华北理工《社会医学》讲义10卫生服务研究

PAGE17PAGE课程名称：《社会医学》第6周，第11讲次摘要授课题目（章、节）第十章卫生服务研究第一节概述第二节卫生服务需要、需求与利用第三节卫生服务资源研究第四节卫生服务综合评价本讲目的要求及重点难点：【目的要求】1.掌握卫生服务研究的基本概念及卫生服务需要、需求、利用、卫生资源的常用指标；2.熟悉卫生服务研究的主要内容、医疗卫生服务需要和利用的影响因素；3.了解卫生服务的综合评价模式。【重点】卫生服务研究的概念、卫生资源的概念；卫生服务需要、需求、利用三者的联系；卫生服务需要、利用和卫生资源的常用指标。【难点】卫生服务需要、需求、利用三者的联系；卫生服务需要、利用和卫生资源的常用指标。内容【本讲课程的引入】案例徐宝宝事件2009年11月3日，南京5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状，入南京市儿童医院住院治疗，次日早晨不治身亡。据婴儿家属反映，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治，由此导致了婴儿病情急剧恶化最终死亡。上网玩游戏的当事医生被吊照开除，南京儿童医院诊治措施有失职行为，院长书记分别受处分。儿童医院赔偿徐宝宝家人51万。医疗卫生服务是各级卫生部门通过各种途径和手段向居民提供医疗、预防、康复、健康教育等六位一体服务。通过上述案例，同学们思考下该医院的卫生服务存在什么问题？中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中指出，要建立具有时代精神、面向21世纪、具有中国社会主义特色的卫生服务体系，就必须对卫生服务进行研究。将如何研究，从哪些方面研究呢？【本讲课程的内容】第一节概述卫生服务研究在我国是20世纪80年代以来卫生领域中发展起来一门新兴的学科，重点是研究卫生服务的覆盖面和服务的可及性，医疗需求、卫生资源和卫生服务利用等因素。卫生服务研究（healthservicesresearch）是对有关卫生服务的供方（provider）和需要方（consumer）与第三方（thirdparty，如各类保险部门）及其相互关系及利益出发，研究卫生系统为一定的目的合理使用卫生资源，向居民提供医疗、预防、保健、康复、健康促进等卫生服务过程。其目的在于改善和提高管理水平，提高各项卫生服务质量、普及程度和群众接受的能力；改善和提高经营水平，降低医疗保健服务成本，充分发挥现有卫生资源的潜力，提高卫生资源利用率和卫生服务的社会效益和经济效益；改善和提高卫生工作质量，消灭或减少疾病，提高广大居民的健康水平与生命质量。【板书“卫生服务研究定义”】一、卫生服务研究的意义与目的【板书“意义与目的”】随着医学模式的转变、卫生改革的不断深入以及卫生服务日趋社会化和市场化，单纯依靠生物医学技术和传统的防治疾病手段是不能满足人们现代生活健康水平需要，必须以改革为中心，改革城乡医疗保障制度和卫生服务体系、卫生管理体制和卫生机构的运行机制，建立社会主义市场经济和人民健康需求相适应的卫生服务体系，从而提高卫生服务社会效益和经济效益。世界各国在卫生服务研究领域中基本是从“公平”、“效益”和“效果”3个维度来研究卫生服务应该实现的理想境界。公平是指提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，是从社会、资源分配、服务供给和健康状况四个方面考虑，以保证卫生服务利用的社会公平；效益是指卫生服务机构以较少的资源投入取得较大的产出，提高卫生服务社会效益和经济效益；效果是衡量改进卫生服务质量、提高人群接受卫生服务以后居民健康水平和生活质量的变化。任何一个国家和地区的卫生资源总是相对有限的，要使有限的卫生人力、物力和财力等资源发挥最大的作用，得到最佳的效益和效果是卫生服务研究的目标。（一）卫生服务研究具体目标：1．研究和制订各级医疗卫生机构卫生计划的基本原理和方法；2．研究目前居民健康状况、卫生服务需要、卫生服务需求、卫生服务利用和合理分配卫生资源的原则及方法；3．研究人人享有卫生保健，建立全民医疗保障目标和制度，加强卫生系统的职能，为制订卫生政策、策略和措施提供科学依据。二、卫生服务研究分类【板书“卫生服务研究分类”】卫生服务研究是对整个医疗卫生服务工作进行研究和分析后提出计划和评价的，其研究有4类：（一）卫生系统研究卫生系统研究是将卫生服务需要和供给作为一个系统过程，运用系统分析的基本原理和方法研究人群卫生服务需要、卫生资源投入及卫生服务利用水平及其联系和影响因素，综合分析向居民提供卫生服务是否满足，卫生资源配置是否合理，卫生服务利用是否充分、过度或不足等。提出合理分配卫生资源的方案，从而提高医疗卫生服务的效益和效果。（二）卫生工作研究包括卫生工作计划、组织、指导、实施、监督、激励、评价等研究。又可分为两类：卫生工作开发研究，是通过对整个卫生工作过程进行观察研究来评价卫生服务计划落实情况和工作成效，分析和探讨新的技术和方法应用情况和推广前景；卫生工作目标评价性研究，是研究通过比较分析达到实际目标与预期的计划目标之间的差距，了解计划目标执行进展程度和完成情况。（三）预防、医疗效果评价如疗效观察、新技术新方法推广效果、预防措施效果等。（四）行为医学研究研究行为心理因素对卫生服务的影响，如研究健康者与患者的行为心理特征，医务人员行为，医患关系，干群关系，医患关系等，研究各级医疗卫生服务部门的上下级关系和协调发展及利益分配等。三、卫生服务研究的内容【板书“卫生服务研究的内容”】我国卫生服务研究的具体内容有以下六个方面：（一）社会因素对卫生服务体系的影响卫生服务业务机构主要是指各类医疗保健等卫生服务项目的专业机构。我国卫生服务业务机构具有两大特点。一是医疗、预防、保健、康复和疗养等机构往往专业分工，各司其职，形成一个全面的卫生服务业务体系；二是建立和健全以初级卫生保健为基础的三级医疗、预防、保健网，使我国形成了多层次的卫生服务。各层次之间既有分工，又有协作，功能彼此互补，愈往基层，综合服务程度越高；愈往高层，专科服务程度越高。这样就把普及和提高结合起来，既保证了广大居民基本卫生保健的需要，也指导了病人的合理分流和高层次服务的发展。社会因素对卫生服务体系具有重要影响，有时甚至是决定性影响。卫生服务系统的组织结构在不同的历史时期，因卫生任务的不同而变化，受历史传统、社会制度、社会经济、政府组织结构等因素影响。探讨人群健康状况和卫生服务之间的相互关系，建立合理的卫生组织机构网络，提出协调的方法与手段，是卫生服务研究的任务之一。（二）评价人群的医疗卫生服务需要通过调查分析，了解人群卫生服务需要（包括认识到的需要和未认识到的需要），需要的程度以及影响卫生服务的因素是卫生服务研究的重要课题。人口学特征以及人群健康水平是决定卫生服务需要量和需求的最基本因素；社会经济因素常常是影响卫生服务主导因素；文化因素和医疗保健制度也是重大的影响因素。（三）合理分配和使用卫生资源卫生服务资源是指在一定社会经济条件下，国家、社会和个人对卫生部门提供的人力、财力、物力、技术和信息等的总称。卫生计划的基本任务是根据居民对卫生服务的需要和需求合理分配与有效使用卫生资源。1．卫生人力通常是指经过卫生职业训练，能够根据人民群众需要而提供服务的人员，包括已在卫生部门工作的人员和目前正在接受培训的人员。卫生人力是卫生资源中最宝贵、最活跃的资源，需要长期规划、规范培养、加强管理才能有效使用。卫生人力的数量、质量、结构和分布是卫生服务研究领域的重点。2．卫生机构研究卫生机构的合理设置，制订卫生计划也是卫生服务研究的重要内容。卫生服务机构的数量、类型、设置、性质及其床位、装备、供应和药品，知识与技术及其在卫生系统内外的传播等，都是提供卫生服务的根本。建立健全三级医疗保健网，协调各类部门，如上下级和同级部门分工合作的关系是卫生服务研究的任务。3．装备和供应WHO一再倡导的适宜技术是指防治疾病手段应是简便可行、经济有效、能够为大多数人使用为原则。在缺乏总体卫生计划的情况下盲目重复购置大型现代化的医疗设备，造成大型设备利用率低；药品来源、使用是否适宜、合理也是一个值得重视的问题。投入一定数量卫生资源所取得的服务产出量则是评价卫生工作效益的重要依据。通过卫生服务研究可以对一个国家或地区内使用技术装备是否适宜做出评价，以便职能部门在制订卫生计划时进行宏观调空。4．知识和技术资源卫生资源最后一项是卫生系统内的知识和技术传播。世界各国通过书籍、杂志和网络等手段传播卫生知识及技术，但是在出版、分配和销售过程中还存在一些问题。研究知识和技术传播过程中的问题有利于推广新的知识和技术，提高人群健康知识水平和保健能力。（四）卫生系统的组织结构和功能区域卫生规划，根据需要，确定各级医院的功能以及不同性质卫生机构之间的协调发展；如医院与社区卫生服务之间，全科与专科医疗之间，门诊与住院之间的协调共同发展等都需要研究。通过研究总结经验，制定比较完善理顺卫生系统内部、外部、上下级医疗卫生机构之间的纵横向关系和分工，有助于发挥各级卫生部门资源潜力，提高其工作效率。（五）卫生系统的经济分析研究分析卫生系统的经济是制订卫生计划的基本内容。对卫生系统的经费进行定量研究是关系卫生服务的全局，因为经费和卫生资源是卫生服务的必要条件。卫生经费可以从国家、集体、社会保险门、个人等几个渠道筹集。但卫生费用上涨是世界范围内一种趋势，各国均在寻找对策降低医疗卫生费用。因此，研究卫生费用的筹集、分配、组成和使用是否合理、控制卫生费用上涨是卫生计划制订者、卫生决策者不可缺少的信息和基本数据。（六）卫生服务效果评价卫生服务效果评价是对卫生服务提供和利用情况分析，可以通过一系列描述卫生服务系统工作的客观指标和居民对卫生服务的享有程度的调查资料来反映，人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标。用以检验卫生服务系统的效果、效率和潜力，以进一步调整和改善卫生系统布局、计划和工作。对单项卫生服务项目的评价，少数指标即可做出评价，如预防接种的效果评价，一般考核预防接种率、传染病发病率、死亡率的变化;对综合性卫生服务项目的评价，如初级卫生保健、妇幼卫生、门诊工作进行评价，则需要综合的评价指标体系。四、卫生服务的研究方法【板书“卫生服务的研究方法”】（一）描述性研究描述性研究（descriptivestudy）用以阐明健康、疾病和卫生服务现象在人群中的客观分布、发展及变化趋势和规律性，也可以通过对不同地区的描述性研究结果进行横向的比较，了解它们的现状、水平和差距。（二）分析性研究卫生服务抽样调查，若研究目的在于说明卫生服务与疾病发生的频率以及分析影响因素时，可称之为分析性研究（analyticalstudy）。分析性研究是对研究收集到的资料采用单因素或多因素相关分析方法，以阐明哪些因素具有重要作用或意义。如全国城乡卫生服务抽样调查研究慢性病患病率及两周患病率与年龄、性别、居住地区、职业、医疗保健制度、吸烟和饮酒等因素有关，可采用单因素或多因素的分析方法，阐明哪些因素对疾病有重要作用。流行病学研究中的队列研究和疾病对照研究在卫生服务研究中得到广泛应用。（三）实验性研究实验研究（teststudy）是指卫生服务研究的现场主要在社会人群中，以一定范围的社会人群作为实验观察对象，考察卫生服务和疾病防治对策的效果。如缺氟地区在饮水中加氟预防龋齿，在食盐中加碘预防地方性甲状腺肿等都是干预试验。在农村实施健康保险后，观察农民对医疗卫生服务利用情况和健康状况的变化属于此类研究。（四）理论性研究理论研究是应用数学模型从理论上阐述卫生服务与有关因素的联系及规律，属于定量研究，主要描述各变量间的函数关系，如人口预测模型，病床、卫生人员需要模型及疾病分布频率模型等。预测卫生人员需要量往往应考虑病床数、卫生事业费、医生总数、病床使用率、住院率和平均病床工作日等因素，并建立多元回归方程式进行研究。（五）系统分析法系统分析是运用系统思想分析问题和解决问题方法。运用系统分析技术，描述系统内部各要素之间的相互联系，采用定量技术将系统各要素之间的关系定位，目的在于阐述多个变量间的函数关系。同时提出若干备选方案，进行可行性评价和优化选择。（六）综合评价法1976年世界卫生组织提出了卫生服务研究的综合评价模式，即将卫生服务中有关人群健康状况、医疗需要量、需求量、卫生资源和卫生服务利用指标体系及其相互联系进行综合分析，评价卫生服务的效益和效果，并与相应的参照水平进行比较，以评价卫生服务资源分配和机构布局的合理性，评价卫生服务的效益和效果，为合理配置卫生资源和决策提供客观依据。（七）投入产出比较评价这是卫生服务综合评价的一种。主要是将某些卫生服务过程中所投入的资源与该项服务在比较时间内所表现出的效果和效益进行比较。较为直观地反映出卫生服务过程中资源的投入、利用和效果三者之间的关系，为卫生事业综合评价展示了更为合理和实用的途径。由此而衍生的成本效益分析和成本效果分析已经在卫生服务研究领域中广泛应用。（八）家庭健康咨询抽样调查在卫生服务研究过程中，为了弥不常规卫生信息登记报告系统存在的不足，通常采用精心设计、合理组织的家庭健康咨询抽样调查方法和手段，收集相关资料（经济收入、人口学特征、卫生服务需要、卫生服务利用及其影响因素等等），对资料进行深入分析，对总目标人群的特征做出比较精确完善的推断。它是一种收集信息量多、省时、省力及经济和可行性良好的调查方法。五、我国卫生服务研究的进展在20世纪80年代初期我国从国外开始引进卫生服务研究的内容和方法，经过消化吸收，结合我国卫生服务实际情况进行卫生服务研究，经过多年研究已经取得了大量经验，研究结果对推动我国卫生事业现代化管理和科学化决策发挥重要作用。我国卫生服务研究大致经历3个阶段。（一）试点阶段我国卫生服务研究首先从上海县开始。1981年，中美两国科学家对上海县卫生服务进行描述性分析研究，系统考察了上海县和华盛顿县的医疗制度、居民健康状况和社会卫生状况等指标进行对比分析。研究结果表明：上海县居民健康主要指标，如总死亡率、婴儿死亡率、围生期死亡率、主要死因构成及平均期望寿命等，已经接近发达国家水平；上海县和华盛顿县的社会经济状况及卫生资源存在巨大差异，但居民健康指标方面比较接近，说明上海县卫生服务的宏观效益和效果是明显的；上海县主要健康指标30多年的变动历程，在美国发生同样变化大致经历了60年，说明上海县卫生服务的发展异常迅速；上海县三级医疗网普及，医疗设施布局方便群众，门诊利用充分，但住院利用不足。（二）分析性研究、应用推广阶段世界各国普遍认为家庭健康询问调查是开展卫生服务研究的基本手段。研究内容以家庭为单位、人群为对象，从健康状况、卫生服务的数量与质量、医疗费用和满意度（包括管理人员、卫技人员及服务人群的满意度）4个方面构筑家庭健康询问调查的基本框架。通过外延分析影响卫生服务的因素，可以研究社会、经济、政治、文化等因素对人群健康的影响，研究行为生活方式对健康的影响。自20世纪80年代中期以来，上海县卫生服务研究的经验迅速得到推广应用，我国先后约有200多市、县进行过卫生服务抽样调查。卫生部医政司分别于1985年、1986年，采用整群分层抽样方法，对黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、安徽等10省、自治区28万农民，8万多城市居民进行了卫生服务调查。收集大量城乡居民健康状况、医疗需要量、卫生服务利用及卫生信息资料，为制定卫生规划和评价，推动卫生事业现代化、科学化管理发挥重要作用。卫生服务研究范围、内容和对象也进一步拓展。（三）总结经验、全面普及阶段国家卫生部在总结、吸收以往国内外卫生服务调查经验基础上，为准确掌握国民健康状况、卫生服务需要及需求、卫生服务利用情况，采用多阶段分层整群随机抽样的方法，分别于1993年、1998年和2003年进行了三次《全国卫生服务总调查》，尤其是第三次《全国卫生服务总调查》，在保持与前两次调查核心内容连续性、稳定性和可比性的基础上，主要研究围绕卫生改革与发展目标及工作重点、针对当前卫生工作存在的主要问题、医疗保障制度、卫生费用及负担形式等，深入了解和系统分析我国的卫生服务现状及存在问题和不足，为决策部门制定卫生事业发展规划、方针政策，合理分配卫生资源，规范卫生管理和评价提供科学依据，推进了我国卫生事业快速改革和发展。补充2009年新医改方案新医改8500亿投资近7成用于患者。2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点理念创新：【基本医疗卫生制度成为公共产品】《意见》要求：以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。全民医保：【缓解“看病贵”顽疾的良药】根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。服务均等：【首次确立基本公共卫生服务均等化目标】从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。同时，国家将免费15岁以下人群补种乙肝疫苗。降低药价：【建立基本药物制度遏制虚高药价】针对《意见》提出我国将建立基本药物制度的决定，葛延风说，国外很多国家都建有基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。医药分开：【增设药事服务费推行医药分开】《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。管办分开：【管办分开转换政府职能】《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。胡祖才认为，上述改革将解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。人才流动：【多点执业改革破冰】《意见》提出“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度的重大变革，有助于促进人才合理流动。一方面可以增加医务人员的经济收入，而且自身价值也得到社会认可，另一方面也使得基层群众能就近得到较高质量的医疗服务。第二节卫生服务需要、需求与利用一、基本概念【板书“卫生服务需要、需求与利用”】（一）卫生服务需要（healthservicesneed）卫生服务需要是主要取决居民自身健康状况，是根据人们实际健康状况与“理想健康水平”之间存在的差距提出的对预防、医疗、保健、康复等卫生服务的客观需要，包括个人感觉到的需要和由卫生专业人员判定的需要。二者有时一致，有时不一致。尤其是处于亚健康人群，往往是不会有寻求医疗卫生服务的行为发生，健康查体是发现未察觉到的卫生服务最有效的方法。（二）卫生服务需求（healthservicesdemand）卫生服务需求是指从经济学价值观出发，在一定时间内、一定价位水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。一般可分为以下两种情况：1．由需要转化的需求在现实生活中人们的卫生服务需要一般不可能都转化为卫生需求，能否转化为需求取决于几个方面：一是取决于居民本身是否察觉到异常或患病；二取决于病人经济水平、社会地位、交通便利程度、风俗习惯及文化等因素；三取决于病人享有的医疗保健制度、卫生机构提供服务的质量和态度等；其次是婚姻和家庭、气候地理条件等因素。但居民卫生服务需要只有转化为需求，才能去利用医疗卫生服务。2．没有需要的需求这种需求通常是由于不良的就医和行医行为造成的。有时被服务对象提出的一些“卫生服务要求”经医疗卫生技术人员判定后被认为是不必要的或是过分的需求。如一些享受各类医疗保险的人员就医时要求多开药、开好药、甚至代家人开药等现象到处可见。另一方面由于某中利益驱使医疗卫生技术人员诱导出来的需求，导致没有需要的需求大量增加。如不必要的检查、开大处方和开提成药等，造成有限的卫生资源无限的浪费。（三）卫生服务供给（supplyofhealthcare）卫生服务供给是指根据居民卫生服务需要，医疗卫生服务部门向居民提供服务的过程。它反映提供者的愿望和可能提供卫生服务的能力，应与居民卫生需求相一致，只有供需平衡才能使卫生资源有效利用。（四）卫生服务利用（healthservicesutilization）卫生服务利用是指需求者实际利用卫生服务的数量。它是综合描述和直接反映医疗卫生服务系统工作数量、质量及效率的客观指标。医疗卫生服务利用可以分为门诊服务、住院服务和预防保健利用等服务，其医疗卫生服务工作量可通过日常工作统计报表、登记资料和现场询问调查收集。分析卫生服务利用程度是评价卫生服务社会效益及经济效益和效果的常用方法。（五）卫生服务需要、需求和利用之间的联系卫生服务需要是一种理想状态，卫生服务需要只有转化为需求才有可能变为利用，但在现实生活中由于受上述各种影响卫生服务需求因素的影响，人们不可能把所有的卫生服务需要均转化为需求，有需求也不一定去寻求卫生服务使其变为有效的利用，有效利用取决于卫生服务供给。当供给大于需求时，需求将得到满足，但供给大于需求又会导致卫生资源利用不足，造成浪费；供给量小于需求时，需求得不到满足，就会出现等待就医、必要的设备检查、住院及未得到应有的就医服务等。一般来说，需要大于需求，而需求大于利用。二、影响卫生服务需要、需求和利用的因素【板书“影响因素”】总体来讲，居民自身的健康水平是影响卫生服务需要（需求）与利用以及生活质量的关键因素，凡是影响居民健康和社会卫生状况的一切因素，均影响卫生服务需要（需求）和利用。主要影响卫生服务的有：（一）人口数量及其年龄、性别构成一般来说，在其他因素不变的情况下，服务的人口越多，卫生服务需要（需求）和利用量就越大；因老年人和儿童患病率高，所以人群中老年或儿童比例高，卫生服务的需要和利用就大；由于女性有月经期、孕期、围产期等特殊现象，女性对卫生服务的需要和利用量也较大。（二）社会经济因素社会经济因素不仅直接影响居民健康状况、影响居民对卫生服务需要（需求）和利用，而且可以通过影响卫生服务又间接地影响居民健康。不同的社会经济发展水平是造成不同地区居民健康水平差异和卫生服务利用差异的重要原因。（三）文化教育因素受过较多教育的人群对自身及他人的健康关注较多，对追求预防保健和医疗卫生服务及早期发现、诊断、治疗疾病的愿望较高，从表面现象上看，需要卫生服务较高；但由于预防保健工作奏效、早期发现疾病得到有效治疗疾病，最终又降低了卫生服务需要和利用。（四）卫生服务质量和设施良好的医疗卫生服务质量和全面的预防保健服务可以从不同的角度改善人群的健康水平和降低人群发病率，从而对医疗服务需要量产生影响。提高卫生服务质量是有效的早期诊断、治疗疾病及提高治愈率的关键，进而缩短治疗时间，减少卫生服务的需要和利用；有效高质量的预防保健工作，减少或消灭疾病，就会大量减少卫生服务需要和利用量。此外，在一个落后的地区，缺医少药、设备不完善及交通不便，居民获得卫生服务的数量和质量就减少。（五）医疗保健制度因素医疗保健制度是影响卫生服务的一个重要因素。是否享受、享受何种程度的医疗保健制度和医疗卫生费用减免方式、程度是影响居民利用卫生服务机构级别及其利用量的因素。从表10-6可以看出，由于享受医疗保健制度不同，居民两周就诊率不同，享受城市公费劳保及参加社保的居民两周就诊率明显高于自费医疗居民。（六）气候和地理条件季节性疾病和某些多发病往往有明显的时间性，例如夏秋季节多发肠道疾患，冬春季节呼吸道疾患较多；血吸虫病、克山病、地方性甲状腺肿、地方性氟中毒等均具有地方性；海拔高3000米则可能出现高山反应，且海拔越高，危险性越大。这些现象都表明不同气候和地理条件，居民对卫生保健需要和利用也有所不同。（七）行为心理因素行为心理及生活方式对慢性疾病的发生、发展的作用是很明显的。如吸烟、饮酒、不良饮食习惯和各种心理刺激导致疾病发生的概率增加。（八）婚姻和家庭一般认为，有配偶者对医疗卫生服务的需要少于独身、鳏、寡及离异者。配偶的存在可以缩短住院时间和住院次数，家庭照顾可以代替一部分住院治疗；美满的婚姻关系和良好的家庭照顾有利于减少疾病的发生和加快疾病的恢复。（九）其他影响卫生服务需要与利用的因素还包括生物遗传、职业、卫生政策、生活方式及民俗习惯等众多因素。三、卫生服务需要和利用指标【板书“利用指标”】目前，通常用疾病指标和死亡指标来反映人群的卫生服务需要。在死亡指标中，婴儿死亡率、孕产妇死亡率及平均期望寿命是综合反映社会发展水平、居民健康状况和卫生服务水平的敏感指标。与疾病指标相比，死亡指标比较稳定、可靠，死因顺位和构成也是反映居民卫生服务需要的重要指标，这些资料比较好收集，通过常规登记报表或死亡监测系统加以分析就可得到。同时也需要疾病的指标等。（一）卫生服务需要指标1．疾病频率（度）指标反映居民卫生服务需要量的指标和疾病负担的指标主要由疾病频率和严重程度两类指标，需要通过卫生服务调查研究得到。通常的指标有：（1）两周患病率是指前两周内每千人口患病的人（次）数。两周患病率=前两周内患病人（次）数/调查人数×100%或1000‰卫生服务研究中的患病定义是指：①自觉身体不适，去医疗卫生单位诊治、治疗者；②自觉身体不适，未去医疗卫生单位诊治、治疗者，但采取自服药物或一些辅助疗法者，如推拿按摩等；③自觉身体不适，未去医疗卫生单位诊治、治疗，也未采取任何自服药物或辅助疗法，但因身体不适休工、休学或卧床一天及以上者；上述三种情况有其一，即视为“患病”。（2）慢性病患病率是指前半年内每千人口患慢性病的人（次）数。慢性病患病率=前半年内患慢性病的人（次）数/调查人数×100%或1000‰卫生服务研究中的“慢性病”是指：①被调查者在调查的前半年内，具有经医务人员明确诊断的慢性病；②半年以前经医生诊断有慢性病，在调查的前半年内时有发作，并采取了治疗措施，如服药、理疗等；二者有其一者为患“慢性病”。（3）健康者占总人口百分比是指被调查的人口中健康者所占的百分比。卫生服务研究中健康是指在调查期间无急、慢性疾病、外伤和心理障碍，无因病卧床休息及活动受限制者，无眼病和牙病等。2．疾病严重程度指标人群的卫生服务量不仅反映在患病频率的高低上，而且还表现在所患疾病的严重程度上。通常家庭健康询问调查了解的疾病严重程度不是临床医学的概念，而是通过询问被调查者在过去的某一个时期内患病受伤持续天数和因病伤卧床、休工、休学天数来间接了解疾病的严重程度，对劳动生产力的影响以及推算因病伤造成的经济损失。其常用指标有：（1）两周卧床率=前两周内卧床人（次）数/调查人数×100%或1000‰（2）两周活动受限率=两周活动受限人（次）数/调查人数×100%或1000‰（3）两周休工（学）率=前两周内休工（学）人（次）/调查人数×100%或1000‰（4）两周患病天数=前两周内患病总天数/调查人数此外还有失能率、残障率以及两周卧床天数、休工天数及休学天数等。（二）卫生服务利用指标我国卫生服务利用指标的资料来源主要是常规的卫生服务工作登记及报表。这些资料较容易收集，可以长期积累、系统保存。但由于改革开放、市场经济的作用，一个地区的居民常常到不同地点接受医疗保健服务，故仅仅依靠常规报表和登记报告资料不能反映卫生服务的全貌。通过家庭健康抽样调查可以比较全面了解和掌握居民卫生服务利用的情况。卫生服务利用指标有：门诊服务、住院服务、预防保健服务和康复服务指标等。1．门诊服务利用指标通过该指标可以了解居民需要卫生服务量、流向和特点，分析影响门诊服务的因素，可以为合理组织调整门诊服务提供重要依据。居民门诊服务利用指标主要有两周就诊率、两周患者就诊率和两周患者未就诊率等。这些指标可以反映居民对门诊服务的需求水平和满足程度。例如根据患病人数、天数计算门诊需要量。（1）两周就诊率=前两周内就诊人（次）数/调查人数×100%或1000‰（2）两周患者就诊率=前两周内患者就诊人（次）数/两周患者总例数×100%或1000‰（3）两周患者未就诊率=前两周内患者未就诊人（次）数/两周患者总例数×100%或1000‰2．住院服务利用指标根据患病人数、卧床人数及日数计算住院需要量，以及人力、病床需要量等。该指标是反映居民对住院服务的需求和利用满足程度，其主要指标有：住院率、住院天数及根据病情应该住院而未住院率。分析住院服务利用指标可以掌握住院原因、住院机构与科别、病床周转率、辅助诊断利用以及需要住院而未住院的原因，如根据患病人数、卧床人数及天数计算住院需要量，以及人力、病床需要量等，为确定医疗机构的规模及布局、制定相应人力、物力等发展规划提供依据。（1）住院率=前一年内住院人（次）/调查人数/调查人数×100%或1000‰（2）人均住院天数=总住院天数/总住院人（次）数（3）未住院率=需要住院而未住院患者数/需要住院患者数×100%3．预防保健服务利用指标预防保健服务包括传染病控制、计划免疫、健康教育、妇幼保健结核病防治服务、寄生虫病防治服务、消杀服务、食品卫生服务、劳动卫生服务、国境卫生服务、放射卫生服务、学校卫生服务等指标。可以采用卫生机构登记报表和家庭询问抽样调查相结合的形式收集有关资料，通过比较预防服务的计划目标与居民实际接受服务的情况，来分析和测量居民对预防保健服务利用水平及满意程度。如妇幼保健服务指标包括产前检查覆盖率、平均首次产前检查周次、平均产前检查次数、在家分娩率、在医疗机构分娩率、婴儿出生测量体重比例、儿童有接种卡率和平均预防接种次数等。第三节卫生服务资源研究【板书“卫生服务资源”】卫生资源是指卫生服务中一切资源，包括卫生人力、卫生费用、卫生设施、卫生装备和药品、卫生信息等。卫生资源是在一定社会经济条件下，国家、社会和个人对卫生部门综合投资的客观指标。一个国家或地区拥有的卫生机构数、床位数、卫生人员数、卫生经费数及卫生经费占国民生产总值百分比等，都是衡量一个国家或地区的经济实力、文化水平和卫生状况的重要指标。一、卫生人力【板书】卫生人力是指从事各种医疗卫生、卫生管理及卫生后勤等工作的各类人员，包括专职及非专职卫生人员。要分析其数量及变动情况，还要分析其年龄、职称、学历等结构和分布，制定切实可行的培养、分配计划，合理使用和有效管理卫生人力资源。（一）数量【板书】卫生人力数量可以用绝对数和相对数来表示。绝对数表示实际拥有的卫生人力量；相对数是表示不同时期、不同地域卫生人力水平，如每千人口拥有的卫生技术人员数和每名卫生技术人员服务的人口数。（二）结构【板书】人力结构反映卫生人力资源的质量，人力结构合理与否是保持卫生服务有效进行和持续发展的关键。人力结构包括以下4个方面：1．专业结构医疗卫生行业需要不同专业人员提供服务。在我国卫生人力资源中，医学专业约占70%，中医药专业约占15%，药学专业约占5%，预防医学专业约占4%；口腔、儿科、营养、检验、生物医学工程及卫生管理的高级人才等严重不足，护理专业人员相对较缺乏。我国医护比例为1∶0.42，大多数国家医护之比为：1∶2；护士与服务人口数之比为1∶1750，多数发达国家为1∶140～1∶320。2．职称结构职称反映一定的医疗技术和学术水平。在任何一个人才群中，只有一种类型人才，即使水平很高，工作效率不一定很好。合理的职称梯队结构有助于提高工作效率。我国现阶段高、中、初3级卫生技术人员比例约为1∶1.7∶1，而世界卫生组织制定在中等发达国家的标准为1∶3∶1。3．学历结构卫生技术人员的学历结构分为研究生（博士及硕士）、大学本科、大专、中专。但在我国卫生技术人员队伍中目前尚存在一定比例无专业学历和无职称人员，尤其是在乡村卫生技术人员的情况更加严重，直接影响我国卫生技术人员的整体素质。4．年龄结构年龄是衡量人的工作能力、工作质量和工作效率的综合指标，所以一个人才群必须老、中、青三结合，构成一个合理的梯队，合理的年龄结构有助于发挥不同年龄层次的优势，防止出现人才“断层”。保持卫生技术人员的延续性和稳定性，是保证卫生服务工作的可持续性发展必要条件。（三）分布【板书】总体上来说，卫生人力分布严重不平衡。发达国家拥有的卫生技术人员多，每10万人口拥有1000名卫生技术人员；发展中国家拥有的卫生技术人员少，每10万人口拥有200名卫生技术人员。在我国城乡卫生技术人员分布也不平衡，卫生技术人员主要集中在城市，而广大农村普遍较少。我国农村人口所占比例达75%以上，而卫生技术人员所占比例仅达52%，且缺乏高学历、高职称卫生人员。此外，卫生人力的地区分布不均衡已经成为所有国家的棘手问题。如何鼓励和支持卫生技术人员特别是医师到条件相对差的边远地区、农村去，解决那些地方缺医少药的状况，是卫生人力管理中值得深入探索和研究的问题。二、卫生人力资源的规划和预测卫生人力规划就是对未来人力需要量、拥有量和供需关系的科学预测，是卫生部门对人力数量和知识结构、技能类型的预测过程。卫生人力不是临时准备就能得到的，应当长期进行的培养。我国卫生人力培养已经取得很大成绩，但还存在一定问题：卫生人力数量不少，但素质不高，结构不合理，布局有待完善，人才流失现象有待遏制。（一）卫生人力需求量预测【板书】应用于卫生人力预测的方法主要有四类：1．健康需要法为保护人群健康，应该进行哪些服务项目，依据卫生人员服务的总数量及每名卫生人员工作量计算卫生人力需要量。2．健康需求法健康需求法是建立在有效的卫生服务需求，即卫生服务实际利用上，根据过去和现在实际卫生服务的需求量，考虑到未来发展在一定时期内影响卫生服务需求量的各种因素，计算出未来的卫生服务需求量推算出卫生人力需求量。3．服务目标法将社会需要和预想的目标作为限制条件来估计实现目标的时间、条件和途径等，依据服务目标制订服务产出量目标，卫生人力需要量即可得出，服务目标法可从卫生人员的产出量提出，也可从人群的卫生服务需求量提出。如根据每千人口住院率、住院床日数、年人均门诊次数等卫生服务需求量目标，结合卫技人员产出量目标可以得出卫生人力需要量。服务目标法从服务提供的角度确定目标，而不是从服务对象的需求或人群健康需要的角度确定目标，这是服务目标法与健康需要法及健康需求法进行卫生人力预测的区别。4．人口比值法是通过预测服务人口数，在此基础上采用本国和国际推荐的卫生人力与人口比值，就可以估计未来年限所需的卫生人力数。此方法比较简单，需用信息较少，简便易行。（二）卫生人力供给【板书】卫生人力供给包括三部分：现在拥有卫生人力数、未来卫生人力需要增加量及流失量（主要包括死亡、退休、调动和职业变换）。（三）卫生人力管理【板书】合理使用和科学管理卫生人力是卫生事业发展的关键。卫生人力管理包括：制订卫生人力管理规范和政策；调节卫生人力需要或需求；卫生人力的结构与地区分配；卫生人力的监督、指导和继续教育；卫生人力的激励；特殊能力的卫生人员所需特殊支持的规定；卫生人力的使用和评价等。卫生人力的使用管理需要考虑人才的组合，即人才的结构、层次及其比例，包括年龄、专业、职称等。三、卫生费用研究（一）卫生费用研究意义及内容卫生费用是指国家、社会和个人用于卫生服务时所消耗的总费用，包括医疗、预防保健、康复及健康教育等卫生服务费用和医学教育及医学科研费用等。卫生费用通常分为广义的和狭义的两种概念。广义的卫生费用是指在一定时期内为提高人民健康所直接和间接消耗的资源，包括一切人力、物力和财力等消耗，以货币来计量。狭义的卫生费用是指在一定时期内为提供卫生服务所消耗的经济资源。是进行卫生费用研究最主要的对象，通常所指的卫生费用是狭义的卫生费用。（二）卫生服务费用来源与分类1．卫生费用的来源卫生费用主要来源于国家、集体和个人。具体包括：（1）国家支付的卫生费用包括国家财政预算拨款的卫生事业费、公费医疗经费；用于发展卫生事业的各种基建投资及国防经费中的医疗卫生开支等。（2）集体支付的卫生费用包括工矿企业从福利基金中按职工工资总额一定的百分比用于医疗卫生事业的费用（即所谓劳保医疗费用）；农村各级行政组织从公益金中提取用以资助合作医疗的资金；各种形式的集资医疗或健康保险费用及社会救济基金等等。（3）个人支付的卫生费用包括如自费医疗病人所支付的医药费和住院费；企事业职工家属享受半劳保所支付的一部分医疗费用；享受公费、劳保的职工所支付的挂号费和按规定不予报销的医药费用；合作医疗或健康保险按一定报销制度需病人自己支付的费用等等。2．卫生费用的分类按卫生费用消耗方式来划分卫生费用可以分直接卫生费用和间接卫生费用。直接卫生费用是指国家、集体为提供卫生服务而支付的费用，病人看病所支付的服务费、化验检查费、药费、材料费等，是卫生费用研究的主要内容。间接卫生费用是指因病误工的工资、治病所花的车旅费、亲属照顾病人而误工的工资或收入损失、因病增加的营养费等等。间接卫生费用通常不是卫生费用研究的重点，但是研究的难点，在进行费用——效益分析时，为了全面衡量卫生服务的利弊得失，也必须考虑间接卫生费用。（三）卫生费用研究的评价指标1．卫生费用占国民生产总值的百分比这个指标通常说明一个国家或地区投入卫生事业的资金数量是否符合当地的经济发展水平和人民群众的保健需要，反映政府对卫生工作支持的程度，即在多大程度上提供了必要的卫生经济资源以保证卫生事业与社会、经济的协调发展。20世纪90年代以来，发达国家投入的卫生费用占国民生产总值一般在6%以上，个别发达国家占10%以上。与发达国家相比，我国卫生费用占国民生产总值的比例比较低，2005年仅占国民生产总值4.73%左右，说明我国卫生事业尚未能与社会经济同步发展。而近几年来，我国医疗费用急剧增长，对本来有限的卫生经费资源造成很大压力。因此，我们既要适当增加卫生费用投入，更要减少不必要的开支，使有限的卫生费用发挥最大的效益。2．人均卫生费用这个指标说明了一个国家或地区卫生经济资源的人均水平，也反映了卫生经济资源在地区之间、人群之间的分配是否合理。3．医疗卫生机构之间的费用比例该指标反映了卫生费用在各级医疗机构中分配和使用的是否合理。一般而言，医疗机构的级别越高，所诊治病人的病情越复杂严重，平均每次诊治的费用也就越高。利用这个指标可以在宏观上分析和评价卫生费用分配的合理性，并且还能从微观上分析某一特定医疗机构卫生费用分配和使用是否合理。4．门诊和住院费用的构成这个指标反映医疗机构内部卫生费用的分配和使用是否合理。住院服务通常诊治一些复杂、且危重疾病，平均每次住院费用要远高于门诊费用。另一方面，分析医疗服务中各项服务（如治疗、化验、药品、检查等）费用占全部费用的比例，也可以发现不同层次的医疗机构里这些比例是不同的。一般说来，门诊服务费用中药品费用比重比较大，越是基层医疗机构这方面就越明显；住院服务费用中药品费用比重减小而诊疗费用比重就相对增加。5．医疗、卫生防疫和妇幼卫生费用的比例医疗服务是一种维护和修复健康的服务，是利用最多、消耗资源比例最大的一项服务，目前我国的卫生经济资源绝大部分使用在医疗服务上。但从卫生服务对健康的作用来看，我国50多年来死亡率的下降，尤其是婴儿死亡率的下降，预期寿命的延长，主要传染病的控制等等一些成就主要应归于开展预防和妇幼保健服务工作。实践证明单纯依靠医疗服务来改善人群健康的观点是片面的，只有大力开展预防服务和妇幼保健服务才有可能达到预期的健康目标。然而，居民最关心的是医疗服务，对预防保健服务关心相对甚少。因此，确定一个医疗、预防和妇幼服务费用的比例关系十分重要，应进一步加以研究。此外，城乡卫生服务费用比例、综合医疗服务和专科医疗服务费用比例、尖端技术和常规技术费用比例等，也是卫生费用合理分配和使用的评价指标。第四节卫生服务综合评价【板书“卫生服务综合评价”】一、卫生服务综合评价的主要特征【板书“主要特征”】卫生服务综合评价作为卫生管理与决策的工具，常被用来了解或研究卫生服务提供和管理的现状以及所面临的主要问题，并向卫生管理与决策部门提供科学有效的应对措施。评价工作内容的主要特征包括下列6个方面：（一）适宜程度【板书】是指所制订和执行的各项卫生服务计划是否适应社会、经济水平、文化素质、卫生发展水平和现行的卫生政策，提出的目标和措施、卫生资源配置是否适应本地区居民的健康需要，在经济、技术、民意支持方面是否可行，由此评价计划、政策、活动、措施以及卫生服务机构及其功能的合理性。（二）足够程度【板书】是指所制定的卫生服务计划对各种重要的卫生问题和措施是否已经明确，并给予足够的重视和在卫生资源的配置上给予足够保证。（三）进度【板书】是指计划实施的进展程度，即根据计划预期目标来检查计划的实施与落实的情况，卫生资源提供与利用的状况，分析总结成功经验，找出存在差距和不足，提出需要引起重视的问题，并及时向卫生管理部门或决策者、项目组织者反馈，必要时应及时对计划和行动进行调整，以保证计划的顺利实施。（四）效率【板书】是指卫生服务计划实施后，卫生资源（包括人力、物力、财力等）投入与卫生服务产出的数量和质量之间的比值，即投入每单位资源所产出的符合规范要求的卫生服务量。