中医师-中医内科学-咳 嗽

第二单元咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咳吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。病因病机外感咳嗽与内伤咳嗽的病因（1） 外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。（2） 内因：脏腑功能失调，内邪干肺。分其他脏腑病变及肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。咳嗽的病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾咳嗽的病理性质：外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”，病理性质多为虚实夹杂。辨证论治辨证要点咳嗽首先应辨外感、内伤；其次要辨虚实；最后辨咳嗽、痰液的特点以判别不同的病邪、病理因素、病变脏器与虚损之性质。（1） 辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见症。（2） 辨证候虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，虚实之间尚有先后主次的不同，他脏有病而及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。详言之，痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。还应分清标本主次缓急。（3） 辨咳嗽及咯痰特点：咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别，痰液从色、质、量、味等辨别。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀透明，呈泡沫样者属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；脓血相兼，为痰热瘀结成痈；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。外感咳嗽与内伤咳嗽的治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。对于咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。风寒、风热、风燥咳嗽的主症、治法和方药（1） 风寒袭肺证主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。速记歌诀：寒三热菊燥桑杏，湿陈肝泻阴沙参。（2） 风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。（3） 风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证的主症、治法和方药（1） 痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。（2） 肝火犯肺证主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。（3） 肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。下列各项，不属咳嗽病因的是（）外感六淫痰湿痰热肝郁化火禀赋不足肺阴亏虚『正确答案』D『答案解析』咳嗽病因有外感内因，有风寒、风热、风燥相合为病及脏腑功能失调，内邪干肺。禀赋不足也需要有邪犯于肺。下列各项，属内伤咳嗽主要病理因的（）内风湿、热痰、火瘀血气滞『正确答案』C『答案解析』内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”，病理性质多为虚实夹杂。咳嗽的基本病机是（）风寒袭肺，肺气失宣风热犯肺，肺失清肃痰热壅肺，肺失肃降肝郁化火，上逆侮肺邪犯于肺，肺气上逆『正确答案』E『答案解析』咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。下列关于外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别点中，无意义是（）病程的长短起病的缓急咳痰的多少是否兼有脏腑受损的兼症是否兼有表证『正确答案』C『答案解析』分辨外感与内伤咳嗽并不看咳痰的多少。治疗咳嗽之风寒袭肺证，应首选的方剂是（）桑菊饮三拗汤合止嗽散桑杏汤荆防达表汤沙参麦冬汤『正确答案』B『答案解析』咳嗽之风寒袭肺证，代表方：三拗汤合止嗽散加减。患者，女，45