重症急心衰治疗进展及案例课件

急性心力衰竭(AHF)定义急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常导致：心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血临床上包括新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）急性心力衰竭(AHF)定义急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构1急性心衰的临床分类

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常

根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等急性心衰的临床分类根据急性心衰的病因2急性左心衰竭严重程度分级

1.Killip分级：适用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征病死率Ⅰ级无心衰0.5%Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血10～20%Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）35～40%Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿（<20ml/h）85～95%急性左心衰竭严重程度分级1.Killip分级：适用3急性左心衰竭严重程度分级

2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级2.Forrester分级：适用于4急性左心衰竭严重程度分级

3.临床程度分级

适用一般的门诊和住院患者。分级

皮肤

肺部啰音Ⅰ级

干、暖

无Ⅱ级

湿、暖

有Ⅲ级

干、冷

无/有Ⅳ级

湿、冷

有急性左心衰竭严重程度分级3.临床程度分级分级5急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临6急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442正性肌力药物ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰吸氧血管扩张剂快速利尿Europea7急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗重症急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者8急性左心衰竭的药物治疗

（一）镇静剂主要应用吗啡（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（二）支气管解痉剂一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂9急性左心衰竭的药物治疗（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（四）血管扩张药物

(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

(2)硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）急性左心衰竭的药物治疗（三）利尿剂10急性左心衰竭的药物治疗

（3）rhBNP

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

急性左心衰竭的药物治疗（3）rhBNP11rhBNP作用机制和代谢失活

cGMPrhBNP中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.rhBNP作用机制和代谢失活cGMPrhBNP中性12（4）乌拉地尔:该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（5）ACEI类:急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）

急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。（推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）急性左心衰竭的药物治疗（4）乌拉地尔:该药具有外周和中枢双重扩血管作用。急性左13急性左心衰竭的药物治疗

（五）正性肌力药物（1）洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（2）多巴胺此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

急性左心衰竭的药物治疗（五）正性肌力药物14急性左心衰竭的药物治疗（3）多巴酚丁胺该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）（5）左西孟旦其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）急性左心衰竭的药物治疗（3）多巴酚丁胺15

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟旦ZJ左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的16贲门癌术后急性心梗心衰

郝XX，男72岁，因贲门癌术后3天出现急性心肌梗死，反复胸闷、喘憋、心慌，内科会诊多次，行机械通气后心衰仍不能很好控制，请ICU会诊并要求转入ICU抢救。

ICU会诊时情况：呼吸机支持，纯氧,SaO280%。心率110次/分，心音低钝，BP139/85mmHg,神志恍惚，烦躁不安，口唇紫绀，双肺满布湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。

贲门癌术后急性心梗心衰郝XX，男72岁，17重症急心衰治疗进展及案例课件18重症急心衰治疗进展及案例课件192月20日心肌钙蛋白I2月20日心肌钙蛋白I203月7日会诊时查BNP7793月7日会诊时查BNP77921肺功能正常！肺功能正常！22心肌梗死后在心胸外科的治疗1.多巴胺200mgivdripqd

硝普钠500μg/min.kg持续泵入速尿20mgivbid

地高辛0.125mgpoqd2.气管切开，呼吸机辅助呼吸3.氨曲南，舒普深，国产美罗培南效果不佳，胸闷，喘憋，心慌症状无改善心肌梗死后在心胸外科的治疗1.多巴胺200mgivdrip233月8日用移动式呼吸机将病人转至ICU。3月8日用移动式呼吸机将病人转至ICU。24转入后诊断1.急性心肌梗死心功能IV级贲门癌根治术后肺部感染呼吸衰竭4.高血压病（3期极高危）5.II型糖尿病转入后诊断1.急性心肌梗死25诊疗计划一、重镇监护常规，监测中心静脉压，计量每小时尿量，调整呼吸机参数。二、限制液体入量，控制血压、血糖，给予ＡＲＢ，β受体阻滞剂，适当使用利尿剂，三、给予新活素（rhBNP）四、给予左西孟旦五、应用广谱抗生素控制肺部感染六、防止电解质紊乱诊疗计划一、重镇监护常规，监测中心静脉压，计量每小时尿量，调26治疗方案3月8日吗啡10mgiH,st;

速尿20mgiv,bid;用了10天，改为20mgiv，qd

安体舒通20mg,bid

硝普钠500μg/分（只用一天）倍他乐克6.25mgbid,逐渐加量至25mgbid。代文80mg,qd

左西孟旦：NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分钟静推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小时微量泵持续泵入参麦50mlivdrip,qd

美平1givdrip,q8h3月9日新活素0.5mg持续泵入维持16小时，共用13天

ω3鱼油脂肪乳100ml,ivdripqd

治疗方案3月8日吗啡10mgiH,st;27治疗前后各项化验检测指标对比

治疗前SaO280%CTnI23.21ng/ml(2.20)BNP779pg/ml(3.7)LVEF60%(2.12心梗前)LVEF45%(3.7心梗后)

治疗后SaO297-100%CTnI<0.01ng/ml(3.20)BNP123pg/ml(3.31)LVEF59%(3.30治疗后)

治疗前后各项化验检测指标对比治疗前28围产期心肌病

患者连XX，女23岁，因停经32+6周，胸闷喘憋7小时，阴道流血1小时，于2010.8.10收入我院产科。产科初步诊断：1.32+6周妊娠2.急性左心衰3.发热原因待查4.双胎妊娠5.先兆早产6.子痫前期（重）7.胎儿宫内感染8.贫血。患者生产过程中出现严重急性心力衰竭，产下一男一女，女孩为死胎。围产期心肌病患者连XX，女23岁，因停29病情危重！典型病例病情危重！典型病例30典型病例

会诊时发现患者喘憋严重，血氧饱和度曾降至41%，神志度昏迷，气管插管上呼吸机后氧饱和度仍低于70%，BP120/100mmHg,

心率154次/分，双肺布满湿罗音。

血气结果：pH7.06，pCO232mmHg,pO236mmHg，氧饱和度42%，实际碱剩余-19.6mmol/L，乳酸浓度11.4mmol/L,

血钾6.0mmol/L

血常规：WBC22.1010*9/L中性粒细胞计数16.5010*9/L中性粒细胞%74.5%，HGB67g/L

经会诊后紧急转入ICU抢救。典型病例

会诊时发现患者喘憋严重，血312010.8.107:22amD-二聚体D-二聚体1.5000.000—0.300mg/L

2010.8.107:22amD-二聚体D-二聚体322010.08.1012:57am血气分析报告2010.08.1012:57am血气分析报告332010.8.10病人胸片报告：两肺门呈蝴蝶状，密度增

高，心脏外形明显增大，似烧瓶状，双膈显示不清。结论：急性肺水肿，心衰2010.8.10病人胸片报告：342010.8.101:46pm血钠、钾、氯NA

138K6.9↑

Cl104.42010.8.101:46pm血钠、钾、氯NA352010.8.10.2:15pmBNP

BNPB型钠尿肽803.000.00—100.00

pg/ml2010.8.10.2:15pmBNP36急性左心衰竭的常见病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌坏死和（或）损伤：

(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；

(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。37

初步诊断：1.

围产期心肌病2.

急性充血性心力衰竭3.

肺部感染呼吸衰竭（I型）4.

贫血（中度）5.

低蛋白血症6.

妊娠期高血压病子痫前期（重）7.

多浆液腔积液8.

电解质紊乱

9.双胎妊娠早产死胎

10.休克转入ICU后初步诊断：1.围产期心肌病转入ICU后38急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临39围产期心肌病急性心力衰竭、休克！

围产期心肌病急性心力衰竭、休克！402010-8-10由产科转入时2010-8-10由产科转入时41在产科用泰能感染仍然控制不住！在产科用泰能感染仍然控制不住！422010.8.10APACHE.II评分37分！死亡风险92.33%！2010.8.10APACHE.II评分432010.8.102：00pm2010.8.102：00pm44监测病人中心静脉压监测病人中心静脉压452010.8.10ICU抢救方案一、一般措施1.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管，监测中心静脉压2.急查血气分析；床旁B超；二、液体复苏、输血纠正贫血提高携氧能力，悬浮红细胞4单位及全血，白蛋白10g(随时中心静脉压，根据中心静脉压控制液体输入速度)三、血管活性药物

1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持续推注14小时

2.硝酸甘油10mg持续泵入（5μg/kg/min）四、合理使用利尿剂速尿40mg静推后并静滴；地塞米松5mg静推；五、广覆盖联合应用抗生素（宫腔感染和肺部感染）拜复乐0.4静点qd;NS250+万古霉素1g静滴q8h六、乌司他丁30万IU静滴q8h（抑制炎性因子、减轻渗漏）2010.8.10ICU抢救方案一、一般措施462010.8.10ICU抢救方案七、给予高糖加胰岛素降低高血钾23：50NS20ml+西地兰0.4mg缓慢静推八、一小时查一次血气，必要时随时监测适当给予小苏打2010.8.10ICU抢救方案七、给予高糖加胰岛素降低高472010-8.10.21:2010.8.112:00血氧饱和度达到90%神志清醒2010.8.116:00血氧饱和度达到99%2010-8.10.21:2010.8.112:00482010.8.11病人胸片放射科报告结论：1.双肺水肿2.心脏略增大，心衰所致可能性大2010.8.11病人胸片放射科报告492010.8.11ICU抢救方案1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持续推注14小时NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分钟静推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小时微量泵持续泵入2010.8.11ICU抢救方案1.NS50ml+502010.8.112:00pm病人病情有所好转2010.8.112:00pm2010.8.112:00pm病人病情有所好转2010.512010.8.12.16:28有创机械通气序贯到无创通气2010.8.12.16:28522010.8.1310:17am

2010.8.1310:17am532010.8.11血钠、钾、氯

NA138mmol/LK5.7↑

mmol/LCl99.0mmol/L2010.8.11血钠、钾、氯NA138542010.8.128:25am血钠、钾、氯、钙

NA143mmol/LK4.4

mmol/LCl106.0mmol/LCA

2.34

mmol/L2010.8.128:25am血钠、钾、氯、钙NA552010-8-133:48pm复查血常规WBC20.3010*9/L中性粒细胞比例

67.3%2010-8-133:48pm复查血常规WBC56EF40%二尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流左心大LV52mm心包少量积液左室收缩舒张功能减低胸腔积液

EF57%二尖瓣轻度返流肺动脉高压（轻度）左心大心包积液（少量）2010.8.10床边B超2010.8.16B超EF40%EF57%2010.8.10床边B超20157

治疗前后心脏明显缩小2010-8-102010-8-16治疗前后心脏明显缩小2010-8-102010-8-16582010-8-182010-8-18592010.8.249:07amBNP

BNP

24.20pg/ml2010.8.249:07amBNPBNP60

2010-9-1病人痊愈出院2010-9-1病人痊愈出院61总结1.BNP作为诊断和评估急性心衰的指标有重要临床意义2.急性心衰心源性休克病人液体复苏要在监测中心静脉压的基础上，采取限制性液体复苏较安全，呼吸机适当的PEEP，防止中心静脉压明显升高3.伴有严重贫血的心衰及低氧血症病人，及时、策略和有效的输血，提高携氧能力是重要治疗环节4.低血容量休克充分扩容后血压仍低于正常，应使用血管活性药，新活素(rhBNP)是临床可选有效药物，为临床医生治疗急性心衰提供了新式武器5.左西孟旦作为新型细胞内钙离子增敏剂，在增加心肌肌力、降低外周血管阻力同时，不增加交感神经兴奋性、心肌氧耗量。对于重症治疗领域可提供心肌保护治疗、改善肺功能和对心源性休克起到良好的治疗作用,同时不会增加患者远期死亡率。6.合理的使用呼吸机也是抢救治疗重症心衰的有力措施。总结1.BNP作为诊断和评估急性心衰的指标有重要临床意62

谢谢！谢谢！63急性心力衰竭(AHF)定义急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常导致：心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血临床上包括新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）急性心力衰竭(AHF)定义急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构64急性心衰的临床分类

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常

根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等急性心衰的临床分类根据急性心衰的病因65急性左心衰竭严重程度分级

1.Killip分级：适用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征病死率Ⅰ级无心衰0.5%Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血10～20%Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）35～40%Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿（<20ml/h）85～95%急性左心衰竭严重程度分级1.Killip分级：适用66急性左心衰竭严重程度分级

2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级2.Forrester分级：适用于67急性左心衰竭严重程度分级

3.临床程度分级

适用一般的门诊和住院患者。分级

皮肤

肺部啰音Ⅰ级

干、暖

无Ⅱ级

湿、暖

有Ⅲ级

干、冷

无/有Ⅳ级

湿、冷

有急性左心衰竭严重程度分级3.临床程度分级分级68急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临69急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442正性肌力药物ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰吸氧血管扩张剂快速利尿Europea70急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗重症急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者71急性左心衰竭的药物治疗

（一）镇静剂主要应用吗啡（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（二）支气管解痉剂一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂72急性左心衰竭的药物治疗（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（四）血管扩张药物

(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

(2)硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）急性左心衰竭的药物治疗（三）利尿剂73急性左心衰竭的药物治疗

（3）rhBNP

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

急性左心衰竭的药物治疗（3）rhBNP74rhBNP作用机制和代谢失活

cGMPrhBNP中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.rhBNP作用机制和代谢失活cGMPrhBNP中性75（4）乌拉地尔:该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（5）ACEI类:急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）

急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。（推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）急性左心衰竭的药物治疗（4）乌拉地尔:该药具有外周和中枢双重扩血管作用。急性左76急性左心衰竭的药物治疗

（五）正性肌力药物（1）洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（2）多巴胺此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

急性左心衰竭的药物治疗（五）正性肌力药物77急性左心衰竭的药物治疗（3）多巴酚丁胺该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）（5）左西孟旦其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）急性左心衰竭的药物治疗（3）多巴酚丁胺78

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟旦ZJ左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的79贲门癌术后急性心梗心衰

郝XX，男72岁，因贲门癌术后3天出现急性心肌梗死，反复胸闷、喘憋、心慌，内科会诊多次，行机械通气后心衰仍不能很好控制，请ICU会诊并要求转入ICU抢救。

ICU会诊时情况：呼吸机支持，纯氧,SaO280%。心率110次/分，心音低钝，BP139/85mmHg,神志恍惚，烦躁不安，口唇紫绀，双肺满布湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。

贲门癌术后急性心梗心衰郝XX，男72岁，80重症急心衰治疗进展及案例课件81重症急心衰治疗进展及案例课件822月20日心肌钙蛋白I2月20日心肌钙蛋白I833月7日会诊时查BNP7793月7日会诊时查BNP77984肺功能正常！肺功能正常！85心肌梗死后在心胸外科的治疗1.多巴胺200mgivdripqd

硝普钠500μg/min.kg持续泵入速尿20mgivbid

地高辛0.125mgpoqd2.气管切开，呼吸机辅助呼吸3.氨曲南，舒普深，国产美罗培南效果不佳，胸闷，喘憋，心慌症状无改善心肌梗死后在心胸外科的治疗1.多巴胺200mgivdrip863月8日用移动式呼吸机将病人转至ICU。3月8日用移动式呼吸机将病人转至ICU。87转入后诊断1.急性心肌梗死心功能IV级贲门癌根治术后肺部感染呼吸衰竭4.高血压病（3期极高危）5.II型糖尿病转入后诊断1.急性心肌梗死88诊疗计划一、重镇监护常规，监测中心静脉压，计量每小时尿量，调整呼吸机参数。二、限制液体入量，控制血压、血糖，给予ＡＲＢ，β受体阻滞剂，适当使用利尿剂，三、给予新活素（rhBNP）四、给予左西孟旦五、应用广谱抗生素控制肺部感染六、防止电解质紊乱诊疗计划一、重镇监护常规，监测中心静脉压，计量每小时尿量，调89治疗方案3月8日吗啡10mgiH,st;

速尿20mgiv,bid;用了10天，改为20mgiv，qd

安体舒通20mg,bid

硝普钠500μg/分（只用一天）倍他乐克6.25mgbid,逐渐加量至25mgbid。代文80mg,qd

左西孟旦：NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分钟静推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小时微量泵持续泵入参麦50mlivdrip,qd

美平1givdrip,q8h3月9日新活素0.5mg持续泵入维持16小时，共用13天

ω3鱼油脂肪乳100ml,ivdripqd

治疗方案3月8日吗啡10mgiH,st;90治疗前后各项化验检测指标对比

治疗前SaO280%CTnI23.21ng/ml(2.20)BNP779pg/ml(3.7)LVEF60%(2.12心梗前)LVEF45%(3.7心梗后)

治疗后SaO297-100%CTnI<0.01ng/ml(3.20)BNP123pg/ml(3.31)LVEF59%(3.30治疗后)

治疗前后各项化验检测指标对比治疗前91围产期心肌病

患者连XX，女23岁，因停经32+6周，胸闷喘憋7小时，阴道流血1小时，于2010.8.10收入我院产科。产科初步诊断：1.32+6周妊娠2.急性左心衰3.发热原因待查4.双胎妊娠5.先兆早产6.子痫前期（重）7.胎儿宫内感染8.贫血。患者生产过程中出现严重急性心力衰竭，产下一男一女，女孩为死胎。围产期心肌病患者连XX，女23岁，因停92病情危重！典型病例病情危重！典型病例93典型病例

会诊时发现患者喘憋严重，血氧饱和度曾降至41%，神志度昏迷，气管插管上呼吸机后氧饱和度仍低于70%，BP120/100mmHg,

心率154次/分，双肺布满湿罗音。

血气结果：pH7.06，pCO232mmHg,pO236mmHg，氧饱和度42%，实际碱剩余-19.6mmol/L，乳酸浓度11.4mmol/L,

血钾6.0mmol/L

血常规：WBC22.1010*9/L中性粒细胞计数16.5010*9/L中性粒细胞%74.5%，HGB67g/L

经会诊后紧急转入ICU抢救。典型病例

会诊时发现患者喘憋严重，血942010.8.107:22amD-二聚体D-二聚体1.5000.000—0.300mg/L

2010.8.107:22amD-二聚体D-二聚体952010.08.1012:57am血气分析报告2010.08.1012:57am血气分析报告962010.8.10病人胸片报告：两肺门呈蝴蝶状，密度增

高，心脏外形明显增大，似烧瓶状，双膈显示不清。结论：急性肺水肿，心衰2010.8.10病人胸片报告：972010.8.101:46pm血钠、钾、氯NA

138K6.9↑

Cl104.42010.8.101:46pm血钠、钾、氯NA982010.8.10.2:15pmBNP

BNPB型钠尿肽803.000.00—100.00

pg/ml2010.8.10.2:15pmBNP99急性左心衰竭的常见病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌坏死和（或）损伤：

(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；

(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。100

初步诊断：1.

围产期心肌病2.

急性充血性心力衰竭3.

肺部感染呼吸衰竭（I型）4.

贫血（中度）5.

低蛋白血症6.

妊娠期高血压病子痫前期（重）7.

多浆液腔积液8.

电解质紊乱

9.双胎妊娠早产死胎

10.休克转入ICU后初步诊断：1.围产期心肌病转入ICU后101急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临102围产期心肌病急性心力衰竭、休克！

围产期心肌病急性心力衰竭、休克！1032010-8-10由产科转入时2010-8-10由产科转入时104在产科用泰能感染仍然控制不住！在产科用泰能感染仍然控制不住！1052010.8.10APACHE.II评分37分！死亡风险92.33%！2010.8.10APACHE.II评分1062010.8.102：00pm2010.8.102：00pm107监测病人中心静脉压监测病人中心静脉压1082010.8.10ICU抢救方案一、一般措施1.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管，监测中心静脉压2.急查血气分析；床旁B超；二、液体复苏、输血纠正贫血提高携氧能力，悬浮红细胞4单位及全血，白蛋白10g(随时中心静脉压，根据中心静脉压控制液体输入速度)三、血管活性药物

1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持续推注14小时