华北理工《社会医学》讲义19慢性非传染性疾病管理

PAGE5PAGE课程名称：《社会医学》第10周，第20讲次摘要授课题目（章、节）第十九章慢性非传染性疾病管理第一节慢性病概述慢性病的三级预防慢性病的筛查慢性病的防控管理本讲目的要求及重点难点：【目的要求】了解慢性病的社会危害，熟悉慢性病筛查的内容，掌握慢性病的预防和控制。【重点】慢性病的三级预防和防控管理。【难点】慢性病的三级预防；慢性病筛查的主要内容；慢性病高危人群的管理。内容【本讲课程的引入】随着社会经济的发展，人们生活和行为的改变，以及生物医学防治技术水平的提高，人类的疾病谱和死因谱发生了重大变化。20世纪中叶以来，无论发达国家还是发展中国家，慢性非传染性疾病（chronicnon-communicabledisease）,简称“慢性病”，在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病日趋占据主要位置。我国在不断与传统的和新出现的传染病作斗争的同时，也面临着越来越严峻的慢性病挑战。【本讲课程的内容】慢性病概述【板书“慢性病概述”】慢性病的概念【板书“慢性病概念”】慢性病是一组起病时间长、缺乏明确的病因证据、一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢性病的病程缓慢，逐渐加重，其病理变化常具有退行性，不可逆性，严重者可引起功能性障碍而需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡。慢性病与急性传染病的比较区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确，与多种因素有关有特异性的生物学病因病因预防必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要长时间评价、观察特异性预防有效，直接效果明确，迅速，可测量发病机制复杂，不容易阻断先对单纯，容易阻断病程及所需要的卫生服务长，甚至终生带病，需要连续性的预防、保健、康复服务短、治愈或死亡，所需服务时间较短传播多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划，有组织的开展，但效果尚不显著具有传染性，人群预防的效果、效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府行为为主预后多器官，多系统损害，需要连续性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复掌握了解慢性病的流行病学特征【板书“慢性病流行病学特征”】慢性病的时间分布近50年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例不断增加，大大超过了世界平均水平，与发达国家日益接近。由于慢性病病程长，治愈率低，复发了高，造成病人不断累积，加之发病率增加，使得患病人数持续增长，患病率居高不下。慢性病的地区分布慢性病的发病与地理环境存在一定的关系。脑血管病的发病与气温、气压、湿度都有连续，出血性脑卒中与气压呈显著正相关，与气温和湿度呈显著负相关；缺血性脑卒中与气温、气压和湿度呈负相关；2008年，城市地区慢性病患病率为28.3%，比农村高65.4%，慢性病患病率随城市规模的增大而增高，农村地区从东到西逐步下降且差异程度有增大的趋势。慢性病的人群分布2008年国家卫生服务调查结果显示，女性慢性病患病率高于男性，男性患病率17.7%（城市26.6%，农村14.7%），女性患病率22.2%（城市29.9%，农村19.4%）。从年龄别慢性病患病情况看，无论城市还是农村，慢性病患病率随年龄的上升而增高；5-45岁年龄段农村居民慢性病患病率高于城市，45岁及以上年龄段城市居民慢性病患病率概予农村；年龄组越高，城市与农村的差距越大。慢性病的病种构成我国居民患病率前五位的慢性病为：高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎，占慢性病患病总数的48.3%。慢性病的疾病自然史随着医学科学技术的发展，对慢性病的病程演变过程有一些规律性认识，常将慢性病自然史分为六个阶段：无危险阶段；出现危险因素；致病因素出现；症状出现；体征出现；劳动力丧失。慢性病的危险因素导致慢性病患病和死亡的危险因素很多，概括起来有以下四类：环境危险因素；心理、行为危险因素；生物遗传危险因素；医疗卫生服务中的危险因素。其中，行为生活方式是主要的危险因素。目前普遍认为不健康饮食、身体活动不足、吸烟和有害性使用酒精是造成多种慢性病的四大危险因素。慢性病的社会危害【板书“慢性病社会危害”】慢性病严重危害人群健康2008年全球有3600万人死于慢性病，占全球总死亡人数的63%。全球80%的慢性病死亡病例出现在中低收入国家，中低收入国家的男女慢性病年龄标化死亡率分别为756人/10万和565人/10万，且29%的慢性病患者寿命不足60岁。慢性病病程长，多为终生性疾病，预后差并常伴有严重并发症及残疾。还会造成患者的心理创伤和对家庭的压力。慢性病对家庭的影响是长期的，陪护和照顾长期卧床不起的慢性病病人，以及病人异常心理的发泄都会给家庭带来很大的压力，严重影响家庭有关成员。慢性病经济负担日益加重世界卫生组织《2010年全球慢性病统计报告》中指出，全球用于心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等主要慢性病的国民卫生保健预算不断增加。在拉丁美洲和加勒比海地区，糖尿病的总费用负担估测为每年650亿美元，占GDP的2%-4%和国民卫生保健预算的8%-15%。慢性病患病率每上升10%就会导致经济年增长率下降2.5%。了解了解了解了解了解了解了解了解慢性病的三级预防一级预防一级预防（primaryprevention）又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。慢性病的一级预防的目的是消除疾病的危险因素，预防疾病的发生和促进健康，其具体内容为：1.认识和收集慢性病危险因素；2.针对慢性病危险因素进行健康行为的培养及不良行为的纠正；3.中老年精神心理卫生辅导；4.适度体育锻炼，控制体重；5.普及科学合理膳食；6.保护环境，改善居住条件；7.开展中老年保健和妇幼保健。慢性病一级预防的主要手段是健康促进和健康保护。健康促进是通过创造促进健康的环境是人群避免或减少慢性病危险因素的暴露，改变机体的易感性，具体措施有健康监狱、自我保健、环境保护、优生优育、卫生监督等。其中，健康教育是提高全体居民自我保健意识和自我保健能力的重要措施。健康保护是对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实施特殊保护措施，以避免疾病的发生，其具体措施有劳动保护、戒烟戒酒、健康饮食等。二级预防二级预防(secondaryprevention)称为临床前期预防，在慢性病的自然史中属于临床前期，为了阻止或延缓疾病的发展而采取的措施，阻止疾病向临床阶段发展。此阶段无临床症状，但是通过体检和实验室检查可以发现异常。二级预防的措施是早期发现、早期诊断和早期治疗，即“三早”。目前许多慢性病的病因不明，难以开展有效的一级预防。鉴于慢性病的发生、发展时间较长，做到早期发现、早期诊断和早期治疗是可行的，并可以明显改善预后。对于某些可以逆转、停止或延缓发展的疾病，积极开展二级预防具有重要意义。提升慢性病二级预防成效，需要：1.提升居民的慢性病防治知识和及早诊治意识；2.提高医务人员对慢性病“三早”的业务水平；3.开发适宜慢性病筛查的检测技术。三级预防三级预防(tertiaryprevention)也称临床期预防，处于慢性病自然史的临床期（发病期），为了减少疾病的危害和恶化而采取措施，旨在防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。慢性病三级预防一般由临床治疗和康复治疗两个阶段组成。临床治疗的目的在于积极治疗慢性病，防止病情恶化，预防并发症，防止伤残，力争患者病而不残。康复治疗是在病情得到有效控制后，转入基层，在家庭病床或家庭护理后，促使患者躯体、心理、社会功能进一步康复，尽快恢复生活和劳动能力，争取患者残而不废。慢性病的治疗必须与保健相结合，特别是与自我保健相结合。要让慢性病患者做好自我保健并显现出防治效果，还需要医疗服务者提供保健服务，特别是对慢性病患者开展深入浅出、形式多样、生动活泼的自我保健教育。慢性病的筛查【板书“慢性病筛查”】筛查的概念筛查的定义【板书“定义”】也称为筛检，起源于19世纪初的结核病防治，之后应用于慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。1951年，美国慢性病委员会提出的筛查的定义是“通过快速的检验，检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来”。重点掌握“三级预防”筛查的目的【板书】早期发现可疑者，以便早期诊断和早期治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防，如糖尿病、宫颈癌、乳腺癌的筛查；发现某种疾病的高危人群，以便实施相应的干预措施，降低疾病发病率，预防疾病发生，促进群体健康，如筛查高血压预防脑卒中，筛查高胆固醇症预防冠心病；在一些特殊热群和职业人群中探查和控制传染源，发现隐形感染者，以保护人群的大多数免受伤害和影响。筛查的原则【板书】本地区危害较大的慢性病，如高血压、糖尿病等应列入首选；选择高危人群为重点进行筛查，如肝癌的高危人群包括肝硬化患者、HBsAg阳性者和有肝癌家族使者；所筛查的疾病在无症状期诊治可有效降低发病率和死亡率，如子宫颈刮片检查查出早期宫颈癌，可显著降低宫颈癌的发病率和死亡率；所筛查的疾病在无症状期治疗可有更好的效果，如体检查到乳腺肿块后确诊为乳腺癌，治愈率很高；尽可能采用安全价廉的无创伤见擦汗方法，如大便潜血试验筛查40-50岁人群中的结肠癌。筛查的分类【板书】整群筛查是指对整个目标人群进行筛查，如某病患病率很高时，需要对全体人群进行普遍筛查。选择性筛查是指在高危人群中进行筛查，如筛查慢性病选择年龄在40岁以上的人群。治疗性筛查目的是为了早期发现、早期诊断和早期治疗某种疾病的病人所进行的筛查，如宫颈癌的筛查。预防性筛查的目的是为了发现某病的高危人群，以便进行干预预防某种疾病的发生所进行的筛查。慢性病筛查的主要内容【板书“主要内容”】个人健康史体格检查测量血压测量体重和身高皮肤检查乳腺检查睾丸检查直肠检查实验室检查周期性健康体检【板书】周期性健康检查不同于一般的年度或因某种需要而进行的体检，是运用格式化的健康筛查表格，针对不同年龄、性别进行的健康检查。他着眼于一、二级预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病患的危险因素进而加以防治为目的。筛查异常结果的处理【板书】（一）提供包括生物、心理和社会适应能力方面的全面咨询和支持；重点掌握了解掌握了解了解（二）根据需要和可能选择进一步的筛查，特别是实验室或仪器检查；列入随访，对已确诊的病人要按医嘱进行随访；分发与筛查疾病有关的健康教育资料，使人群充分认识疾病筛查的意义及早期处理的重要性和必要性；根据需要和可能对一些有共性的异常结果实施临床预防项目。慢性病的防控管理【板书“防控管理”】慢性病监测【板书】慢性病危险因素监测慢性病发病或患病监测死因监测慢性病危险因素干预【板书】培养健康生活方式倡导和促进政府制定有利于全民健康生活方式行动的政策、策略和措施，积极开展示范创建活动，营造全社会支持、参与健康生活方式的环境和氛围。根据不同人群特点，采用群众易于接受的方式，普及健康生活方式的知识。烟草控制加强政策倡导，出台禁止吸烟的法律、法规和制度。开展系统的烟草危害宣传和健康教育，提高人群烟草危害知识水平，改变吸烟习惯。合理膳食制定和落实有利于合理膳食的支持性政策，开展与合理膳食有关的健康教育和健康促进，多途径宣传合理膳食的知识和技能，提高居民对合理膳食有益健康的认识。身体活动促进建设居民方便、科技和安全的健身设施环境，推行鼓励步行或骑车出行的交通政策、单位员工参加身体活动和锻炼的政策。减少有害饮酒倡导和出台限酒或禁酒的支持性政策。慢性病高危人群管理【板书】高风险个体的发现高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标的变化生活方式自我调整和强化干预控制其他并存的疾病或危险慢性病病人管理【板书】早发现、随访、自我管理支持高血压患者管理【板书“高血压患者管理”】高血压既是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。其主要并发症如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗资源，给家庭和社会造成沉重负担。高血压一旦发生，就要终身管理。早期发现和对高血压患者进行系统规范管理，是减少或延缓并发症的关键。高血压筛查对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后应预约进行复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。重点了解重点了解了解重点“高血压”高血压患者随访随访内容包括：1.测量血压并评估是否存在危急情况；2.询问患者疾病情况和生活方式，测量体重、心率，计算体重指数（BMI），了解患者服药情况；根据评估结果进行分类干预。高血压患者管理评价指标1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%，其中辖区高血压患病总人数=辖区常驻成年人口总数×成年高血压患病率2.高血压患者规范管理率