烧伤感染与治疗对策

关于烧伤感染与治疗对策第1页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五一、烧伤感染的常见病原菌第2页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五10年间6位细菌的排位及百分比

(上海瑞金医院烧伤科）排位1992年1993年细菌百分比细菌百分比1金黄色葡萄球菌34.00铜绿假单胞菌38.952铜绿假单胞菌19.78金黄色葡萄球菌22.093硝酸盐阴性杆菌7.11肺炎克雷伯菌9.884坂崎肠杆菌6.67表皮葡萄球菌9.015奇异变形杆菌6.22奇异变形杆菌4.366阴沟肠杆菌5.78阴沟肠杆菌4.36第3页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五排位1994年1995年细菌百分比细菌百分比1金黄色葡萄球菌27.43铜绿假单胞菌23.912铜绿假单胞菌26.29金黄色葡萄球菌19.573阴沟肠杆菌12.57表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌11.43坂崎肠杆菌13.045表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌8.706大肠埃希菌5.71D群非肠球菌6.52第4页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五排位1996年1997年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌75.66铜绿假单胞菌47.972金黄色葡萄球菌10.53金黄色葡萄球菌21.963D群非肠球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸钙不动杆菌4.055奇异变形杆菌1.97表皮葡萄球菌3.846大肠埃希菌0.66粪链球菌3.22第5页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五排位1998年1999年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌34.24铜绿假单胞菌50.562金黄色葡萄球菌22.90金黄色葡萄球菌18.723鲍氏不动杆菌8.40表皮葡萄球菌6.154粪链球菌6.30粪链球菌5.595溶血葡萄球菌6.30大肠埃希菌3.636表皮葡萄球菌4.41产气肠杆菌3.35第6页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五排位2000年2001年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌30.59金黄色葡萄球菌31.582金黄色葡萄球菌23.36铜绿假单胞菌24.213肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌6.845阴沟肠杆菌6.25粪链球菌6.326粪链球菌2.30奇异变形杆菌5.26第7页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（一）革兰阴性杆菌感染

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肠杆菌大肠埃希菌奇异变形杆菌

不动杆菌第8页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五第9页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（二）革兰阳性球菌感染

金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌粪链球菌肠球菌第10页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五第11页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五烧伤感染的细菌学变迁G+球菌呈增加趋势

MRSA>70%

表皮葡萄球菌MRSE占一定比例铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位肠杆菌科肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌不动杆菌属第12页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五二、烧伤感染的途径第13页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五烧伤创面感染

肠源性感染肺部感染

院内感染

第14页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（一）烧伤创面感染皮肤屏障破坏——为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床第15页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五皮肤正常皮肤机械屏障免疫屏障第16页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五皮肤屏障受损——细菌入侵门户开放第17页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五后期创面坏死组织溶解－感染温床第18页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五侵袭性感染第19页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五肠道粘膜屏障破坏——为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。（二）肠源性感染——细菌、毒素易位第20页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五肠道隐匿性休克

屏障受损第21页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五休克胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出血应激性溃疡肠道细菌毒素易位肠源性超高代谢肠源性感染绒毛、粘膜粘膜糜烂第22页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五细菌毒素易位后果细菌毒素易位炎症介质释放多器官功能不全综合征（MODS）全身炎症反应综合征（SIRS）肠源性超高代谢第23页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（三）肺部感染

PMN粘附扣留↓肺损伤↓肺功能不全肺部感染创伤、感染激活中性粒细胞肺血流缓慢吸入性损伤第24页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（四）院内感染导尿气管切开静脉换药手术第25页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五气管切开气管切开↓切口、套管湿化、吸痰↓感染↑第26页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五导尿第27页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五深静脉置管第28页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五大手术第29页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五大换药第30页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五三、烧伤严重感染的诊治第31页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五

infection

损伤

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF严重感染的概念1991ACCP/SCCM第32页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征第33页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五严重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunction1991ACCP/SCCM2001年华盛顿sepsis会议第34页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五Septicshock

Septicshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:

SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因第35页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。①体温高于39.0℃或低于35.5℃，连续3d以上；②心率高于120次／min；③外周血白细胞计数＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒细胞多于80％；④呼吸频率高于28次／min；⑤烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绰红、毛刺，干而无津表现。烧伤严重感染---烧伤脓毒症的诊断第36页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五烧伤病人严重感染的防治减少感染

温床和来源药物防治维护免疫功能积极封闭创面（早期切削痂覆盖）加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，规范肠道、气道管理合理使用抗生素

（预防性、经验性、目标性）中和毒素平稳度过休克期全身支持治疗炎症介质调控第37页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五四、经验性应用抗生素策略

——降阶梯治疗策略第38页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素24~48h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整第39页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（一）抗生素应用时机与疗程第40页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五1.一般烧伤----伤后4天烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度早期脓毒症多数发生在伤后5~7天结合围手术期预防性应用抗生素第41页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五2.严重烧伤----伤后24h~48h脓毒症高危者，休克期病情不稳定伤后24h~48h进行切削痂手术第42页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五3.抗生素疗程预防性治疗控制在7~10天治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用围手术期3~4天第43页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（二）细菌与耐药的

流行病学资料第44页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130表2%抗菌药物铜绿假单胞菌（1790株）敏感中介耐药头孢哌酮-舒巴坦671815头孢他啶79417氨曲南552421亚胺培南81217第45页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（1）：P5表9%抗菌药物大肠埃希菌（3051）变形杆菌属（357）克雷伯菌属（2118）枸橼酸菌属（208）肠杆菌属（1143）莫根菌属（110）沙雷菌属（133）敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药头孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6头孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亚胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0环丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%第46页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五6种G-杆菌对抗菌药物敏感性资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P171表1%菌种（菌株数）亚氨培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星阿米卡星大肠埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌属*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3阴沟肠杆菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鲍曼不动杆菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7铜绿假单孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麦芽窄食单孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.1第47页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五

铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（1998~2000）抗菌药物铜绿假单孢杆菌肠杆科细菌总菌株耐药菌株耐药率%总菌株耐药菌株耐药率%头孢哌酮12811388.28965254.17头孢他啶12411491.94962930.21头孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亚胺培南1259979.209255.43第48页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五2003和2004上海细菌耐药监测研究

不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂志第49页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五2003和2004上海碳青霉烯类药物使用量变化

IMS数据IMSdata,2003-2004第50页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（三）-内酰胺酶对-内

酰胺类抗生素作用第51页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五-内酰胺酶相关细菌灭活的抗生素不受影响的抗生素质粒介导的普通型-内酰胺酶TEM、SHV、OXA等多种G-杆菌青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多二、三、四代头孢菌素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类质粒介导的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属青霉素类一、二、三、四代头孢菌素、单环类头霉素类、碳青霉烯类质粒介导AmpC酶克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌青霉素类、一、二、三代头孢菌属、头霉素类、单环类四代头孢菌素、碳青霉烯类染色体介导AmpC酶铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素类、单环类四代头孢菌素、碳青霉烯类染色体介导和质粒介导的含锌金属酶铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌全部-内酰胺类第52页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（四）经验性应用抗生素第53页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五1.G-杆菌感染

抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和亚胺培南耐药率相似肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据亚胺培南<10%

第三代头孢菌素20%~40%

头孢哌酮-舒巴坦20%

第四代头孢菌素20%第54页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五2.葡萄球菌属感染去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE也可以选用替考拉宁（壁霉素）与斯沃（利奈唑胺）第55页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五3.未确定G-杆菌或G+球菌、G-杆菌+G+球菌针对G-杆菌兼须G+球菌适当选择为：亚胺培南+去甲万古霉素应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林-克拉维酸第56页，共61页，2022年，5月20日，7点19分，星期五（五）多重耐药菌治疗第57页，共