2022年县级医院依法执业整改措施一

第15页共15页2022年县级医院依法执业整改措施一我院在上级部门的指导下，在市、区两级政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：(一)依法执业方面：1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》、《放射诊疗管理规定》、等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。4.对医疗纠纷投诉和差错事故，能认真按照相关法律法规进行处理，保障社会和谐。3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。4.加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。5.加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。(二)药事管理与处方管理存在问题1.部分处方不规范，存在临床诊断项漏填。2.部分门诊处方涂改未签字。整改措施进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。(三)病历书写管理存在问题1.部分病例首页部分项目漏填、错填、漏签字。2.病历内涵欠缺，对病情的变化、诊断和治疗分析、欠缺。3.部分病历字迹不清、修改不规范。整改措施1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。2.信息化建立后，病历书写潦草问题可改善。(四)会诊管理：会诊制度落实较好，能及时会诊，但存在以下问题：1.存在会诊后病程记录书写不及时情况。2.对会诊意见，存在医患沟通不到位，拒绝检查或治疗，未及时签字和在病程中记录的情况。整改措施：进一步加强院科两级质控管理，加强病历时效性的检查和督导，对会诊记录完成不及时和沟通不到位的情况，进行公示，并与科室及个人绩效挂钩。(五)临床实验室管理与临床用血管理存在问题1.检验科实验室没有安装门禁系统。____分区不合理。整改措施我院正在建设门诊病房综合大楼，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。(六)传染病防治管理存在问题皮肤科门诊日志部分项目填写不完整，有缺项。整改措施按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定建立门诊日志，住院登记簿，并认真填写，发现疫情及时上报。____.06第二篇：____.05依法执业整改措施烟台芝罘医院依法执业情况自查汇报及整改意见我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的同时，也较好的完成了基本公共卫生服务，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：(一)依法执业方面：1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》、《放射诊疗管理规定》等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。2.能根据要求，不断完善各级组织结构和规章制度，落实各项规章制度，严格执行诊疗规范，定期加以督导检查。3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。4.加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。(二)药事管理与处方管理存在问题1.存在处方书写潦草，签名不规范问题。2.处方点评制度未起到应有作用。3.药库布局不合理，面积不能满足使用需求。4.部分门诊处方药品使用商品名、代号，存在临床诊断项漏填、无科别等问题。整改措施1.进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。2.进行开具处方专项培训，强化处方点评制度，认真填写处方评价表，对不合格处方进行公示，将不合格处方纳入质控，与科室和个人的绩效挂钩。3.我院正在建立综合门诊楼，针对药库面积太小，布局不合理的问题，在综合门诊楼建立按照要求建立布局合理的药库。(四)病例书写管理存在问题1.部分病例首页部分第一诊断不规范。2.部分病历字迹不清、修改不规范。病历书写不规范、内容漏填。3.部分病历知情同意书存在无效签字情况。整改措施1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。重视个别病历无效签字问题，对相关人员进行再教育。2.对乙级病历，进行通报，单项处罚，落实到个人。3.根据《卫生部关于修订下发住院病案首页____》，派专人外出学习病案首页填写规范，进行全院学习。4.信息化建立后，病历书写潦草问题可以改善。(五)临床实验室管理与临床用血管理存在问题1.检验科实验室没有安装门禁系统。____分区不合理。3.未补填输血前五项、血常规等内容，输血申请单有空项，性别、床号等未填写。整改措施1.我院门诊病房综合大楼在建设中，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。2.全院进行输血知识培训，并考核。对输血申请单有空项相关人员进行相应处罚。(六)医院感染管理存在问题预检分诊制度执行不规范。整改措施严格按照《传染病防治法》52条《传染病预检分诊管理办法》的规定规范执行预检分诊制度，发现疫情及时上报。____.052022年县级医院依法执业整改措施一（二）(____年____月____日)尊敬的各位领导：首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一步加强，医院综合管理水平不断提升。现将____年上半年主要工作汇报如下一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理；尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计-1用。三、强化质量意识，提高医疗管理水平院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强icu、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院感染控制工作纳入规范化管理轨道。毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和____颁布的(《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，我院无毒麻药品丢失现象。另外，根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相-3规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批和知情同意制度。一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。对一次性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布的《____进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作____》标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作中存在的实际问题，让我们在今后工作中不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高。谢谢﹗2022年县级医院依法执业整改措施一（三）医师依法执业管理办法为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。具体规定如下：一、医师执业管理规定1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。2、按照《执业医师法》相关规定。执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置(病历、处方、各种申请单等)、不得出具相应的医学证明文件。书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的1执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。二、执业资格取得程序及方式：1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。三、资格管理：1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。医务科____年____月____日2022年县级医院依法执业整改措施一（四）本人，现任主要负责人。为进一步规范本医疗机构执业行为，为人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗服务，本人自愿承诺：1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《母婴保健法》等国家法律、法规和医疗技术规范，依法执业。坚决按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有从业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事诊疗活动。2、加强本医疗机构内部管理，积极教育医务人员恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。不乱开药、乱检查，严格按物价核定的项目、标准收取医疗服务费用。3、不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。4、加强医疗质量，确保医疗安全和服务质量，提高诊疗服务水平。完善各项医疗文书、门诊登记、消毒记录、传染病报告，病历、处方按规定保存完整。5、按照有关药品管理的法律、法规加强药品管理。从正规渠道进药，不使用假药、劣药和过期失效药品。6、医疗机构招牌与区卫生局核发的医疗机构名称相符。坚决杜绝假专家、假医生坐诊；不刊播发布违法、虚假医疗广告。7、保持室内外环境清洁，严格执行无菌消毒、隔离和无菌操作制度，防止交叉感染，严格按有关规定存放、登记、处理医疗废弃物。8、严格执行计划生育有关规定，禁止鉴定胎儿性别和非法选择性别终止妊娠。9、依法做好传染病疫情的登记、报告和处理。发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，自觉服从卫生行政部门的调遣和处置。10、主动接受卫生行政部门的日常监管，并及时申请校验。严格按照区卫生局发放的《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目、地址执业，若有任何变更，应报请区卫生局批准同意变更后方可从事执业活动。如在执业期间违规执业，本人自愿承担行政处罚责任；发生医疗事故的，本人自愿承担民事赔偿责任；如《医疗机构执业许可证》未校验(年检)执业，发生医疗事故，本人自愿承担刑事责任。以上承诺书一式两份，区卫生局和承诺人各执一份。2022年县级医院依法执业整改措施一（五）情况汇报各位领导、各位同事：大家好。首先，感谢省厅能够在____召开____省中部区域县级林地保护利用规划及林地落界工作推进会。当前，正值县级林地保护利用规划编制工作的关键时期，这次会议的召开是对我们林保工作的一次再促进、再推动，同时更为我们兄弟单位之间加强工作沟通、开展经验交流提供了机会、搭建了平台。我相信，本次会议的召开必将对全省县级林地保护利用规划编制工作按时圆满完成起到积极的推进作用。下面我就____市县级林地保护利用规划及林地落界工作向大会作一简要汇报。按照全省县级林地保护利用规划工作推进电视电话会议要求和省厅的统一安排部署，____市各级政府高度重视县级林地保护利用规划编制工作，各级林业主管部门统筹谋划、精心组织，林地保护规划工作进展顺利。一、工作开展情况1、加强领导，落实规划编制的工作措施为保障林地保护利用规划编制工作有序推进，切实加强1对规划编制工作的组织领导，____市以落实组织机构、工作人员、工作经费和工作责任“四到位”为重点，积极而有序地推进县级林地保护利用规划编制工作。目前，____市、县两级林地保护利用规划编制组织机构，健全完善。市、县两级政府分管领导亲自担任领导小组组长，协调推进县级林地保护利用规划编制工作；发改、财政、国土等相关部门积极配合，为科学合理编制林保规划及时提供了大量详实的基础资料；县级林业部门在春季植树造林、森林防火任务异常繁重的情况下，能够确定专门人员、拔出专项经费为林保工作夯实技术力量和经费保障。同时，为强力推进林保工作顺利开展，____市林业局与各县(区、市)林业局签订了____市县级林地保护利用规划编制工作责任状，明确了时间、任务、标准、目标和奖惩，强化了责任落实、健全了问责机制。2、全面培训，提高规划编制的技术水平县级林地保护利用规划编制工作技术性强，质量要求高，影响深远。我市林保工作开展以来，先后三次邀请省规划院、测绘局领导和专家组织市、县两级和省直太行、太岳林局相关负责人和技术人就县级林地保护利用规划编制指导思想、目标任务、技术细则、框架要求、林保软件功能、林地落界规程、数据处理流程等进行了市级培训，累计培训人员近____余人(次)。同时，各县(区、市)又不失时机地进行了县级再培训、再提高，全体技术人员工学结合，以学促干，用很短的时间理清了工作思想，明确了工作任务，掌握了规划编制的技术标准、工作方法和质量要求。通过层层抓培训，人人抓学习，为我市县级林地保护利用规划编制工作打下了坚实的基础。3、引进强援，确保规划编制的工作进度县级林地保护利用规划编制工作时间紧、任务重。针对县级林业部门技术力量普遍薄弱、市级林业勘测设计队人员有限的现状，我市采取引进强援的办法，由有资质、技术力量强的林业调查规划单位，通过业务承包、技术指导等形式承担县级林地保护利用规划编制工作，确保规划编制的质量标准和工作进度。目前，我市____个各县(区、市)分别与西北林业调查规划院、省林业调查规划院、省林科所、市林业勘测设计队等多个单位进行合作开展此项工作。截至____月____日，我市太谷、平遥、灵石、和顺、昔阳、寿阳六县已完成规划框架编制工作；榆次、太谷、平遥等九县已完成解译标志建立工作；太谷、平遥、灵石三县已完成蓄积调查工作；全市林地落界、小班属性修正已完成工作总量的____%。4、积极沟通，建立规划编制的服务机制为了准确掌握各县(区、市)县级林地保护利用规划编制工作情况，整体把握全市林保工作进度。我市实行专人包县联络制，确定专人保持与所包县(区、市)开展经常性的沟通联系，负责对其工作进度进行定期收报，并及时传达省厅有关林保工作的有关要求，帮助他们解决林地保护利用规划编制工作中出现的有关问题，同时对存在的共性问题和工作中形成的好经验、好做法进行梳理汇总，在全市范围内进行共同研究和经验交流，努力营造深厚的工作氛围。二、存在的问题从总体上来看，我市县级林地保护利用规划及林地落界工作整体进展顺利，但是分阶段来看，特别是在当前林地落界工作中也存在诸多问题和困难。1、工作进度不平衡。由于受县域林地面积、技术力量等诸多方面因素的影响，目前各县(区、市)之间县级林地保护利用规划及林地落界工作进度快慢差异较大，进度最快的县已完成总工作量的____%，最慢的县尚不足总量的____%。工作进度的不平衡对全市乃至全省“一张图”拼接影响严重2、林地落界进度慢。由于部分山区林地地形地貌复杂，加之卫片存在云层及颜色失真等原因，需要增加解译标志建立，加大了外业调查工作量，制约了林地落界工作进度，并对小班界线修正的准确性造成了严重影响，3、部分面积难定性。我市平遥等县经济林面积较大，特别