风湿免疫性疾病课件

2022/11/11风湿免疫性疾病

2022/10/231风湿免疫性疾病

2022/11/12风湿免疫性疾病，是泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。弥漫性结缔组织病血清阴性脊柱关节病骨关节炎晶体性关节炎2022/10/232风湿免疫性疾病，是泛指累及骨、关节及其2022/11/13弥漫性结缔组织病类风湿关节炎幼年特发性关节炎红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎2022/10/233弥漫性结缔组织病类风湿关节炎2022/11/14特发性炎症性肌病系统性血管炎干燥综合征重叠综合征其他2022/10/234特发性炎症性肌病2022/11/15

结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织。由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。2022/10/235结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏2022/11/16一．共同临床特点

1大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。2病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作—缓解—发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。2022/10/236一．共同临床特点

1大多有发热和疼2022/11/17

3同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现（同病异质，异病同质）。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。4都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。2022/10/2373同一种结缔组织病表现可有很大2022/11/185．可检出多种自身抗体：①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷脂抗体。③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。2022/10/2385．可检出多种自身抗体：2022/11/19

抗核抗体谱：抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。

2022/10/239抗核抗体谱：抗核抗体（ANAs）2022/11/1102022/10/23102022/11/111（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。2022/10/23112022/11/112抗dsDNA：绿蝇短膜虫

2022/10/2312抗dsDNA：绿蝇短膜虫2022/11/113（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。2022/10/2313（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性2022/11/114HEp-2细胞/灵长类肝脏：抗组蛋白抗体2022/10/2314HEp-2细胞/灵长类肝脏：抗组蛋白2022/11/115抗组蛋白抗体

（酶联免疫吸附法X2SD)系统性红斑狼疮 50%其他结缔组织病 23-30%服异烟肼12月以上 53%服苯妥因钠6月以上 18%服他巴唑6个月 0活动期SLE90.2%阳性2022/10/2315抗组蛋白抗体

（酶联免疫吸附法X2022/11/116（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。①抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。2022/10/2316（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：2022/11/117

②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。

2022/10/2317②抗SSA和抗SSB抗体：又分别2022/11/118③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。2022/10/2318③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现2022/11/119

④抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。

2022/10/23192022/11/120⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。2022/10/2320⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧2022/11/121(4)抗核仁抗体

病例数阳性率正常人 100 0系统性红斑狼疮 90 6类风湿关节炎 25 15硬皮病 75 39多发性肌炎 50 10干燥综合症 60 9非结缔组织病 100 0

2022/10/2321(4)抗核仁抗体2022/11/122

6．CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。2022/10/23226．CTD是一种免疫复合物病：2022/11/123

7.免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。8.治疗上往往都可以用非甾类抗炎镇痛药、激素和免疫抑制剂，但个体差异性很大。2022/10/23237.免疫调节异常：CTD病人的免2022/11/124二.分类

（一）类风湿关节炎（RA）

RA是一组侵及关节及其周围软组织，以慢性、对称性、多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。2022/10/2324二.分类

（一）类风湿关节炎（2022/11/125

1．病因：不明，认为感染是其诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。2．机理：自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体，从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。2022/10/23251．病因：不明，认为感染是其诱2022/11/1263．病理：基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。2022/10/23263．病理：基本改变是滑膜炎，早期2022/11/127

4．临床：女性多见，多数慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病。受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节、腕、膝、足关节最为多见。典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期可出现关节半脱位和尺侧偏斜，“天鹅颈”或“钮扣孔”样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。2022/10/23274．临床：女性多见，多数慢性起2022/11/1282022/10/23282022/11/1292022/10/23292022/11/1302022/10/23302022/11/1312022/10/23312022/11/1322022/10/23322022/11/1332022/10/23332022/11/134

5．特殊类型：（1）Felty综合症：RA、脾肿大、中性粒减少三联症，并多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少和发热。（2）成人起病的Still病：发热和关节炎为主要表现，伴皮疹和白细胞增加。2022/10/23345．特殊类型：2022/11/135

6．诊断（1987年分类标准）(1)晨僵：关节内或关节周围晨僵，每日持续至少1小时，持续至少6周。

(2)3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀，持续至少6周。(3)手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。(4)对称性关节炎：身体两侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

2022/10/23356．诊断（1987年分类标准）2022/11/136

(5)类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。(6)类风湿因子阳性，该方法在正常人群中的阳性率小于5％。

(7)影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。符合以上7项中的4项者，即可诊断为RA。2022/10/2336(5)类风湿结节：医生观察到在2022/11/137≥1个肿胀关节目前不能分类为RA用别的疾病解释更合理？放射学平片发现典型RA骨侵蚀？目前不能分类为RA分类为RA按照新RA分类标准进行评分NoYesNoNoYesYes2010年RA新分类标准2022/10/2337≥1个肿胀关节目前不能用别的疾病放射2022/11/138总分≥6分即明确的RA2022/10/2338总分≥6分2022/11/139治疗治疗原则：控制关节炎，减轻病人痛苦控制疾病发展，阻止关节破坏促进关节修复，改善关节功能2022/10/2339治疗治疗原则：2022/11/140NSAIDsDMARDs糖皮质激素生物制剂2022/10/2340NSAIDs2022/11/1412022/10/23412022/11/142NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有解热镇痛抗炎作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应。其他不良反应：胃肠道反应、肾脏损害、凝血障碍、骨髓抑制和肝损等。2022/10/2342NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减2022/11/143剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种。不能更改病程和预防关节破坏。2022/10/2343剂型、剂量个体化2022/11/144DMARDs

较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药没有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延缓病情进展作用2022/10/2344DMARDs

较NSAIDs发挥作用2022/11/145

最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特；也有使用金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、米诺环素等。

首选甲氨蝶呤（cornerstone）2022/10/2345最常使用的DMARDs有甲氨2022/11/146糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。2022/10/2346糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、2022/11/147激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量。2022/10/2347激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则2022/11/148生物制剂人鼠嵌合TNF-α单克隆抗体（英夫利西）全人源TNF-α单克隆抗体（阿达木）人可溶性TNF受体融合蛋白（依那西普）抗CD20单克隆抗体（美罗华）2022/10/2348生物制剂人鼠嵌合TNF-α单克隆抗体2022/11/149顽固性RA的治疗生物制剂免疫净化T细胞疫苗干细胞移植2022/10/2349顽固性RA的治疗生物制剂2022/11/150外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术2022/10/2350外科治疗滑膜切除术2022/11/151SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637RA抗炎目标即达到临床缓解/持续缓解活动期RA根据疾病活动度调整治疗方案主要目标持续缓解缓解如果治疗失败重新调整治疗方案低活动度持续低活动度根据疾病活动度调整治疗方案如果治疗失败重新调整治疗方案替代目标使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度每隔3-6个月监测疾病活动度缓解：指活动期RA炎症症状和体征消失2022/10/2351SmolenJF,etal.A2022/11/152

早期达到临床缓解(3-6个月内)

早期联合用药积极合理使用激素（全身+局部）灵活用药、个体化治疗症状持续6个月以上者：联合用药生物制剂严格控制2022/10/2352早期达到临床缓解(3-6个月内)2022/11/153DMARDs联合治疗MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZACR20122022/10/2353DMARDs联合治疗MTX+HCQA2022/11/154MTX或DMARD联合治疗3个月不理想，加用或转为TNFa抑制剂MTX单药或DMARDs联合3个月仍不理想，加TNFa抑制剂、RTX或阿巴西普DMARD联合强化治疗3个月或序贯治疗两种以上DMARDs仍不理想，加或转至TNFa抑制剂2022/10/2354MTX或DMARD联合治疗3个月不理2022/11/155(二)系统性红斑狼疮（SLE）2022/10/2355(二)系统性红斑狼疮（SLE）2022/11/156

尚不甚清楚。可能是宿主、致病原及环境三者之间复杂的相互作用所致，其中包括病毒感染、遗传、环境因素及激素的影响，而不是由一个独立因素引起。病因2022/10/2356尚不甚清楚。可能是宿主、致病原2022/11/157

1．遗传部分SLE具有家族史，近亲发病率高达13%，同卵孪生高达40%，而异卵双胞仅3%。中国人发病率高于西方人，海外华裔仍高于当地人，目前认为HLA-II类分子（DR、DQ）与SLE的易感性和自身抗体的形成有关。2022/10/23571．遗传2022/11/1582．雌激素大多数SLE发生于育龄期妇女，且无论女性或男性患者体内雌酮羟基化产物都增高。妊娠可诱发本病也提示性激素的作用。2022/10/23582．雌激素2022/11/1593.药物：某些药物如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺和苯妥因钠可引起所谓药物性LE，临床表现与SLE相似，但停药后症状和自身抗体都可以消失。尚无依据说明两者之间有必然联系。2022/10/23593.药物：2022/11/1604．环境（1）感染：动物实验中证实某些病毒与SLE的发病有关，但在人类尚缺乏充分有依据。（2）日光：日光过敏见于40%的SLE患者。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使皮肤产生IL-1，增强了免疫反应。2022/10/23604．环境2022/11/161

起病大多为慢性隐匿性，少数可急性或暴发性起病，常先累及一个脏器，但也可能同时影响多个脏器。临床表现2022/10/2361起病大多为慢性隐匿性，少数可急2022/11/162

1．全身症状（1）发热70%的SLE出现发热，43%为首发症状，是活动期表现（2）淋巴结肿大22%有LN轻度肿大，常伴发热（3）乏力：80%（4）体重减轻：70%2022/10/23621．全身症状（1）发热2022/11/163

80%SLE有皮肤粘膜损害，常发生在阳光照射部位。（1）面部①蝶形红斑：40%面颊，鼻梁和眉弓处呈现水肿性红斑，表面光滑，毛细血管扩张。缓解期红肿消退，留下色素沉着。2.皮肤粘膜2022/10/236380%SLE有皮肤粘膜损害，常2022/11/164

②盘状红斑：常发生于头面部，胸部和上臂，为不规则环形红斑，边缘隆起，中央有较多鳞屑，角质栓和毛囊口扩大，逐渐形成萎缩的凹陷疤痕，色素减退。以盘状红斑为主要表现而无系统症状者称盘状狼疮，SLE病人仅10%出现盘状红斑。③光敏性皮炎：曝晒后出疹率为40%，红肿为主，但可出现严重的荨麻疹及大疱性皮疹。光敏皮炎也是活动期指标之一。

2022/10/2364②盘状红斑：常发生于头面部，胸部2022/11/1652022/10/23652022/11/166（2）四肢①手脚掌的鱼际、指趾端出现红斑，斑丘疹，紫斑.②雷诺征：手足受冷后疼痛，皮肤发白，继而红肿。（3）口腔，鼻腔粘膜溃疡：反复出现，经久不愈。(4)脱发：毛囊破坏。2022/10/2366（2）四肢2022/11/167

3关节肌肉：85%患者伴关节炎，常见部位为手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少发生畸形和骨质异常。另1/3的病人有肌痛。4浆膜炎：1/3以上的病人有单侧或双侧胸膜炎，出现少或中等量渗出性胸水1/4有心包积液，少数有腹腔积液。2022/10/23673关节肌肉：85%患者伴关节炎2022/11/168

5肾脏：从病理角度来讲SLE必有肾脏累及。病理类型可以是系膜型；膜型；局灶型和弥漫增殖型。但临床上仅75%病人有尿检异常如蛋白尿，血尿，管型或肾功能异常。若症状明显可称狼疮性肾炎狼疮肾炎表现多样，可以是肾病综合症；慢性肾炎；尿毒症；急性肾炎；远端肾小管酸中毒等。2022/10/23685肾脏：从病理角度来讲SLE2022/11/169

6心脏：10%的病人累及心肌或心内膜，可表现为心动过速和二尖瓣杂音。

7肺：10%狼疮性肺炎，两肺斑片状阴影，游走性。

8消化道：可表现为腹痛，腹泻，呕吐，吞咽困难，少数发生腹膜炎，肠坏死穿孔。10%出现肝脏肿大和肝功能异常。2022/10/23696心脏：10%的病人累2022/11/170

9神经系统：发生率约20%。（1）癫痫；发生率15%，原因常为脑梗塞，颅内或蛛网膜下腔出血。（2）偏瘫：2-5%，多与脑血管炎有关。可为首发表现。（3）精神异常：10%不等，多表现为精分症，以躁狂症为主，少数为抑郁症，幻觉，偏执等。（4）周围神经损害：3-18%。主要表现为肢体远端麻木，痛觉减退，足下垂2022/10/23709神经系统：发生率约20%。2022/11/171实验室检查

1．血液检查：大多数病人在活动期有轻度贫血，10%有AIHA，重度贫血且Coombs试验阳性。50%病人在活动期有粒细胞和淋巴细胞有减少。20%有血小板减少，同时可检出抗血小板抗体。2022/10/2371实验室检查1．血液检查：大多数病2022/11/172

2.免疫学检查：

（1）

ANA：阳性率达95%以上，特异性不高，其它CTD都可阳性，可作为筛选试验。若阴性则SLE的可能性较小。

(2)抗dsDNA抗体：阳性率为70%，特异性相当高95%，尤其与SLE的活动有关，其效价随疾病的活动或缓解而升降，故常可作为SLE活动期的指标。2022/10/23722.免疫学检查：2022/11/173

(3)抗SM抗体：阳性率仅为25%，但特异性很高99%，几乎仅见于SLE，被认为是SLE的标记抗体。且不随病情缓解而马上转阴，对早期，不典型的病人经过治疗后回顾性诊断有很大帮助。

(4)其它自身抗体：抗RNP抗体、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体等对SLE的诊断也有重要的辅助价值。

(5)血清补体，CIC和血沉的变化与病情的活动和缓解有关。2022/10/2373(3)抗SM抗体：阳性率仅为2022/11/174

3．病理活组织检查

(1)肾穿刺活检：判断狼疮性肾炎的病理类型。(2)皮肤狼疮带试验：皮肤活检—冰冷切片+荧光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗体—抗人球蛋白—荧光素—荧光显微镜。阳性率为50-70%。2022/10/23743．病理活组织检查2022/11/175

诊断

1982年ARA修订了SLE的诊断标准（4/11）：（1)蝶形红斑；（2)盘状红斑；（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎；（7）肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或细胞管型；（8）神经系统异常：抽搐或精神异常；（9）血液学异常：溶血性贫血，白细胞减少或血小板减少；（10）免疫学异常：LE细胞阳性，dsDNA抗体阳性或抗SM抗体阳性；(11)ANA阳性2022/10/2375诊断2022/11/1762022/10/23762022/11/1772022/10/23772022/11/178EULAR系统性红斑狼疮专家共识AnnRheumDis2008;67:1952022/10/2378EULAR系统性红斑狼疮专家共识An2022/11/179狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度均应接受HCQ治疗均应接受ACEI或ARB的治疗Bp应控制在130/80一下，LDL>100mg/l应使用他汀类药物ACR20112022/10/2379狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2012022/11/180狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011

III/IV型诱导：MMF(2-3g/d)和CTX疗效相当，+MP在冲击3天随后激素0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持NIH或EULAR方案，CTX疗效相当维持期：MMF(1-2g/d)或AZA(<2mg/kg/d)ACR

20112022/10/2380狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2012022/11/181轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（II和部分III型LN）

III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数<3、肾功能无损伤、蛋白尿<2g/d轻中度血小板减少（20-50×103/mm3)浆膜腔积液等AZA（或其它免疫抑制剂）联合中大量皮质激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2381轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（II和部2022/11/182重症狼疮的诱导缓解增殖性肾病(III或IV型或III或IV型+V型）新月体形成和纤维素样坏死>25%肾小球、慢性指数>4或慢性指数>3但活动指数>10、肾功能有损伤、蛋白尿>4g/d严重的血象改变（如血小板减少<20×103/mm3)精神神经狼疮等NIH方案：静脉CYC（0.5-1g/m2

/月）联合皮质激素

Euro-Lupus方案：静脉CYC500mg/2w联合联合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2382重症狼疮的诱导缓解增殖性肾病(III2022/11/183治疗流程(III/IV型或III/IV

+V)诱导缓解华人首选：MMF2g/d次选:Tac、NIH、Euro-lupusGoodresponse(complete/goodpartial)Suboptimalresponseornoresponse(refractory)MaintenancetherapyMMF1-2g/dAZA2g/d3rdchoice:CSA2-3mg/dForatleast36monthsConsiderre-BxRescuetherapySteroidpulsesMMF3g/dMMF2g/d+Tac4mg/dOralCYC2mg/kg/dIVpulseCYCRituximabEpratuzumabBelimumabMokCC.NatureClinPractNephrol[review]20092022/10/2383治疗流程(III/IV型或II2022/11/184狼疮肾病的维持治疗

（至少5年以上）MMF>IvCTXAZA>IvCTXMMF=AZA长期维持：MMF优于AZA羟基氯喹是基础用药2022/10/2384狼疮肾病的维持治疗

（至少5年以上）2022/11/185狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011V型诱导：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后渐减至安全有效剂量维持有效MMF或AZA维持无效者用CTX+MP治疗ACR20112022/10/2385狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2012022/11/186

3．妊娠：妊娠可诱发或加重SLE，在活动期严格避孕，但不易用避孕药。病情稳定半年后可允许妊娠。在妊娠前三月停用除激素以外其它药物，妊娠期按病情需要给予激素治疗。2022/10/23863．妊娠：妊娠可诱发或加重2022/11/187

预后

以往一向认为SLE是不治之症，近年来由于诊断和治疗技术的提高，病人的缓解率和治愈率有很大提高，5年生存率达85%，10年生存率达75%，20年68%。SLE的主要死亡原因为：半数死于本身病变如：肾功衰竭和中枢神经系统损害和心衰。半数死于并发症，主要是各种感染。

2022/10/2387预后2022/11/188(三)强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）2022/10/2388(三)强直性脊柱炎（Ankylosi2022/11/1891.以累及中轴关节为主2.可影响外周关节及多个器官3.是血清阴性脊柱关节病的原型2022/10/23891.以累及中轴关节为主2022/11/190病因和发病机制1、与环境有关----细菌或微生物感染

克雷白杆菌、TB、肠道泌尿系G阴性杆菌等分子模拟学说-----细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2、与遗传有关----HLA-B27

HLA-B27

与AS的家族聚集性2022/10/2390病因和发病机制1、与环境有关----2022/11/191病理腱端附着点炎滑膜炎关节外病理：结缔组织炎症2022/10/2391病理腱端附着点炎2022/11/192临床表现1炎性腰背痛2晨僵：病情活动3肌腱、韧带骨附着点炎症4外周关节炎2022/10/2392临床表现1炎性腰背痛2022/11/193起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%其它特点夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性有SpA家族史

ESR/CRP增快炎性下腰痛的特点骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性2022/10/2393起病年龄<40岁其它特点炎性下腰痛的2022/11/194

1984年纽约修订的AS诊断标准（一）诊断

1、临床标准

1）下腰背痛和僵>3个月，活动改善，休息不能缓解

2）腰椎在矢状面和额状面活动受限

3）胸廓活动度低于相应年龄和性别的正常人

2、放射学标准双侧≥2级或单侧3-4级（二）分级

1、肯定的AS：符合放射学标准和1项以上临床标准

2、可能的AS：

1）符合3项临床标准

2）符合放射学标准而不具备任何临床标准2022/10/23941984年纽约修订的AS诊断2022/11/1951.RudwaleitM,etal.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.doi:10.1136/ard.2010.133645腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具有≥2个脊柱关节病特征或脊柱关节病特征克罗恩病/溃疡性结肠炎NSAID治疗有效具有脊柱关节病家族史HLA-B27阳性CRP升高炎性腰背痛关节炎肌腱附着点炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎银屑病2009ASASClassificationCriteria2022/10/23951.RudwaleitM,et2022/11/196ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴为主外周关节SASP局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-522022/10/2396ASAS/EULAR推荐AS治疗流程2022/11/197风湿免疫性疾病

2022/10/231风湿免疫性疾病

2022/11/198风湿免疫性疾病，是泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。弥漫性结缔组织病血清阴性脊柱关节病骨关节炎晶体性关节炎2022/10/232风湿免疫性疾病，是泛指累及骨、关节及其2022/11/199弥漫性结缔组织病类风湿关节炎幼年特发性关节炎红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎2022/10/233弥漫性结缔组织病类风湿关节炎2022/11/1100特发性炎症性肌病系统性血管炎干燥综合征重叠综合征其他2022/10/234特发性炎症性肌病2022/11/1101

结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织。由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。2022/10/235结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏2022/11/1102一．共同临床特点

1大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。2病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作—缓解—发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。2022/10/236一．共同临床特点

1大多有发热和疼2022/11/1103

3同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现（同病异质，异病同质）。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。4都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。2022/10/2373同一种结缔组织病表现可有很大2022/11/11045．可检出多种自身抗体：①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷脂抗体。③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。2022/10/2385．可检出多种自身抗体：2022/11/1105

抗核抗体谱：抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。

2022/10/239抗核抗体谱：抗核抗体（ANAs）2022/11/11062022/10/23102022/11/1107（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。2022/10/23112022/11/1108抗dsDNA：绿蝇短膜虫

2022/10/2312抗dsDNA：绿蝇短膜虫2022/11/1109（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。2022/10/2313（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性2022/11/1110HEp-2细胞/灵长类肝脏：抗组蛋白抗体2022/10/2314HEp-2细胞/灵长类肝脏：抗组蛋白2022/11/1111抗组蛋白抗体

（酶联免疫吸附法X2SD)系统性红斑狼疮 50%其他结缔组织病 23-30%服异烟肼12月以上 53%服苯妥因钠6月以上 18%服他巴唑6个月 0活动期SLE90.2%阳性2022/10/2315抗组蛋白抗体

（酶联免疫吸附法X2022/11/1112（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。①抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。2022/10/2316（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：2022/11/1113

②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。

2022/10/2317②抗SSA和抗SSB抗体：又分别2022/11/1114③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。2022/10/2318③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现2022/11/1115

④抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。

2022/10/23192022/11/1116⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。2022/10/2320⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧2022/11/1117(4)抗核仁抗体

病例数阳性率正常人 100 0系统性红斑狼疮 90 6类风湿关节炎 25 15硬皮病 75 39多发性肌炎 50 10干燥综合症 60 9非结缔组织病 100 0

2022/10/2321(4)抗核仁抗体2022/11/1118

6．CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。2022/10/23226．CTD是一种免疫复合物病：2022/11/1119

7.免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。8.治疗上往往都可以用非甾类抗炎镇痛药、激素和免疫抑制剂，但个体差异性很大。2022/10/23237.免疫调节异常：CTD病人的免2022/11/1120二.分类

（一）类风湿关节炎（RA）

RA是一组侵及关节及其周围软组织，以慢性、对称性、多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。2022/10/2324二.分类

（一）类风湿关节炎（2022/11/1121

1．病因：不明，认为感染是其诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。2．机理：自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体，从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。2022/10/23251．病因：不明，认为感染是其诱2022/11/11223．病理：基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。2022/10/23263．病理：基本改变是滑膜炎，早期2022/11/1123

4．临床：女性多见，多数慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病。受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节、腕、膝、足关节最为多见。典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期可出现关节半脱位和尺侧偏斜，“天鹅颈”或“钮扣孔”样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。2022/10/23274．临床：女性多见，多数慢性起2022/11/11242022/10/23282022/11/11252022/10/23292022/11/11262022/10/23302022/11/11272022/10/23312022/11/11282022/10/23322022/11/11292022/10/23332022/11/1130

5．特殊类型：（1）Felty综合症：RA、脾肿大、中性粒减少三联症，并多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少和发热。（2）成人起病的Still病：发热和关节炎为主要表现，伴皮疹和白细胞增加。2022/10/23345．特殊类型：2022/11/1131

6．诊断（1987年分类标准）(1)晨僵：关节内或关节周围晨僵，每日持续至少1小时，持续至少6周。

(2)3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀，持续至少6周。(3)手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。(4)对称性关节炎：身体两侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

2022/10/23356．诊断（1987年分类标准）2022/11/1132

(5)类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。(6)类风湿因子阳性，该方法在正常人群中的阳性率小于5％。

(7)影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。符合以上7项中的4项者，即可诊断为RA。2022/10/2336(5)类风湿结节：医生观察到在2022/11/1133≥1个肿胀关节目前不能分类为RA用别的疾病解释更合理？放射学平片发现典型RA骨侵蚀？目前不能分类为RA分类为RA按照新RA分类标准进行评分NoYesNoNoYesYes2010年RA新分类标准2022/10/2337≥1个肿胀关节目前不能用别的疾病放射2022/11/1134总分≥6分即明确的RA2022/10/2338总分≥6分2022/11/1135治疗治疗原则：控制关节炎，减轻病人痛苦控制疾病发展，阻止关节破坏促进关节修复，改善关节功能2022/10/2339治疗治疗原则：2022/11/1136NSAIDsDMARDs糖皮质激素生物制剂2022/10/2340NSAIDs2022/11/11372022/10/23412022/11/1138NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有解热镇痛抗炎作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应。其他不良反应：胃肠道反应、肾脏损害、凝血障碍、骨髓抑制和肝损等。2022/10/2342NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减2022/11/1139剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种。不能更改病程和预防关节破坏。2022/10/2343剂型、剂量个体化2022/11/1140DMARDs

较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药没有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延缓病情进展作用2022/10/2344DMARDs

较NSAIDs发挥作用2022/11/1141

最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特；也有使用金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、米诺环素等。

首选甲氨蝶呤（cornerstone）2022/10/2345最常使用的DMARDs有甲氨2022/11/1142糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。2022/10/2346糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、2022/11/1143激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量。2022/10/2347激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则2022/11/1144生物制剂人鼠嵌合TNF-α单克隆抗体（英夫利西）全人源TNF-α单克隆抗体（阿达木）人可溶性TNF受体融合蛋白（依那西普）抗CD20单克隆抗体（美罗华）2022/10/2348生物制剂人鼠嵌合TNF-α单克隆抗体2022/11/1145顽固性RA的治疗生物制剂免疫净化T细胞疫苗干细胞移植2022/10/2349顽固性RA的治疗生物制剂2022/11/1146外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术2022/10/2350外科治疗滑膜切除术2022/11/1147SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637RA抗炎目标即达到临床缓解/持续缓解活动期RA根据疾病活动度调整治疗方案主要目标持续缓解缓解如果治疗失败重新调整治疗方案低活动度持续低活动度根据疾病活动度调整治疗方案如果治疗失败重新调整治疗方案替代目标使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度每隔3-6个月监测疾病活动度缓解：指活动期RA炎症症状和体征消失2022/10/2351SmolenJF,etal.A2022/11/1148

早期达到临床缓解(3-6个月内)

早期联合用药积极合理使用激素（全身+局部）灵活用药、个体化治疗症状持续6个月以上者：联合用药生物制剂严格控制2022/10/2352早期达到临床缓解(3-6个月内)2022/11/1149DMARDs联合治疗MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZACR20122022/10/2353DMARDs联合治疗MTX+HCQA2022/11/1150MTX或DMARD联合治疗3个月不理想，加用或转为TNFa抑制剂MTX单药或DMARDs联合3个月仍不理想，加TNFa抑制剂、RTX或阿巴西普DMARD联合强化治疗3个月或序贯治疗两种以上DMARDs仍不理想，加或转至TNFa抑制剂2022/10/2354MTX或DMARD联合治疗3个月不理2022/11/1151(二)系统性红斑狼疮（SLE）2022/10/2355(二)系统性红斑狼疮（SLE）2022/11/1152

尚不甚清楚。可能是宿主、致病原及环境三者之间复杂的相互作用所致，其中包括病毒感染、遗传、环境因素及激素的影响，而不是由一个独立因素引起。病因2022/10/2356尚不甚清楚。可能是宿主、致病原2022/11/1153

1．遗传部分SLE具有家族史，近亲发病率高达13%，同卵孪生高达40%，而异卵双胞仅3%。中国人发病率高于西方人，海外华裔仍高于当地人，目前认为HLA-II类分子（DR、DQ）与SLE的易感性和自身抗体的形成有关。2022/10/23571．遗传2022/11/11542．雌激素大多数SLE发生于育龄期妇女，且无论女性或男性患者体内雌酮羟基化产物都增高。妊娠可诱发本病也提示性激素的作用。2022/10/23582．雌激素2022/11/11553.药物：某些药物如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺和苯妥因钠可引起所谓药物性LE，临床表现与SLE相似，但停药后症状和自身抗体都可以消失。尚无依据说明两者之间有必然联系。2022/10/23593.药物：2022/11/11564．环境（1）感染：动物实验中证实某些病毒与SLE的发病有关，但在人类尚缺乏充分有依据。（2）日光：日光过敏见于40%的SLE患者。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使皮肤产生IL-1，增强了免疫反应。2022/10/23604．环境2022/11/1157

起病大多为慢性隐匿性，少数可急性或暴发性起病，常先累及一个脏器，但也可能同时影响多个脏器。临床表现2022/10/2361起病大多为慢性隐匿性，少数可急2022/11/1158

1．全身症状（1）发热70%的SLE出现发热，43%为首发症状，是活动期表现（2）淋巴结肿大22%有LN轻度肿大，常伴发热（3）乏力：80%（4）体重减轻：70%2022/10/23621．全身症状（1）发热2022/11/1159

80%SLE有皮肤粘膜损害，常发生在阳光照射部位。（1）面部①蝶形红斑：40%面颊，鼻梁和眉弓处呈现水肿性红斑，表面光滑，毛细血管扩张。缓解期红肿消退，留下色素沉着。2.皮肤粘膜2022/10/236380%SLE有皮肤粘膜损害，常2022/11/1160

②盘状红斑：常发生于头面部，胸部和上臂，为不规则环形红斑，边缘隆起，中央有较多鳞屑，角质栓和毛囊口扩大，逐渐形成萎缩的凹陷疤痕，色素减退。以盘状红斑为主要表现而无系统症状者称盘状狼疮，SLE病人仅10%出现盘状红斑。③光敏性皮炎：曝晒后出疹率为40%，红肿为主，但可出现严重的荨麻疹及大疱性皮疹。光敏皮炎也是活动期指标之一。

2022/10/2364②盘状红斑：常发生于头面部，胸部2022/11/11612022/10/23652022/11/1162（2）四肢①手脚掌的鱼际、指趾端出现红斑，斑丘疹，紫斑.②雷诺征：手足受冷后疼痛，皮肤发白，继而红肿。（3）口腔，鼻腔粘膜溃疡：反复出现，经久不愈。(4)脱发：毛囊破坏。2022/10/2366（2）四肢2022/11/1163

3关节肌肉：85%患者伴关节炎，常见部位为手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少发生畸形和骨质异常。另1/3的病人有肌痛。4浆膜炎：1/3以上的病人有单侧或双侧胸膜炎，出现少或中等量渗出性胸水1/4有心包积液，少数有腹腔积液。2022/10/23673关节肌肉：85%患者伴关节炎2022/11/1164

5肾脏：从病理角度来讲SLE必有肾脏累及。病理类型可以是系膜型；膜型；局灶型和弥漫增殖型。但临床上仅75%病人有尿检异常如蛋白尿，血尿，管型或肾功能异常。若症状明显可称狼疮性肾炎狼疮肾炎表现多样，可以是肾病综合症；慢性肾炎；尿毒症；急性肾炎；远端肾小管酸中毒等。2022/10/23685肾脏：从病理角度来讲SLE2022/11/1165

6心脏：10%的病人累及心肌或心内膜，可表现为心动过速和二尖瓣杂音。

7肺：10%狼疮性肺炎，两肺斑片状阴影，游走性。

8消化道：可表现为腹痛，腹泻，呕吐，吞咽困难，少数发生腹膜炎，肠坏死穿孔。10%出现肝脏肿大和肝功能异常。2022/10/23696心脏：10%的病人累2022/11/1166

9神经系统：发生率约20%。（1）癫痫；发生率15%，原因常为脑梗塞，颅内或蛛网膜下腔出血。（2）偏瘫：2-5%，多与脑血管炎有关。可为首发表现。（3）精神异常：10%不等，多表现为精分症，以躁狂症为主，少数为抑郁症，幻觉，偏执等。（4）周围神经损害：3-18%。主要表现为肢体远端麻木，痛觉减退，足下垂2022/10/23709神经系统：发生率约20%。2022/11/1167实验室检查

1．血液检查：大多数病人在活动期有轻度贫血，10%有AIHA，重度贫血且Coombs试验阳性。50%病人在活动期有粒细胞和淋巴细胞有减少。20%有血小板减少，同时可检出抗血小板抗体。2022/10/2371实验室检查1．血液检查：大多数病2022/11/1168

2.免疫学检查：

（1）

ANA：阳性率达95%以上，特异性不高，其它CTD都可阳性，可作为筛选试验。若阴性则SLE的可能性较小。

(2)抗dsDNA抗体：阳性率为70%，特异性相当高95%，尤其与SLE的活动有关，其效价随疾病的活动或缓解而升降，故常可作为SLE活动期的指标。2022/10/23722.免疫学检查：2022/11/1169

(3)抗SM抗体：阳性率仅为25%，但特异性很高99%，几乎仅见于SLE，被认为是SLE的标记抗体。且不随病情缓解而马上转阴，对早期，不典型的病人经过治疗后回顾性诊断有很大帮助。

(4)其它自身抗体：抗RNP抗体、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体等对SLE的诊断也有重要的辅助价值。

(5)血清补体，CIC和血沉的变化与病情的活动和缓解有关。2022/10/2373(3)抗SM抗体：阳性率仅为2022/11/1170

3．病理活组织检查

(1)肾穿刺活检：判断狼疮性肾炎的病理类型。(2)皮肤狼疮带试验：皮肤活检—冰冷切片+荧光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗体—抗人球蛋白—荧光素—荧光显微镜。阳性率为50-70%。2022/10/23743．病理活组织检查2022/11/1171

诊断

1982年ARA修订了SLE的诊断标准（4/11）：（1)蝶形红斑；（2)盘状红斑；（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎；（7）肾脏病变：蛋白尿>0.5g/d或细胞管型；（8）神经系统异常：抽搐或精神异常；（9）血液学异常：溶血性贫血，白细胞减少或血小板减少；（10）免疫学异常：LE细胞阳性，dsDNA抗体阳性或抗SM抗体阳性；(11)ANA阳性2022/10/2375诊断2022/11/11722022/10/23762022/11/11732022/10/23772022/11/1174EULAR系统性红斑狼疮专家共识AnnRheumDis2008;67:1952022/10/2378EULAR系统性红斑狼疮专家共识An2022/11/1175狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度均应接受HCQ治疗均应接受ACEI或ARB的治疗Bp应控制在130/80一下，LDL>100mg/l应使用他汀类药物ACR20112022/10/2379狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2012022/11/1176狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011

III/IV型诱导：MMF(2-3g/d)和CTX疗效相当，+MP在冲击3天随后激素0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持NIH或EULAR方案，CTX疗效相当维持期：MMF(1-2g/d)或AZA(<2mg/kg/d)ACR

20112022/10/2380狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2012022/11/1177轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（II和部分III型LN）

III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数<3、肾功能无损伤、蛋白尿<2g/d轻中度血小板减少（20-50×103/mm3)浆膜腔积液等AZA（或其它免疫抑制剂）联合中大量皮质激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2381轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（II和部2022/11/1178重症狼疮的诱导缓解增殖性肾病(III或IV型或III或IV型+V型）新月体形成和纤维素样坏死>25%肾小球、慢性指数>4或慢性指数>3但活动指数>10、肾功能有损伤、蛋白尿>4g/d严重的血象改变（如血小板减少<20×103/mm3)精神神经狼疮等NIH方案：静脉CYC（0.5-1g/m2

/月）联合皮质激素

Euro-Lupus方案：静脉CYC500mg/2w联合联合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2382重症狼疮的诱导缓解增殖性肾病(III2022/11/1179治疗流程(III/