护理学第六节 慢性肺源性心脏病病人的护理

第六节

慢性肺源性心脏病病人的护理（Chronicpulmonaryheartdisease）1上次课回顾什么是COPD？COPD与哪些疾病有关，又会发展导致什么疾病？COPD病人的吸氧原则是什么？2病例导入患者男性，70岁，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天人院。患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频。5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2'C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人急诊而入院。3思考：病人的可能诊断是什么？病人目前存在的护理问题。病人的护理措施包括哪些？4慢性肺源性心脏病教学目标了解病因发病机制熟练掌握临床表现掌握辅助检查和治疗要点熟练掌握护理措施熟悉健康指导5慢性肺源性心脏病定义肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变，肺组织结构和（或）功能异常肺循环阻力增加，肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭

原因发病机制6病因及发病机制病因支气管-肺疾病：最多见于COPD（80%-90%）胸廓运动障碍性疾病：较少见，见于脊柱畸形、胸廓广泛粘连等肺血管疾病：慢性血栓栓塞性疾病等其他：原发性肺泡通气不足等7病因及发病机制发病机制：肺动脉高压的形成：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒心脏病变和心力衰竭891011临床表现肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期并发症12临床表现------肺、心功能代偿期慢支、肺气肿炎症状咳、痰、喘劳累性呼吸困难、气促、乏力肺动脉高压肺动脉瓣第二心音亢进P2

右心室增大三尖瓣区SM、剑突下心脏收缩搏动掌握13临床表现------肺、心功能失代偿期呼衰诱因：急性呼吸道感染呼吸困难加重缺氧、二氧化碳潴留PaO2<8Kpa(60mmHg)PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)掌握1415临床表现------肺、心功能失代偿期心衰------右心衰、体循环淤血呼吸困难：心悸、气短消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心下肢水肿肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音掌握16临床表现肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血、DIC等17

肺性脑病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因18轻型神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；中等型半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；重型昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。肺性脑病分级19辅助检查---X线检查急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征20辅助检查X线检查心电图检查：右心室肥大改变血气分析：呼吸衰竭心脏超声其他21肺动脉高压征右心室增大征22辅助检查---心电图肺型P波电轴右偏RV1+SV5≥1.05mV23辅助检查---超声心动图右室内径≥20mm右室流出道≥30mm24辅助检查动脉血气---呼衰时PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgPH下降血常规RBC和Hb升高电解质低钠、低氯和低钾25治疗急性加重期控制感染维持呼吸道通畅控制心力衰竭缓解期：综合防治原发病增加免疫功能维护心肺功能减少或避免急性发作26处理要点：急性加重期治疗原则积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺O2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并发症治肺为主、治心为辅掌握27处理要点：急性加重期控制感染---抗菌药物通畅呼吸道，改善呼吸功能控制心力衰竭28处理要点：急性加重期---控制心力衰竭利尿剂原则：作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿强心剂原则：剂量小、作用快、排泄快药物一般为常用剂量的1／2或2／3。血管扩张剂降低肺动脉压减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量控制心律失常抗凝治疗掌握29常见护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效体液过多睡眠型态紊乱潜在并发症30护理措施一、一般护理１、休息与活动

a、失代偿期，绝对卧床休息，代偿期，适量活动

b、卧床病人定时翻身，更换姿势，肢体肌肉舒缩活动

c、鼓励腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌功能锻炼２、改善睡眠31护理措施一、一般护理３、皮肤护理４、饮食护理：限钠、限水、低糖、低碳水化合物，高纤维素32护理措施二、病情观察三、吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧四、用药护理：避免使用镇静剂、麻醉药等

利尿剂、洋地黄类、扩血管药五、心理护理33护理措施六、健康指导1疾病介绍2提高防范意识戒烟积极防治原发病的诱发因素：上呼吸道感染加强卫生宣教改善大气污染3加强营养4适当锻炼5随访34复习题1、慢性肺心病急性加重期使用强心剂，错误的是

A.以见效快、小剂量为原则

B.用药前要纠正缺氧

C.用药前要纠正低钾血症

D.用药过程中密切观察毒副作用

E.大剂量冲击治疗35复习题2、慢性肺心病急性加重期使用大剂量呋塞米，可能引起

A.低钾血症

B.诱发洋地黄中毒

C.缺氧加重

D.尿崩症

E.稀释性低钠血症36复习题3、导致肺动脉高压最重要的因素是

A.肺血管床减少

B.缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒

C.血液粘稠度增加

D.血容量增多

E.心脏负荷增加37复习题4、慢性肺源性心脏病的发病机制主要是

A.右心前负荷加重

B.右心后负荷加重

C.左心前负荷加重

D.左心后负荷加重

E.左心前、后负荷加重

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第七节肺炎（Pneumonia）39教学目标能知道肺炎的病因和发病机制能说出肺炎的临床表现及治疗方法能运用护理程序进行正确的护理40内容定义分类肺炎链球菌肺炎病因、临床表现治疗、护理、健康教育肺炎支原体肺炎41定义多种病原菌（或理化及过敏等）引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症以细菌性肺炎最常见42分类按解剖位置分大叶性(肺泡性)小叶性(支气管)间质性按病因学分细菌性病毒性非典型性其他按感染来源分社区获得性医院获得性43123肺炎病变示意图

1.大叶性肺炎2.小叶性肺炎3.间质性肺炎44病因和发病机制肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎：急性肺部化脓性炎症肺炎支原体肺炎：病毒性肺炎真菌性肺炎45肺炎链球菌肺炎病因临床表现治疗护理健康教育46病因肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌抵抗力降低－上感、受凉、淋雨－心衰、全麻－应用免疫抑制剂多见于既往健康的男性青壮年、老年人47

临床表现

全身症状呼吸体征辅助检查重症肺炎48临床表现肺炎链球菌肺炎

多有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史自然病程1~2周全身症状起病急，高热（呈稽留热）、寒战，消化道症状,严重时休克，休克型肺炎呼吸道症状咳嗽、痰少，咳铁锈色痰，或带血、胸痛，呼吸困难体征急性病容,R、HR增快、语颤增强，浊音，支气管呼吸音，干湿性啰音、休克体征49中毒性肺炎：又名休克性肺炎严重感染中毒病人发生感染性休克50临床表现肺炎链球菌肺炎实验室检查 －血象：WBC（10～20）*109/L，中性粒细胞>80％－痰标本：见革兰氏阳性球菌其他检查－X线胸片：肺纹理增粗，肺叶呈片状均匀致密阴影，也可见少量积液 5152临床表现肺炎链球菌肺炎重症肺炎：各国诊断不一，我国标准如下1、意识障碍2、呼吸频率＞30次/分3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗4、血压＜90/60mmHg5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%6、少尿：尿量每小时＜20ml，或每4h＜80ml，或急性肾衰竭需要透析治疗53治疗肺炎链球菌肺炎抗生素：首选青霉素

预后一般较好54护理诊断肺炎链球菌肺炎气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关体温升高：与感染有关清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关疼痛：胸痛与胸膜炎症有关潜在并发症：感染性休克55护理措施肺炎链球菌肺炎一般护理休息与环境饮食护理：优质蛋白，易消化；多饮水体位病情观察56护理措施肺炎链球菌肺炎对症护理高热护理：物理降温，补充液体促进排痰，改善呼吸气急发绀的护理：吸氧胸痛护理：患侧卧位，镇痛、止咳药其他：禁用抑制呼吸的镇静药57护理措施肺炎链球菌肺炎观察病情，及时处理休克型肺炎观察生命体征、尿量等环境与体位：头高脚高（中凹位)吸氧建立静脉通路，输液速度不可过快，防心衰和肺水肿纠正酸中毒应用血管活性药物等58护理措施药物护理:观察疗效及不良反应心理护理健康指导疾病知识介绍生活指导出院指导59肺炎支原体肺炎病因及发病机制肺炎支原体是最小微生物通过呼吸道传播病人以儿童和青年人居多，婴幼儿间质性肺炎应考虑本病可能60肺炎支原体肺炎临床表现起病缓慢，潜伏期2~3周症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌肉酸痛等多为刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，发热可持续2~3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽61肺炎支原体肺炎辅助检查血常规：WBC正常或略高免疫学检查：起病2周后，约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度效价大于1：32，尤以滴度逐渐升高更有价值X线呈多种形态浸润影，呈阶段性分布62肺炎支原体肺炎治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素疗程2~3周63课后思考题1．院外获得的细菌性肺炎中，最常见的病菌为：

A．金黄色葡萄球菌

B.绿脓杆菌

C．肺炎克雷白杆菌

D．嗜肺军团杆菌

E．肺炎链球菌★64课后思考题2．女性．15岁，学生。发热37.5摄氏度，伴干咳4天来诊。冷凝集试验1：64。胸片示左下肺淡片状影。首选哪项治疗?A．红霉素B.青霉素C．头孢唑啉D．丁胺卡那霉素E．氯霉素