度压疮诊疗及其护理专业设计标准规范

度压疮诊断及其护理专业设计标准规范度压疮诊断及其护理专业设计标准规范度压疮诊断及其护理专业设计标准规范.~压力性伤害诊断及护理规范一力性定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1二力性生的危因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1（一）患者生力性的危因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1（二）患者生力性危的潜藏因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯1三力性生的高危人群⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..1四力性好部位⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..2五力性分期及床表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...2六防力性及理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（一）估⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.4（二）防措施⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（三）力性理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6七力性理管理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...9八力性管理小⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.9九力性的告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.10十力性搭理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.11十一力性的理量控制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.12.~一、压力性伤害定义压力性伤害是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部伤害。可表现为完满皮肤或开放性溃疡，可能会伴悲伤感。伤害是由于强烈和/或长远存在的压力或压力结合剪切力以致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会碰到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。（一）患者发生压力性伤害的危险峻素营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不牢固、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况皮肤水分皮肤干燥和过分湿润都是危险峻素高龄（二）患者发生压力性伤害危险的潜藏因素:摩擦力和剪切力感知觉活动能力全身营养情况搬动能力体温三、压力性伤害发生的高危人群老年人.~神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者悲伤患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理措施限制不能够活动患者四、压力性伤害好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性伤害分期及临床表现依照美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性伤害分期以下：期：指压不变白红斑，皮肤完满局部皮肤圆满，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不相同；指压变白红斑也许感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改改正先.~出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，由于这些颜色变化提示可能存在深部组织伤害。1期压力性伤害--水肿期：部分皮层缺失伴真皮层裸露部分皮层缺失陪同真皮层裸露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完满的或破坏的浆液性水疱。脂肪及深部组织未裸露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期伤害常常是由于骨盆皮肤微环境破坏和碰到剪切力，以及足跟碰到的剪切力以致。该分期不能够用于描述湿润相关性皮肤伤害，比方失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤伤害也许创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。.~（2期压力性伤害）期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不相同解剖地址的组织伤害的深度存在差异；脂肪丰富的地域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨裸露。若是腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不能分期压力性伤害。（3期压力性伤害）期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接波及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、.~软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不相同解剖地址的组织伤害的深度存在差异。若是腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不能分期压力性伤害。期压力性伤害不能分期：全层皮肤和组织缺失，伤害程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能够确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断伤害是3期还是期。缺血肢端或足跟的牢固型焦痂（表现为：干燥，亲近粘附，完满无红斑和颠簸感）不应去除。深部组织伤害：连续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完满或破坏的局部皮肤出现连续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分别表现黑色的伤口床或充血水疱。痛苦和温度变化平常先.~于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不相同。这种伤害是由于强烈和/或长远的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面以致。该期伤口可快速发展裸露组织缺失的实质程度，也可能溶解而不出现组织缺失。若是可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性伤害（不能分期、3期或4期）。该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。附加的压力性伤害定义医疗器械相关性压力性伤害：该看法描述了伤害的原因。医疗器械相关性压力性伤害，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而以致的压力性伤害，伤害部位形状平常与医疗器械形状一致。这一类伤害能够依照上述分期系统进行分期。粘膜压力性伤害：由于使用医疗器械以致相应部位粘膜出现的压力性伤害。由于这些伤害组织的解剖特点，这一类伤害无法进行分期。六、预防压力性伤害及护理规范（一）评估.~患者住院时初次进行压力性伤害危险峻素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性伤害高危风险申报表，上报压力性伤害小组。在合适的护理措施栏内用“√”表示，依照病情决定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频次评估，评分变化时调整评估频次，15分可停止评估。（二）预防措施预防压力性伤害主若是经过缓解压力对局部组织作用的时间来防范压力性伤害的发生。详细措施以下：体位变换：清除压迫是预防压力性伤害的主要原则。又是治疗压力性伤害的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已千锤百炼,各种翻身床、气垫床的应用已获取较好的收效，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己准时变换体位，变换体位可防病人同一部位碰到长时间的连续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不应高出两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不能拖、拉、拽。床铺应保持干净、干燥、平展、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换冲刷，保持皮肤干净干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。防范外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤伤害，也.~会发生感染，演变成与压力性伤害相似的创面。因此要特别注意除去床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和冲刷甲缝。省得划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力伤害的耐受力下降，简单发生压力性伤害，因此要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防范病人出现贫血和低蛋白血症。激励病人活动：激励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防范因长远卧床不动而以致的各种并发症，让病人参加自己力所能及的平常活动，采用动静结合的休息方式。（三）压力性伤害护理规范尽管压力性伤害的预防措施是特别有效的，但一些高危个体依旧可能发生压力性伤害。原则：清除局部受压，改进局部血运，去除危险峻素，防范压力性伤害进展。伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、搬动能力及感觉可否存在阻挡。外在因素评估：局部可否存在压力、剪切力、摩擦力或湿润刺激。②伤口连续时间，经2～4周正规伤口办理，伤口若没有任何进展，则要评估可否有影响伤口愈合的因素。③影响伤口愈合的因素.~全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜藏性疾病，如糖尿病、自己免疫性疾病及病人的心理情况和全身用药情况。局部性因素：包括伤口的地址、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于湿润、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的地址、组织伤害程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口溢出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、悲伤等。不相同时期压力性伤害的办理期压力性伤害护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部能够不用任何敷料。防范再受压，观察局部发红皮肤颜色减退情况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。防范发红区连续受压与受湿润造成皮肤浸润，发红区皮肤不能加压按摩，有效改进受压部位的微循环。②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。③清除受压。期压力性伤害.~护理目标：促进上皮爬行，保护再生上皮组织。护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和防范摩擦，能够让其自行吸取；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动零散，及时更换敷料。若是水疱破溃，裸露出红色创面，按浅层溃疡原则办理伤口。③浅层溃疡用生理盐水冲刷伤口，以去除残留在伤口上的表皮破坏的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。3期、4期压力性伤害护理目标：除去腐肉，减少死腔，选择合适的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护裸露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。协助医生完成。护理措施①除去坏死组织：3期、4期压力性伤害的创面平常覆盖很多坏死组织，因此，第一进行伤口创面清创立理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液冲刷伤口，再用生理盐水干净。.~③伤口渗液办理：依照伤口愈合不相同时期渗液的特点，选择合适的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。④对大面积深达骨骼的压力性伤害，应配合医生除去坏死组织，植皮维修缺损组织，以缩短压力性伤害病程，减少患者悲伤。可疑深部组织伤害期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施①完满减压清除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，亲近观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。②伤口办理：局部皮肤完满时可恩赐红花油外涂,不能按摩，减少摩擦。如出现水疱可按2期压力性伤害办理。③亲近观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则办理。若是局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口办理。如发生很多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性伤害办理。不能够分期：护理目标：除去焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完满减压②生理盐水冲刷伤口③外科清创七、压力性伤害护理管理组织.~由护理部主任-护士长组成二级压力性伤害护理管理组织。组长：彭金莲副组长：张永兰成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文秀八、压力性伤害管理小组职责（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压力性伤害护理的评估、指导、督导工作。（二）拟定和完满压力性伤害护理评估表及工作流程。（三）负责为压力性伤害供应专科护理，提高护理人员在评估和办理压力性伤害问题上的专科护理知识及专科护理技巧，恩赐患者全面护理。（四）组织对难免性压力性伤害的确认；科室经申报压力性伤害高危预警、并采用相应的预防范理措施而依旧发生的少许难免性压力性伤害，压力性伤害管理小组本着脚扎实地的原则，在24小时内查察病人，确认可否犯难免性压力性伤害，提出进一步的防治措施。（五）及时对护理工作中的压力性伤害问题恩赐评估和指导。组织小组成员谈论解析，拟定护理措施，追踪谈论收效。.~（六）及时采集、关注、传达、培训国内外相关压力性伤害护理的新知识、新技术、新业务信息。（七）每季度召开小组工作会议，统计解析相关数据，总结经验，连续改进。九、压力性伤害的报告（一）院外带入压力性伤害管床护士及时评估，在接班报告、护理记录单上详细记录压力性伤害情况，上报护士长，通知医生，与患者或家属签订《压力性伤害风险见告书》等，积极采用措施防范压力性伤害进一步发展。科室在小时内填写《压力性伤害上报表》上报护理部备案。（二）压力性伤害易患者评分≤18分的，报告护士长，并依照压力性伤害预防范理措施加强护理。患者存在发生压力性伤害对高危因素（如严重水肿、白蛋白≤35g/L,Hb:9-12g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫体位等），评分≤12分的（难免压力性伤害），应通知医生，于床尾悬挂“预防压力性伤害”标示，填写《压力性伤害预告登记本》、《难免压力性伤害监控记录表》，与患者或家属签订《压力性伤害风险见告书》，同时依照患者实质情况采用合适的压力性伤害防范措施，观察记录皮肤受压情况。（三）发生压力性伤害患者发生压力性伤害的，应通知医生，在《压力性伤害登记本》.~上做好登记。报告护士长，并填写《压力性伤害上报表》，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面资料。十、压力性伤害护搭理诊（一）申请会诊需要填写“压力性伤害护搭理诊单”。（二）遇有本科室不能够解决的压力性伤害护理问题时，由科室提出会诊要求，压力性伤害小组组织全院压力性伤害护搭理诊。必要时护理部负责协调。（三）填写压力性伤害护搭理诊单，必定将主要病史、治疗、目前情况等书写清楚。（四）应邀人员要随邀随到，及时提出办理建议并写好会诊记录。（五）会诊后如需他科共同办理时，应积极配合，不得相互推诿，省得延缓机会。（六）压力性伤害护搭理诊由压力性伤害小组相关人员参加，并认真进行谈论，提出解决压力性伤害的方法和措施。（七）对于一时难以解决的压力性伤害，压力性伤害小组应及时组织小组谈论，必要时护理部负责协调，邀请相关科室医生参加，提出解决方案。（八）谈论结束后，由责任护士在“护搭理诊单”上填写会诊建议，并有签字。（九）压力性伤害小组应做好追踪检查，及时向护理部报告。十一、压力性伤害的护理质量控制.~（一）管床护士对患者情况恩赐评估、主动报告；依照患者情况及时落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教育，沟通优异获取配合。（二）护理部、护士长加强平常督查，指导压力性伤害护理、安排会诊及时。（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录，详细记录压力性伤害发生的部位、面积、程度等。（四）纳入护理质量谈论指标管理：压力性伤害发生数为0（难免压力性伤害除外）。在住院时期由于护理不当，中低危易患患者发生的压力性损伤，应视为护理弊端，扣责任人200元/例、护士长100元/例。科室应进行原因解析，拟定整改措施，并积极进行整改，严防压力性伤害的连续加重。高危易患患者，报