肠内营养支持EN的合理应用课件

肠内营养支持的临床应用

（EnteralNutrition，EN）北京协和医院肠外肠内营养科李海龙.肠内营养支持的临床应用

（EnteralNutrition1肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑----人的因素（为什么给，谁适合给）----药物因素（制剂特点）----如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）.肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑.2住院病人的情况----经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）----炎症应激（高分解代谢，需求增多）供

需营养不良（能量、蛋白质）.住院病人的情况----经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）.3肠道常驻菌、毒素

（来自肠腔）

肠粘膜屏障

（防止入侵）毒素、细菌

进

入

淋巴管

血管肠粘膜屏障：功能、损伤后果

400种

1.5

kg微绒毛

600

m2

经胸导管、门静脉

（移位、侵入体循环）预后↓费用↑住院日↑.肠道常驻菌、毒素毒素、细菌肠粘膜屏障：功能、损伤后果 44肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施

不愿经口进食

非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10%

3个月内体重丢失>5%

营养摄入减少>500kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能.肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施前提：胃肠道有（部分）5肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63.肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）蔡威6PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric鼻空肠管鼻胃管肠内营养途径选择.PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJ7鼻饲管的选择长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入.鼻饲管的选择长度：100，125，140厘米.8鼻饲管应定期更换.鼻饲管应定期更换.9经皮内窥镜下胃造口术(PEG).经皮内窥镜下胃造口术(PEG).10肠内营养制剂的类型要素型

要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物短肽制剂

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白质游离物需经肠道消化后才能被吸收和利用包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纤维配方

组件型

营养素组件—以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件特殊疾病应用型婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症.肠内营养制剂的类型要素型组件型.11蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道稍差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人

渗透压低.蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，.12脂肪来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂.脂肪来源长链甘油三酯（LCT）.13脂肪含量标准型：>20%低脂肪型：5%~20%极低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%.脂肪含量标准型：>20%.14

中链甘油三酯特点指含6~12个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进LCT的吸收。.中链甘油三酯特点指含6~12个碳链的脂肪酸.15

碳水化合物乳糖含量

胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖 增加配方的渗透压低聚葡萄糖较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5.碳水化合物乳糖含量.16膳食纤维（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（5）影响矿物质吸收（6）维护结肠粘膜完整性.膳食纤维（1）吸收水分利于排便.17氨基酸型肠内营养制剂含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激.氨基酸型肠内营养制剂.18短肽型肠内营养混悬液\粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少.短肽型肠内营养混悬液\粉剂.19进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白制剂.进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内20高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养制剂.高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,高蛋白、高能量肠内营养制剂21糖尿病适用型肝病专用型肿瘤专用型。。。。。。疾病适用型制剂.糖尿病适用型疾病适用型制剂.22肠内营养支持的实施推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!.肠内营养支持的实施推注

.23肠内营养支持计划计划

毫升/小时滴数/分钟 第一天0－6小时50156－12小时752512－24小时10035 第二天0－6小时1003512540 第三天12－24小时12540 15050.肠内营养支持计划计划毫升/24什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

误吸/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题 (e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时 十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者?

.什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养? 误吸/误吸风险25肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“.肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察26肠内营养的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注从低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的30°——45°C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30°—45°或半卧位定时检查胃储留，以减少误吸发生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南

﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南.肠内营养的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议27固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换定时冲洗连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗;输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给予几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理原则—管道护理.固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路肠28肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征.肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染.29加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法.加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法.30标记非常重要.标记非常重要.31肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能肠内营养途径选择.肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)o32肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量

(要素)膳食患者的代谢大部分正常

严重受损.肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食特殊33PN适合哪些病人？基本适应症：

胃肠道功能障碍或衰竭患者。

1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻

2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征

3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)

4.放疗和大剂量化疗

5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者6.重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养.PN适合哪些病人？基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。

34PN适合哪些病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。.PN适合哪些病人？禁忌症：.35氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质.氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,36肠外营养配方的发展葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+结晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素单能源双能源.肠外营养配方的发展葡萄糖单能源双能源.37PN处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、输入速率<5mg/kg/min每天最大利用率为750g，

实际用量每天以200~300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L).PN处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/g.38脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕榈酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亚油酸PUFA必需-6C18:3-3

亚麻酸-3脂肪酸的分类汇总.脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:039脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方的内容—脂肪乳乳粒表面电位乳化剂

Ph8-35mV.脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方的内容—脂肪40脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂.脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂41长链脂肪乳LCT物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构示意图.长链脂肪乳LCT物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)+42载脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化ATP线粒体LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸CoA=辅酶AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径CPT细胞血液.载脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化ATP线粒体LCT=长链43SMOF脂肪乳剂20%乳剂含豆油30%MCT油30%

橄榄油25%鱼油15%Ω6:Ω3＝2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡状态.SMOF脂肪乳剂20%乳剂.44改变表面电位的因素

pH降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性.改变表面电位的因素乳粒表面电位脂肪乳Aggregatio45PN处方的内容—氨基酸必需氨基酸条件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—赖氨酸—精氨酸—缬氨酸非必需氨基酸—苏氨酸—丙氨酸—异亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天门冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—组氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—丝氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOH

NH3.PN处方的内容—氨基酸必需氨基酸条46氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等.氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的47平衡型氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%.平衡型氨基酸概念：.48支链氨基酸（BCAA）骨骼肌的能量来源骨骼肌蛋白的前体物质丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白质原料，维持正氮平衡氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡促进蛋白合成

.支链氨基酸（BCAA）骨骼肌的能量来源.49在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺—体内重要的游离氨基酸

在细胞外液中,占游离氨基酸的25%

在细胞内液中，占游离氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中.在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体快速50微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种-14种3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种.微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷.51基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要:电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重不可或缺的关注：电解质.基本需要量是维持生命所必需。电解质需要量mmo521L液体中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）

谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）

甘油磷酸钠10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）

谷氨酸钾20ml=2.309gKCl（1.54支）

门冬氨酸钾镁=0.197gKCl（0.13支）离子浓度.1L液体中：离子浓度.531L液体中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙＜0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2++Mg2+＜4mmol/LCa2+×P盐≤75mmol/L离子浓度.1L液体中：离子浓度.54渗透压简化计算公式：OTPN=（5mG+10mAA+1.3mFat+35mNacl+27mKcl）VTPN渗透压.渗透压.55水入量：40～60ml/kg/d;能量：CV20～35Kcal/kg/d；

PV15～20Kcal/kg/d;能量分配：Fat40%～50%，CHO60～50%;氨基酸：35g～70g/d,N=0.1～0.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常时PN处方的基本设计.水入量：40～60ml/kg/d;脏器功能正常时PN处方的基56软包装

糖混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通.软包装混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通.57CHOAAFATCHOAACHOAAFAT肝、肾、脂功能正常时可选择注意：监测电解质FAT即用型PN制剂（RTU）－短期.CHOAAFATCHOAACAF肝、肾、脂功能正常时可选择注58规范应用患者受益！.规范应用.59肠内营养支持的临床应用

（EnteralNutrition，EN）北京协和医院肠外肠内营养科李海龙.肠内营养支持的临床应用

（EnteralNutrition60肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑----人的因素（为什么给，谁适合给）----药物因素（制剂特点）----如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）.肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑.61住院病人的情况----经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）----炎症应激（高分解代谢，需求增多）供

需营养不良（能量、蛋白质）.住院病人的情况----经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）.62肠道常驻菌、毒素

（来自肠腔）

肠粘膜屏障

（防止入侵）毒素、细菌

进

入

淋巴管

血管肠粘膜屏障：功能、损伤后果

400种

1.5

kg微绒毛

600

m2

经胸导管、门静脉

（移位、侵入体循环）预后↓费用↑住院日↑.肠道常驻菌、毒素毒素、细菌肠粘膜屏障：功能、损伤后果 463肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施

不愿经口进食

非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10%

3个月内体重丢失>5%

营养摄入减少>500kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能.肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施前提：胃肠道有（部分）64肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63.肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）蔡威65PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric鼻空肠管鼻胃管肠内营养途径选择.PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJ66鼻饲管的选择长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入.鼻饲管的选择长度：100，125，140厘米.67鼻饲管应定期更换.鼻饲管应定期更换.68经皮内窥镜下胃造口术(PEG).经皮内窥镜下胃造口术(PEG).69肠内营养制剂的类型要素型

要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物短肽制剂

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白质游离物需经肠道消化后才能被吸收和利用包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纤维配方

组件型

营养素组件—以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件特殊疾病应用型婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症.肠内营养制剂的类型要素型组件型.70蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道稍差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人

渗透压低.蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，.71脂肪来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂.脂肪来源长链甘油三酯（LCT）.72脂肪含量标准型：>20%低脂肪型：5%~20%极低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%.脂肪含量标准型：>20%.73

中链甘油三酯特点指含6~12个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进LCT的吸收。.中链甘油三酯特点指含6~12个碳链的脂肪酸.74

碳水化合物乳糖含量

胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖 增加配方的渗透压低聚葡萄糖较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5.碳水化合物乳糖含量.75膳食纤维（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（5）影响矿物质吸收（6）维护结肠粘膜完整性.膳食纤维（1）吸收水分利于排便.76氨基酸型肠内营养制剂含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激.氨基酸型肠内营养制剂.77短肽型肠内营养混悬液\粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少.短肽型肠内营养混悬液\粉剂.78进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白制剂.进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内79高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养制剂.高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,高蛋白、高能量肠内营养制剂80糖尿病适用型肝病专用型肿瘤专用型。。。。。。疾病适用型制剂.糖尿病适用型疾病适用型制剂.81肠内营养支持的实施推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!.肠内营养支持的实施推注

.82肠内营养支持计划计划

毫升/小时滴数/分钟 第一天0－6小时50156－12小时752512－24小时10035 第二天0－6小时1003512540 第三天12－24小时12540 15050.肠内营养支持计划计划毫升/83什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

误吸/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题 (e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时 十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者?

.什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养? 误吸/误吸风险84肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“.肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察85肠内营养的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注从低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的30°——45°C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30°—45°或半卧位定时检查胃储留，以减少误吸发生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南

﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南.肠内营养的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议86固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换定时冲洗连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗;输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给予几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理原则—管道护理.固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路肠87肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征.肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染.88加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法.加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法.89标记非常重要.标记非常重要.90肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能肠内营养途径选择.肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)o91肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量

(要素)膳食患者的代谢大部分正常

严重受损.肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食特殊92PN适合哪些病人？基本适应症：

胃肠道功能障碍或衰竭患者。

1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻

2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征

3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)

4.放疗和大剂量化疗

5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者6.重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养.PN适合哪些病人？基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。

93PN适合哪些病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。.PN适合哪些病人？禁忌症：.94氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质.氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,95肠外营养配方的发展葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+结晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素单能源双能源.肠外营养配方的发展葡萄糖单能源双能源.96PN处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、输入速率<5mg/kg/min每天最大利用率为750g，

实际用量每天以200~300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L).PN处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/g.97脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕榈酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亚油酸PUFA必需-6C18:3-3

亚麻酸-3脂肪酸的分类汇总.脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:098脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方的内容—脂肪乳乳粒表面电位乳化剂

Ph8-35mV.脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方的内容—脂肪99脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂.脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂100长链脂肪乳LCT物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构示意图.长链脂肪乳LCT物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)+101载脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化ATP线粒体LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸CoA=辅酶AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径CPT细胞血液.载脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化ATP线粒体LCT=长链102SMOF脂肪乳剂20%乳剂含豆油30%MCT油30%

橄榄油25%鱼油15%Ω6:Ω3＝2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡状态.SMOF脂肪乳剂20%乳剂.103改变表面电位的因素

pH降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性.改变表面电位的因素乳粒表面电位脂肪乳Aggregatio104PN处方的内容—氨基酸必需氨基酸条件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—赖氨酸—精氨酸—缬氨酸非必需氨基酸—苏氨酸—丙氨酸—异亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天门冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—组氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—丝氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOH

NH3.PN处方的内容—氨基酸必需氨基酸条105氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等.氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的106平衡型氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%