胸外心脏按压术操课件

胸外心脏按压术操作并发症麻醉科曹洁

胸外心脏按压适用于多种原因引起的心跳骤停，如意外事件（电击、溺水、窒息、自缢等）、器质性心脏病（急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等）、神经系统病变（脑炎、脑血管意外、脑部外伤等）、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏（洋地黄类、安眠葯中毒、青霉素过敏）等。但对于胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等患者，禁止胸外心脏按压。胸外心脏按压是一项潜在创伤性的操作，由于操作者的技术水平、病人自身体质等原因，可发生肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺损伤等并发症，需引起高度重视。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo胸外心脏按压术并发症一、肋骨骨折（一）发生原因胸外心脏按压时，用力过大或用力不当，如冲击式猛压，按压位置不当，用力方向与胸壁平垂直，按压动作呈摇摆样，松开按压时双手离开胸壁等，均可引起肋骨骨折。病人本身年龄较大骨质疏松，肋骨弹性减弱，胸外心脏按压时，胸部受到前后挤压，使腋中线附近受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断。骨折多在肋骨中段，断端向外移位，易刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。CompanyLogo（二）临床表现

局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感胸壁血肿，胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸幅度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。CompanyLogo多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这时与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”它可使两侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸而向左右来回移动，称为“纵膈摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性的潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。CompanyLogo按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓按压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）或直接按压肋骨骨折处出现压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常幅度。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折CompanyLogo单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛剂。对疼痛较剧者，肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛剂效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10ml。必要时阻滞或封闭可12-24小时重复一次，也可改用长效镇痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。CompanyLogo4．对于多根肋骨骨折（连枷胸）的处理，除上述原则外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5cm或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。CompanyLogo首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1-2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上下缘用尖刀刺一小口，用巾钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2-3公斤重量牵引约2周左右。CompanyLogo二、损伤性血、气胸（一）发生原因胸外心脏按压时，用力过大过猛用力不当，导致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成气胸；刺破胸部血管，引起血胸。预防与处理若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2-3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。CompanyLogo若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。血气胸在肺复张后出血能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。

CompanyLogo三、心脏创伤（一）发生原因胸外心脏按压时，前下胸壁直接受压力撞击，可在心脏接受压力的部位或其对侧产生创伤，一般伤情较轻，多为心脏挫伤。（二）临床表现心脏创伤的临床表现表现取决于创伤的部位和严重程度。心脏轻度挫伤可不呈现临床症状，少数伤员述心前区痛。心电图检查可无异常征象。如挫伤引致心电图改变，表现也多种多样且失常改变，常见的为室性早搏，其他心律失常如房性或窦性心动过速，结性心律，房室传导阻滞也可见到，偶见st-t段异常和心肌梗死的征象。实验室检查可见有心肌酶增高，一般升高超过正常上限两倍有临床意义。CompanyLogo四、胃、肝、脾破裂（一）发生原因通常由于胸外心脏按压时，按压位置过低，用力过重所致。（二）临床表现胃破裂临床上极为罕见，其临床表现以腹膜炎为主，伤后有恶心、呕吐伴持续性剧烈腹痛和明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，稍后可有体温升高、脉快、呼吸深快、血压下降等。化验检查：白细胞计数增高，嗜中性粒细胞比例增高。直立位透视可发现隔下游离气体。腹腔穿刺可抽得混浊的液体。

CompanyLogo肝、脾破裂也少见。其临床表现以腹腔内出血症状为主。病人面色苍白、出冷汗，脉搏细弱、血压下降、有时可有明显腹胀和移动性浊音。肝破裂伴有多量胆汁外溢。化验检查：红细胞、血红蛋白、红细胞压积下降，白细胞计数略有增高，腹腔穿刺抽出不凝固血流，对诊断有确定意义。但有时肝或脾损伤表现为中央型（肝、脾实质深部）或被膜下（肝、脾实质周边部分）破裂，可无明显腹腔内出血表现，而在伤后数日或数周，由于被膜下血肿继续增大或继发感染，致使被膜破裂发生急性大出血导致休克。肝破裂时血清谷丙转氨酶活性增高，在损伤后12小时达到伤前4－5倍。CompanyLogo5.肝破裂的处理原则是彻底清创、确切止血、通畅引流、根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法：①裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合②裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方进行结扎。6.如脾破裂，争取作缝合修补术；破损严重不能作缝合修补时，行脾脏切除术CompanyLogo五、栓塞（一）发生原因胸外心脏按压发生肋软骨分离和肋骨骨折时骨髓内脂肪滴可进入体循环血管导致栓塞。（二）临床表现潜伏期约12－36小时或更长。在潜伏期内病人可无症状。以后突然间呼吸困难，心动过速、发热（体温可达39°c以上）、紫绀，烦燥不安、易激动谵妄，继之昏迷。体检可见上胸部