的检查其它(qítā)返回第三页，共九十五页。其它(qítā)检查方法X线检查：常规X线CTMRI肺功能血气分析(fēnxī)病原学细胞学与组织学生化检查图片(túpiàn)图表返回第四页，共九十五页。X线检查(jiǎnchá)下一页第五页，共九十五页。胸部(xiōnɡbù)CT检查返回第六页，共九十五页。

肺功能(gōngnéng)检查返回第七页，共九十五页。胸部的体表(tǐbiǎo)标志自然标志和人为划线骨骼标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中、线肩胛下角线、后正中线自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区肺和胸膜(xiōngmó)的界限返回第八页，共九十五页。前胸壁胸骨(xiōnggǔ):胸骨柄胸骨体剑突胸骨角(Louis角):

最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4（5）胸椎主动脉弓锁骨：肋骨(肋软骨)肋间隙下一页第九页，共九十五页。后胸壁脊柱(C7棘突(jítū))肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋骨肋间:11个肋间肋脊角返回第十页，共九十五页。其他(qítā)标志胸骨(xiōnggǔ)上窝锁骨上窝锁骨下窝下一页第十一页，共九十五页。标志(biāozhì)线及分区前胸:前正中线锁骨(suǒgǔ)中线胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝下一页第十二页，共九十五页。

侧面腋窝腋前线(qiánxiàn)

腋中线腋后线下一页第十三页，共九十五页。

后面(hòumian)后正中线(zhōngxiàn)肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区

返回第十四页，共九十五页。肺和胸膜的界限(jièxiàn)(体表投影)肺尖:

C6/7--T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:

侧胸壁内部(nèibù)肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界下一页第十五页，共九十五页。肺和胸膜(xiōngmó)的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)

前胸部(xiōnɡbù):6肋骨

锁骨中线:第6肋间隙

腋中线:第8肋间隙

肩胛线:第10肋骨

后正中线:11棘突水平下一页第十六页，共九十五页。斜裂与水平(shuǐpíng)裂位置斜裂:(后正中线)T3------腋后线-------第6肋软骨(第4肋骨)水平裂

水平平行--------第3肋间隙(jiànxì)壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:

2—3肋间下一页第十七页，共九十五页。肺叶(fèiyè)与叶间裂的体表投影下一页第十八页，共九十五页。肺叶(fèiyè)与叶间裂的体表投影返回第十九页，共九十五页。胸壁、胸廓(xiōngkuò)和乳房

胸壁的检查

胸壁静脉曲张：血流方向上腔V阻塞:上下皮疹下腔V阻塞：下上皮下气肿：皮下组织有气体积存捻发感/握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染胸壁压痛：挤压痛分离痛肋骨损伤(sǔnshāng)血液病肋间隙：回缩膨隆局部/范围下一页第二十页，共九十五页。胸廓的检查

正常胸廓：成年人胸廓前后径与左右径之比为1：1．5，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型异常胸廓扁平胸：瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。桶状胸：老年和矮胖体型者和肺气肿患者。佝偻病胸：（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）儿童多见，主要见于佝偻病。胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸、或一侧代偿(dàichánɡ)性肺气肿。胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。脊柱畸形：常见于脊柱结核等。下一内容(nèiróng)第二十一页，共九十五页。

胸廓(xiōngkuò)的形态下一页第二十二页，共九十五页。胸廓正常形态(xíngtài):

前后径:横径1:1.5返回第二十三页，共九十五页。胸廓的异常(yìcháng)形态扁平胸(Flatchest):前后(qiánhòu)径:横径<1:2

慢性消耗性疾病:肺结核桶状胸:前后径:横径为1:1肺气肿下一页第二十四页，共九十五页。

胸廓的异常(yìcháng)形态佝偻病胸Rachiticchect

漏斗(lòudǒu)胸下一页第二十五页，共九十五页。胸廓(xiōngkuò)的异常形态:佝偻病胸

鸡胸(jīxiōng)Pigeonchest佝偻病串珠Rachiticrosary肋膈沟Harrison’sgroove下一页第二十六页，共九十五页。胸廓的异常(yìcháng)形态胸廓一侧变形:

膨隆:

大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿

平坦/下陷:

肺不张肺纤维化胸膜粘连胸廓局部隆起:

心脏心包积液胸内/胸壁肿瘤外伤(wàishāng)脊柱畸形引起的胸廓改变:脊柱结核类风湿性脊柱炎佝偻病下一页第二十七页，共九十五页。胸廓的异常(yìcháng)形态脊柱畸形引起(yǐnqǐ)的胸廓改变返回第二十八页，共九十五页。胸廓(xiōngkuò)畸形第二十九页，共九十五页。乳房(rǔfáng)检查(breasteximination)正常儿童及男子(nánzǐ)乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。视诊：①对称性(symmetry)：不对称见于发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤②表面情况(superficialappearance)：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘皮肤回缩③乳头(nipple)位置及分泌物：乳腺癌④乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退第三十页，共九十五页。触诊(chùzhěn)内容：硬度和弹性、压痛、包块以及腋窝、锁骨上窝颈部淋巴结有无肿大。不同时期乳房质地(zhìdì)不同：包块mass（7）：乳头异常分泌物体征及临床意义：(1)

乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿(2)

乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核(3)

乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生—良恶性鉴别：质软、界清、多发

青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧(róurèn)感哺乳期：结节样感大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关系血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化第三十一页，共九十五页。方法(fāngfǎ)：先健后患，左侧从外上象限开始顺时针,最后检查乳头。右侧同左,但为逆时针。乳检.MPG第三十二页，共九十五页。乳房(rǔfáng)常见疾病急性(jíxìng)乳腺炎：常发生于哺乳期妇女，局部症状和全身症状并举。乳腺肿瘤：恶性多见于中年以上妇女，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。晚期常伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界线清楚并有一定的活动度。常见的有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。男性乳房增生：常见于内分泌紊乱及肝硬化等。返回第三十三页，共九十五页。肺和胸膜(xiōngmó)的视诊

呼吸运动呼吸频率(pínlǜ)

呼吸节律第三十四页，共九十五页。呼吸(hūxī)运动

胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童)呼吸动度吸气时间呼气时间三凹征（threedepressionsign）:吸气性呼吸困难（胸骨上窝锁骨上窝肋间隙）膈波影（Litten现象）：膈肌移动范围6cm临床意义：肺组织弹性减退:肺气肿；肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张；局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后；肺组织炎症、水肿；大量胸水、气胸及广泛(guǎngfàn)胸膜肥厚；膈肌麻痹

第三十五页，共九十五页。呼吸运动(yùndòng)变化的临床意义1.

呼吸运动减弱或消失：

单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒3.

呼吸困难：

吸气性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼气性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少

4.呼吸形式异常

胸式呼吸减弱：肺疾病、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹水(fùshuǐ)、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤第三十六页，共九十五页。呼吸(hūxī)频率

正常:成人：16-18bpmR:P=1:4儿童:20-30新生儿:30-50呼吸(hūxī)过速:>24bpm见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸；呼吸过缓:<12bpm见于颅内高压抑制状态呼吸浅快:腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；深大呼吸（Kussmauls呼吸）:尿毒症，酸中毒深快呼吸:过度通气、剧烈运动、情绪激动;

第三十七页，共九十五页。InspectionNormalBradypneaTachypneaFastandDeepbreathingKussmaul第三十八页，共九十五页。呼吸(hūxī)节律潮式呼吸间停呼吸缺氧中毒临终(línzhōnɡ)老年人深睡:

潮式呼吸抑制性呼吸:

疼痛叹惜样呼吸:Cheney-stokesBiotsBreathingSighingBreathing第三十九页，共九十五页。肺和胸膜(xiōngmó)的触诊

胸廓(xiōngkuò)扩张度（thoracicexpansion）

语音震颤（vocalfremitus）

胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）第四十页，共九十五页。

Palpation第四十一页，共九十五页。胸廓(xiōngkuò)扩张度

方法对称一侧受限:

胸腔(xiōngqiāng)积液气胸肺不张胸触1.MPG

第四十二页，共九十五页。退出胸触2.MPG第四十三页，共九十五页。语音(yǔyīn)震颤

机理:

声带振动(声音)----气道----肺-----胸壁------手感方法:

yi声手掌(shǒuzhǎng)尺侧和掌侧感觉影响因素:主要：气管、支气管通畅否、胸壁传导是否良好次要：通畅的支气管周围的传导介质的密度固体＞液体＞气体发音强、音调低＞发音弱、音调高距气管、支气管距离近的区域语颤增强语颤.MPG第四十四页，共九十五页。临床意义减弱或消失:

肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔(xiōngqiāng)积液或气胸胸腔高度增厚粘连胸壁皮下气肿增强:

肺泡内炎症浸润近胸膜的大空洞胸触3.MPG

VocalFremitus第四十五页，共九十五页。退出(tuìchū)胸触4.MPG第四十六页，共九十五页。pleuralfrictionfremitus胸膜摩擦(mócā)感:

机理：

壁层胸膜/脏层胸膜

意义：

急性胸膜炎第四十七页，共九十五页。PleuralFrictionFremitus第四十八页，共九十五页。

肺和胸膜(xiōngmó)的叩诊

胸部叩诊的注意事项体位：坐位或仰卧位；顺序：前胸部→侧胸部→背部；板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；比较：作左右、上下、内外(nèiwài)对比，并注意叩诊音的变化。第四十九页，共九十五页。

2.

注意事项3.叩诊的体位(tǐwèi)及顺序PERCUSSIONONCHEST--anterior第五十页，共九十五页。PERCUSSIONONCHEST--posterior第五十一页，共九十五页。AbnormalPercussionSoundTraube’stympany正常(zhèngcháng)叩诊音第五十二页，共九十五页。（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异(biànyì)1.

正常肺部叩诊音响------清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。第五十三页，共九十五页。肺上界:Normal4～6cmKronig峡肺上界.MPG临床意义:变过清音(qīngyīn)或增宽：肺气肿变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化

第五十四页，共九十五页。Percussion下一页胸叩1.MPG第五十五页，共九十五页。

肺前界:

相当与心脏(xīnzàng)的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿第五十六页，共九十五页。肺下界(xiàjiè)

inferior

Infer.(6th)(8th)第五十七页，共九十五页。(10th)第五十八页，共九十五页。肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂升高(shēnɡɡāo)：肺不张、腹内压升高(shēnɡɡāo)膈上升第五十九页，共九十五页。4.

肺下界活动范围（1）、方法(fāngfǎ)：（2）、正常范围：6~8cm幻灯片61第六十页，共九十五页。第六十一页，共九十五页。（3）肺下界移动度减弱：<4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛(guǎngfàn)胸膜肥厚膈肌麻痹

第六十二页，共九十五页。Percussion下一页移动(yídòng)度.MPG第六十三页，共九十五页。

胸部异常(yìcháng)叩诊音

正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音、鼓音即为异常(yìcháng)叩诊音浊音或实音:肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不张、肺结核等肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；③胸腔积液、胸膜增厚等过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿鼓音：直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺结核、液化了的肺脓肿、气胸返回第六十四页，共九十五页。肺和胸膜(xiōngmó)的听诊(Auscultation)正常(zhèngcháng)呼吸音(NormalBreathSound)下一页返回第六十五页，共九十五页。BronchialBreathSound(支气管呼吸(hūxī)音)机理(jīlǐ)：气体湍流所致特点：呼气相强势部位

喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎下一页第六十六页，共九十五页。

VesicularBreathSound（肺泡(fèipào)呼吸音）

机理(jīlǐ)：气体移动、肺泡张力变化特点：吸气相强势部位:除支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的听诊部位以外的大部分肺野下一页第六十七页，共九十五页。BronchovesicularBreathSound

（支气管肺泡(fèipào)呼吸音）机理:二者兼有特点:部位:

胸骨(xiōnggǔ)两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖下一页第六十八页，共九十五页。正常呼吸音特征(tèzhēng)的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1:11:11:13:1性质粗糙管样沙沙声,管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野下一页第六十九页，共九十五页。听诊(tīngzhěn)方法体位：取坐位或卧位顺序(shùnxù)：自上而下、由前到后、左右对比

前胸——沿锁骨中线，腋前线

侧胸——沿腋中线，腋后线

后背——沿肩胛线，肩胛间区沿脊柱两旁第七十页，共九十五页。听诊方法(fāngfǎ)(前胸)下一页第七十一页，共九十五页。听诊(tīngzhěn)方法(背部)下一页第七十二页，共九十五页。听诊(tīngzhěn)内容异常呼吸音附加音语音共振(gòngzhèn)胸膜摩擦音第七十三页，共九十五页。异常呼吸音异常肺泡(fèipào)呼吸音(1.强度变化2 .时相变化3.节律变化4.性质变化)异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音下一页第七十四页，共九十五页。AbnormalVesicularBreathSound

肺泡呼吸音减弱或消失的常见(chánɡjiàn)原因

呼吸肌疾病胸廓和肺扩张受限支气管阻塞压迫性肺膨胀(péngzhàng)不全腹部疾病下一页第七十五页，共九十五页。AbnormalVesicularBreathSound

肺泡(fèipào)呼吸音增强的常见原因

机体需氧增加缺氧兴奋呼吸中枢酸中毒其它异常肺泡呼吸音呼气音延长（气道炎症、或肺泡张力减低）断续性呼吸音（气道狭窄(xiázhǎi)，进气不匀）粗糙性呼吸音（气道炎症粗糙，气体与管壁摩擦）下一页第七十六页，共九十五页。AbnormalBronchialBreathSound

异常(yìcháng)支气管呼吸音肺组织(zǔzhī)实变：大叶性肺炎实变期肺内大空洞：肺脓肿、空洞性肺结核压迫性肺不张：胸腔积液下一页第七十七页，共九十五页。AbnormalBronchovesicularBreathSound

异常(yìcháng)支气管肺泡呼吸音肺实变区域较小与正常含气肺

组织混杂肺实变部位较深且被正常肺组

织所覆盖下一页第七十八页，共九十五页。啰音或附加(fùjiā)音

RalesorAddedSounds

湿性啰音

Moistralesorbubblesoundorcrackles干性啰音Dryralesorrhonchi下一页第七十九页，共九十五页。

Moistrales

机理(jīlǐ)

分类

Coarserales

Mediumrales

Finerales

Crepitus下一页第八十页，共九十五页。湿啰音的特点：

1、常连续多个出现

2、吸气相明显(míngxiǎn)

3、部位较恒定

4、性质不易变下一页第八十一页，共九十五页。湿啰音的分类(fēnlèi)粗湿啰音：大水泡音，分泌物多，位置浅，见于支扩、肺水肿等，“痰鸣”见于昏迷(hūnmí)或濒死患者。中湿啰音：中水泡音，分泌物较多，位置较深，见于支气管炎细湿啰音：小水泡音，分泌物少，位置深，细支气管炎或支气管肺炎捻发音：见于细支气管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年第八十二页，共九十五页。