急诊与灾难医学第三章 意识障碍与抽搐

急诊与灾难医学1第三章意识障碍与抽搐《急诊与灾难医学》2第一节晕厥与昏迷

3分类1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥

2直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕厥药物诱导低血压、低血容量3心源性晕厥：心律失常器质性心肺疾病第十二章急性意识障碍定义晕

厥(syncope)

晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟第十二章急性意识障碍主要教学内容临床特点2辅助检查3急诊评估与鉴别诊断4常见晕厥5急诊处理6分类1第十二章急性意识障碍临床特点前驱期发作期恢复期第十二章急性意识障碍辅助检查血糖、血红蛋白冠脉造影心电图、心电监护超声心动图脑电图、CT、MRI电生理检查其他检查第十二章急性意识障碍急诊评估与鉴别诊断1

是否为晕厥2病因是否明确3有无心血管事件或猝死的高危因素晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别第十二章急性意识障碍常见晕厥1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥

2直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕厥药物诱导低血压低血容量3心源性晕厥：心律失常器质性心、肺疾病第十二章急性意识障碍急诊处理现场处理

体位：平卧，双足稍抬高

呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压：心率＜40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂病因治疗第十二章急性意识障碍定义昏迷(coma)

昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态第十二章急性意识障碍主要教学内容昏迷原因1觉醒程度分类、临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4第十二章急性意识障碍昏迷原因

昏迷上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时第十二章急性意识障碍觉醒程度分类嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍第十二章急性意识障碍

觉醒程度的临床表现(1)

第十二章急性意识障碍

觉醒程度的临床表现(2)第十二章急性意识障碍

1

评估

3

生命体征检查

诊断与鉴别诊断

4

体格检查

5

辅助检查

6

昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症

2

病史与伴随症状第十二章急性意识障碍急诊处理危及生命的昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其他治疗第十二章急性意识障碍第二节脑卒中孙树杰20一、脑出血第十二章急性意识障碍概述

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第十二章急性意识障碍1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第十二章急性意识障碍临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室

出血量临床表现相关因素

第十二章急性意识障碍临床表现（1）

前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等

发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现第十二章急性意识障碍临床表现（2）

脑室出血

壳核-内囊出血

原发性脑干出血

小脑出血

丘脑出血

脑叶出血出血部位第十二章急性意识障碍临床表现（3）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”第十二章急性意识障碍临床表现（4）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第十二章急性意识障碍临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第十二章急性意识障碍临床表现（6）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第十二章急性意识障碍临床表现（7）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

第十二章急性意识障碍临床表现（8）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第十二章急性意识障碍辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影第十二章急性意识障碍诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁第十二章急性意识障碍诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第十二章急性意识障碍应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死

蛛网膜下腔出血

颅内肿瘤出血第十二章急性意识障碍脑出血的鉴别诊断

第十二章急性意识障碍

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理第十二章急性意识障碍内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4第十二章急性意识障碍特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压

止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗第十二章急性意识障碍急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验第十二章急性意识障碍急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术第十二章急性意识障碍神经内镜第十二章急性意识障碍微创置管引流术第十二章急性意识障碍开颅血肿清除术第十二章急性意识障碍并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症第十二章急性意识障碍二、脑梗死第十二章急性意识障碍概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化第十二章急性意识障碍一、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第十二章急性意识障碍病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死第十二章急性意识障碍临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点第十二章急性意识障碍临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统第十二章急性意识障碍临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉系统第十二章急性意识障碍临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫第十二章急性意识障碍神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT第十二章急性意识障碍鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊第十二章急性意识障碍治疗抗凝治疗

抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗

降纤治疗神经保护治疗

急性期血压的控制

第十二章急性意识障碍脑栓塞

脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第十二章急性意识障碍病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明第十二章急性意识障碍临床表现

起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷第十二章急性意识障碍诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第十二章急性意识障碍治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源第十二章急性意识障碍三、蛛网膜下腔出血第十二章急性意识障碍（一）

病因（二）

病理生理机制（三）

临床表现（四）

诊断与鉴别诊断（五）

治疗64病因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症65病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛

脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30％

病理生理机制

再出血的发生率约为11%66主要临床表现突发性剧烈头痛1

呕吐2

意识障碍3

脑膜刺激征4

血性脑脊液567诊断

蛛网膜下腔出血发病特点发病诱因辅助检查

1）脑脊液检查

2）脑血管造影

3）头颅脑CT

4）磁共振成像

5）眼底检查

68继发脑出血或脑梗死脑出血

癫痫性头痛脑膜炎偏头痛高血压脑病鉴别诊断

蛛网膜下腔出血69绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压

外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗抢救流程7071第三节低血糖症王新春72概述低血糖症低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷低血糖表现（neuroglycopenicsymptom）是首先出现自主神经兴奋的症状低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)可造成永久性脑损伤，甚至死亡

第十二章急性意识障碍低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第十二章急性意识障碍一、病因与分类分类病因空腹低血糖内分泌异常：胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减、原发性肾上腺功能减退症（Addison氏病）严重肝病：重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代谢性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉着症、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症营养物不足：婴儿酮症低血糖、严重营养不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰岛素自身免疫性抗体形成药物性低血糖胰岛素和口服降糖药物、酒精过量、水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、奎宁、β-受体阻断剂、安定类药、苯丙胺、苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药餐后低血糖早期糖尿病、特发性(功能性)、胃大部分切除、胃空肠吻合等其他Somogyi效应（低血糖后高血糖）；亮氨酸过敏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症第十二章急性意识障碍临床特点自主神经反应症状饥饿感乏力出汗面色苍白皮肤湿冷心动过速等中枢神经症状大汗头痛头晕视力模糊瞳孔散大精细动作障碍等低血糖症特殊表现1.未察觉低血糖综合征2.Somogyi现象3.低血糖后昏迷第十二章急性意识障碍实验室检查血糖轻度低血糖症

＜2.8mmol/L中度低血糖症＜2.2mmol/L重度低血糖症＜1.11mmol/LC

肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第十二章急性意识障碍Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解诊断

第十二章急性意识障碍鉴别诊断脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析

鉴

别

诊

断

低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态引起的昏迷相鉴别第十二章急性意识障碍急诊处理补充葡萄糖立即检测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷治疗每2小时检测血糖1次急诊处理第十二章急性意识障碍第四节糖尿病急症

81一、糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍感染饮食不当糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征药物使用不当应激状态内分泌疾病其他诱发因素第十二章急性意识障碍临床特点

原有糖尿病症状加重出现烦渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有头晕，头痛食欲不振、恶心、呕吐症状第十二章急性意识障碍体

征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重第十二章急性意识障碍辅助检查中重度患者血糖﹥16.7mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性

血酮体﹥5mmol／L

血气分析

其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查第十二章急性意识障碍鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

第十二章急性意识障碍糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L第十二章急性意识障碍并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估第十二章急性意识障碍提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则第十二章急性意识障碍急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液第十二章急性意识障碍二、高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍高渗性高血糖状态(hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS)是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒第十二章急性意识障碍

HHS的常见诱因外界因素各种创伤、烧伤、血液透析、静脉高营养等基础疾病加重各种内分泌疾病如Cushing综合征，出血、心肌梗死、肾脏疾病、硬脑膜下血肿、脑卒中，各种感染、腹泻、呕吐药物依他尼酸、呋塞米、噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，β-受体阻断剂，氯丙嗪、奥氮平和其它非典型抗精神病药物，免疫抑制剂，苯妥英钠，代谢拮抗剂，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪第十二章急性意识障碍临床特点

典型期

前驱期多饮多尿倦怠无力反应迟钝表情淡漠心跳加速直立性低血压主要特点严重脱水血液高渗血容量不足神经系统异常第十二章急性意识障碍实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mOsm／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查第十二章急性意识障碍诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞340mOsm／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高第十二章急性意识障碍鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷第十二章急性意识障碍糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

第十二章急性意识障碍危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良第十二章急性意识障碍急诊处理一般处理急诊处理液体复苏第十二章急性意识障碍第五节常见抽搐急症

主要内容

急诊处理

3

常见抽搐急症

4

概述

1

临床特点

2

概念抽搐（tic）是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛痫性抽搐高热性抽搐低钙性抽搐其他原因假性抽搐

抽搐

病因分类临床特点

突然发作典型发作无任何先兆持续短暂

持续时间<120s不被唤醒情绪刺激不能唤醒

儿童高热，成人停药戒断不在此列1.抽搐发作特征意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的性活动如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后状态除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐抽搐持续状态意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10～20s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态一般无意识障碍局部阵挛性抽搐

口角、眼睑、手指、足部多见持续时间多短暂也可达数小时、数日发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制,否则易亡2.临床表现1093.诊断病史发病年龄、家族史、服药史、头部外伤史、生育史，对25岁以上初发患者应着重排除继发性抽搐系统查体

1）生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度

2）体格检查：神志、运动系统、神经系统定位征等实验室及辅助检查

1）一般检查：血常规、生化、肝肾功能、脑脊液等

2）颅脑CT及MRI、脑电图反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作常见于癔症晕厥精神性疾病鉴别诊断:假性抽搐三、急诊处理呼吸道通畅吸氧平卧于空气流通处头偏一侧防误吸解开衣扣上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤长期服用抗痫药治疗强直－阵挛性抽搐立即肌注抗痫药地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平0.1g,Tid治疗：强直-阵挛性113立即肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g必要时:2～4小时重复控制发作后长期用抗痫药(同强直-阵挛性)123治疗：局限阵挛性114静注射抗痫药迅速控制发作处理脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗痫药纠正代谢障碍水电解质紊乱持续状态治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠