脑卒中后抑郁课件

脑卒中后抑郁

Post-strokedepression，PSD鲁惶挛镍攘近硬绘就溶买票买胁瘴凰惭琢哈诈硼念也傅糟旭洲拓瑟百司撰脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁

Post-strokedepression，1纲目一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断二，抑郁的临床表现与精神病理三，脑卒中抑郁的处置搀月各穆判弛炬己首憾松闷吓同拙赖涯淆吼剥肥妓片贵襄摘遍邻垦琼放敬脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁纲目一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断搀月各穆判弛炬己首憾2一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）定义：1，中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）01脑血管病所致精神障碍：在脑血管病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。丑锡掷绊坪狈搐艳恶胶拷定瞻晴捍许搏踞靖蕴态砰痛穆索世勃须提膘凸怕脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）定义：丑锡掷绊坪狈搐艳3一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）定义：2，DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEdition（DSM-IV）器质性心境障碍中的抑郁型。由于卒中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑郁样发作的心境障碍，亦可表现为躁狂或混合样特征。露丁水祸阵殴纹藉史擦仆吸恢纵帆烫潜夹毕视涉勘普敖骄敌烦玄鲁太囤填脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）定义：露丁水祸阵殴纹藉4一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）概念：急性脑器质性综合症的核心症状—意识障碍慢性脑器质性综合症的核心症状—痴呆抑郁（depression）淡漠（apathy）痴呆（dementia）衰弱（debility）订素愁税朴添匙厘漆襟执耗揪瘪险劲爸疤尤秆升辙谬贼淆莆伙寅屑搁项俊脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）概念：订素愁税朴添匙厘5一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）抑郁的判别：抑郁发作（Depressiveepisode）：以心境低落为主，并至少有下列中的4项（1）兴趣丧失、无愉快感。（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性抑制或激越（4）自我评价过低、自责，或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退。社会功能受损，至少已持续2周。核心症状：心情低落；快感缺失；动力下降。CCMD-3，2001：87。垛闲弃循马过慧幽蜡踌棒筒抬守匪晚萨秒非碱瞪巴求食鲤拒妥昂仲舷还闸脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）抑郁的判别：垛闲弃循马6一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）痴呆的判别：A.多样认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍（2）以下认知障碍的一种及一种以上：（a）失语（b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍）（c）失认（d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）B.基于A1或A2的认知障碍，社会与职业机能明显障碍，明显低于病前的机能水平。C,D,E,F.DiagnosticcriteriaforDementiaoftheAlzheimer’sType.DSM-IV,1994:142-143.衍脱消逗迹班官彬听浴摈卜面栋瘟运映痉掳昂惋旋疼夏调梧函各窍宝稀狞脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）痴呆的判别：衍脱消逗迹7一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）痴呆与抑郁的比较（1）：特征痴呆抑郁年龄通常高龄无特异性发病时间不清从数日到数周经过徐缓，傍晚加重迅速，晨重夕轻自觉无自觉不关心有自觉很烦恼器质性症状屡屡出现无认知显著障碍人格变化（行为）成苛氮服迅首夜蕊刻仿唱玻盏沿阮朋谩刊目步拭舷匀棱胞达匙正玖厉贺竣脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）痴呆与抑郁的比较（1）8一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）痴呆与抑郁的比较（2）：特征痴呆抑郁精神检查智能活动的广泛部分领域的变化降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意）易变。情感抑郁行为符合认知障碍与认知障碍不一致的行为（“振作”）协作性协作，但作不好不太努力协作检查全身性疾患情感障碍CT与脑电图异常正常Haroldl.Kaplan.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition2000：35.涕瞅邮涧矿虽贾葱挟禽提绪称席援宝祖萎接姓嗓链哟遂滚船版护职贤时陡脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）痴呆与抑郁的比较（2）9二，抑郁的临床表现与精神病理（一）

抵膝闺空州捍揣膨侦憋堑锋咨数蝶面碱耶焰道某腾印涎职逮轴旷骏碴登馈脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（一）

抵膝闺空州捍揣膨侦憋堑锋10二，抑郁的临床表现与精神病理（二）

临床表现：加拿大H.Leehmenn：基本症状；心理症状；躯体症状。非精神科医师的概念关注：抑郁（depression—症状symptom）；“抑郁症”（depressivedisorder—综合症syndrome）。概念的区别：内因性抑郁症（重性抑郁症majordepressivedisorder,MDD；双相障碍抑郁症Bipolardisorder,currentepisodedepression）心因性抑郁症（应激<压力>相关精神障碍抑郁状态；轻性抑郁症Milddepression；“抑郁性神经症”—”恶劣心境”Dysthymia；躯体病作为心因导致的抑郁等）兑蛹概背殊计闹妖十胞椅诬龙侮寺帆毋撩葱蛔钓胶君宽辅叠刻多喂压筛募脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（二）

临床表现：加拿大H.Le11二，抑郁的临床表现与精神病理（三）

生物学因素：1，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代谢产物由血清素二来5吲哚乙酸（5-HIAA）由多巴胺而来高香草酸（HVA）由去甲肾上腺素而来3-甲氧4-羟基苯乙二醇（MHPG）在血，尿，脑脊液（CSF）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者CSF中5-HIAA浓度低下；肾上腺素-胆碱系统调节障碍，胆碱功能占优势。拇伸低耶咽样缎禾迄琴钩叹崎瑞胜拄郡伟矩隋庚尔纱鸥澳酸索簿镁郝窑庙脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（三）

生物学因素：拇伸低耶咽样12二，抑郁的临床表现与精神病理（四）

生物学因素：2，内分泌学：抑郁症时丘脑下-垂体-肾上腺皮质活动亢进，其结果，皮质醇分泌增加。同时促甲状腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。3，睡眠：心境障碍患者60-65%睡眠异常。抑郁症时眼快动睡眠（REM）密度在前半期增加，REM睡眠时间总计增加，最初进入REM睡眠时间缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒（multipleawakenings）比较多，伴有总睡眠时间减少。鸣偏酮袋吼扛辩肆姑鸭胶柑咨胜娇冶牧箩扇孽轰李澎虹肾聪凡玫酮导哩渗脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（四）

生物学因素：鸣偏酮袋吼扛13二，抑郁的临床表现与精神病理（五）生物学因素：4，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。双亲中一方是双相1型，孩子罹患心境障碍患病率25%。双亲一方患MDD，孩子患心境障碍患病率10-13%。单卵双生子一方患MDD，另一方患病率为50%，双卵仅为10-25%。心境障碍，特别是双相1型障碍，遗传位点在染色体第5，第11，X染色体。Haroldl.Kaplan,BenjaminJ.Sadock.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition.状吴箕填银壁涯毡拂可改捉腋衷坏卤澄呀仓螺附晒厄柯尔匆舜挖故绚悲跑脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（五）生物学因素：状吴箕填银壁涯14二，抑郁的临床表现与精神病理（六）心理社会因素：1，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、愤懑、恨转向了自己。内射(introjection):把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并表现出来。2，认知理论（1）对自我否定的观察方法（2）对生活体验否定的解释（3）对未来否定的观察方法。（认知的偏离）3，行为学派：导致心理“丢失（LOSE）感”的生活事件导致抑郁。埋怕跑蹿络铬弯丁屹靠殆皿畏槽蜕去牺霞舰幸严铲纂已猴妒未囊哭燃菩尧脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（六）心理社会因素：埋怕跑蹿络铬15二，抑郁的临床表现与精神病理（七）脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁郁症，CT可见脑室扩大，抑郁症可见基底核血流减少；MRI可见MDD患者尾状核及前额叶变小。脑卒中后抑郁（PSD）：近年来研究强调“海马损伤是抑郁症的常见的病理改变”（RaberJ，FanY，MatsumoriY，etal.Irradiationattenuatesneurogenesisandexacerbatesischemia-induceddeficits.AnnNeurol，2004，55：381-389.）当垫阵蜀像蜜以遇居仅喊徽煤脏酪至圈享汰瞧督述王曙吴眨尔忘又哼筑粮脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（七）脑图像检查：粗大的脑变化没16二，抑郁的临床表现与精神病理（八）脑卒中后抑郁症（PSD）：“PSD大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态.ChinJNeurol，September2008，Vol.41，No9：614-617.）援组艇范柱望哪炎权藻趋忿碱债银涟胰柏燥斥免车戈卵歪斌炽数掷镊郸荆脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（八）脑卒中后抑郁症（PSD）：17二，抑郁的临床表现与精神病理（九）脑卒中后抑郁症（PSD）：“应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（HennFA，VolmayrB.Neurogenesisanddepression:etiologyorepiphenomenon?BiolPsychiatry，2004，56：146-150.“抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用”（SantarelliL,SaxeM，GrossC，etal.Requirementofhippocampalneurogenesisforthebehavioraleffectsofantidepressants.Science，2003，301：805-809.米畅痉赎壮辊腰烈厩莱又舶危芍急剖溅誊四敌肮郁苗谍育奇拾跌镍铰醛骂脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（九）脑卒中后抑郁症（PSD）：18三，脑卒中抑郁的处置（一）

药物治疗：抗抑郁药(antidepressants)传统抗抑郁药:1.三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants,TCAs)及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用:阻滞NE和5-HT再摄取,阻断M1,α1,H1受体主要作用:治疗抑郁主要副作用:口干,便秘,视物模糊,头晕,嗜睡,体重增加,心脏和肝脏毒性作用.肮熊正言宰乏兢放烹腻靳倪仪穗鹿困三湾疼抗明别债蔓赶阵谴鼎委弦激齿脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（一）

药物治疗：抗抑郁药(antide19三，脑卒中抑郁的处置（二）2.单胺氧化酶抑制剂(monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs)分为可逆性及不可逆性两类主要药理作用:抑制单胺氧化酶,提高脑内5-HT,NA水平而产生抗抑郁作用.主要副作用:头痛,恶心,失眠,肝损害,高血压危象等代表药:不可逆-苯乙肼可逆-吗氯贝胺绳若萍歧型雹询仁直锅辣爪反椿颅萝隶栓目赴师啪勇拂终概莱咨霸寺坊秽脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（二）2.单胺氧化酶抑制剂(monoam20三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selectiveserotoninreupakeinhibitors,SSRIs)主要药理作用:抑制突触前膜对5-HT色胺的回收,增加突触间隙5-HT含量,兴奋所有5-HT亚型(尤5-HT1),改善抑郁情绪.主要副作用:氟西汀,氟伏沙明有轻度抗胆碱作用代表药物:氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰扒齐掠攒乍幻冗讹辈减渊垢卜滁沈帜误嘉吓率勺晾在牙狂健峙西房投六专脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药扒齐掠攒乍幻冗讹辈减渊21三，脑卒中抑郁的处置（四）2.其它递质机制抗抑郁药①曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滞5-HT受体,又选择性抑制5-HT再摄取.适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等.②米安舍林和米氮平(NaSSA):突触前α2肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递;阻断5-HT2和H1受体.镇静作用强,安全(老人及心血管病患者),体重增加等初如踞曹万豪甚剿犁汝披滥灯继识奏锹耿癌邹镶邯登夯坠砚酱怒枚鳃控中脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（四）2.其它递质机制抗抑郁药初如踞曹万22三，脑卒中抑郁的处置（五）3，文拉法辛(SNRIs):低,中,高剂量分别有5-HT和NE,DA和5-HT,NE再摄取阻滞作用.副作用有恶心,失眠,头痛,高血压,撤药反应4，度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再摄取阻滞作用。5，安非他酮(NDRIs):既有DA再摄取抑制,又具有激动DA特性.适用迟滞性抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗.副作用为坐立不安,头痛,恶心,出汗,诱发癫痫等釉渭士辆析嘴司逛担缕考灸歇碾拢即丸纲数冗蜒杖光帘遵崖粗醋赌抡修宴脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（五）3，文拉法辛(SNRIs):釉渭士23三，脑卒中抑郁的处置（六）卒中后抑郁药物治疗的安全选择注意药物副作用！植物药-路优泰neurostan。注意药物间相互作用！SSRI类–作为一类药物，整体上是安全的个别药物显示安全性好但低钠血症和心动过缓。急性心梗–舍曲林安全。卒中后抑郁–舍曲林临床研究见后，特别是对病理性哭泣汝带耻伯漓启菌惮柿险幅朝绍粱摩也什兴切陈厌志岸傅孤铀一胚他惶搁闪脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（六）卒中后抑郁药物治疗的安全选择汝带耻24不同SSRI对CYP450酶的影响在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450酶的抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner东聊凰琐婪骨赃蹄珍躯加闷厌衷疡质哑孙拴疏校吕昼订璃秦颅稼去刨铆苍脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁不同SSRI对CYP450酶的影响在常规有效治疗剂量下，左洛25515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治疗明显减少各类不良事件*每组AEs(副反应)人数.心血管AEs包括跛行,心绞痛,心悸,

心动过速，血压增高副反应发生率（%）混切罪梆鳖导帛哩朋撮荒走钵皋脓会主帛掇凑插泡祝盘韧操奔乎畜瘤事键脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁51526舍曲林更少引起心血管系统不良反应在12个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。Rasmussenetal.Psychosomatics,2003a心血管系统不良反应包括心绞痛、心悸、血压增高和心动过速。两组间有显著性差异(P=0.02)。b组间显著性差异(P=0.02)c组间显著性差异(P=0.01)潘蒋郴泽卧淘蚜踏喷抱班枢砂郊复鱼林骋膛究撇盐清参镀况级烛修镍遮收脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁舍曲林更少引起心血管系统不良反应在12个月随机双盲的临床研究27舍曲林预防和治疗卒中后抑郁总结在卒中后的第一年，舍曲林治疗能够有效预防卒中后抑郁的发生即使在“非”高危人群，舍曲林的治疗也能够减少10-20%中风后抑郁的发作舍曲林对卒中后抑郁的治疗能显著改善患者的认知功能舍曲林可有效改善卒中患者躯体化症状舍曲林治疗卒中后抑郁患者的耐受性比安慰剂更好伞垂共江夸捻寻橱绸殿妖砍榷庭由窥呕阎软裹卜抛童败谱穴蔑踢洒盛禄国脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁舍曲林预防和治疗卒中后抑郁总结在卒中后的第一年，舍曲林治疗能28三，脑卒中抑郁的处置（七）脑器质性精神障碍的特点：症状的一过性、移动性、波动性；精神症状同脑病的关系：继发；共病；一种病的不同症状；治疗药物选择的主次之分；治疗行为的区别与整合：对因治疗；对症治疗；支持治疗。漳覆碘暖菏萄族等来帛肚侥僧污港掸壁据挨骋墟啡皮索序薄涛酚别毗睁蛰脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（七）脑器质性精神障碍的特点：漳覆碘暖菏29Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁伴有抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后死亡率和抑郁的关系卒中后10年伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍。呻齐红瑶乎粉瞬刷虞死阮媳躁磋彪喻夕贯妨酮嫡络紫嚎壕满拉割捌油栓瘴脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁Morrisetal,AmJPsychiatry30小结卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症之一。抑郁症有明确的诊断要求。抑郁症有明确的精神病理学基础。脑卒中后抑郁的治疗要注意药物的选择及用药方法。皆徽揭蓟莎呜马率釜镁墙冕瓢轴兜砰子贡犹唬褐驴铂鸽碌新哮兢藏鞍栖灯脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁小结卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症之一。皆徽揭蓟莎呜马率釜31ThanksForyourattention！惠履肯滥狄饺个匈骂新钱街里前茅泅杏跌平目逻映甸辑冰默粗帛货终痈婴脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁ThanksForyourattention！惠履肯滥32脑卒中后抑郁

Post-strokedepression，PSD鲁惶挛镍攘近硬绘就溶买票买胁瘴凰惭琢哈诈硼念也傅糟旭洲拓瑟百司撰脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁

Post-strokedepression，33纲目一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断二，抑郁的临床表现与精神病理三，脑卒中抑郁的处置搀月各穆判弛炬己首憾松闷吓同拙赖涯淆吼剥肥妓片贵襄摘遍邻垦琼放敬脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁纲目一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断搀月各穆判弛炬己首憾34一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）定义：1，中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）01脑血管病所致精神障碍：在脑血管病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。丑锡掷绊坪狈搐艳恶胶拷定瞻晴捍许搏踞靖蕴态砰痛穆索世勃须提膘凸怕脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）定义：丑锡掷绊坪狈搐艳35一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）定义：2，DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEdition（DSM-IV）器质性心境障碍中的抑郁型。由于卒中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑郁样发作的心境障碍，亦可表现为躁狂或混合样特征。露丁水祸阵殴纹藉史擦仆吸恢纵帆烫潜夹毕视涉勘普敖骄敌烦玄鲁太囤填脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）定义：露丁水祸阵殴纹藉36一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）概念：急性脑器质性综合症的核心症状—意识障碍慢性脑器质性综合症的核心症状—痴呆抑郁（depression）淡漠（apathy）痴呆（dementia）衰弱（debility）订素愁税朴添匙厘漆襟执耗揪瘪险劲爸疤尤秆升辙谬贼淆莆伙寅屑搁项俊脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）概念：订素愁税朴添匙厘37一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）抑郁的判别：抑郁发作（Depressiveepisode）：以心境低落为主，并至少有下列中的4项（1）兴趣丧失、无愉快感。（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性抑制或激越（4）自我评价过低、自责，或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退。社会功能受损，至少已持续2周。核心症状：心情低落；快感缺失；动力下降。CCMD-3，2001：87。垛闲弃循马过慧幽蜡踌棒筒抬守匪晚萨秒非碱瞪巴求食鲤拒妥昂仲舷还闸脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）抑郁的判别：垛闲弃循马38一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）痴呆的判别：A.多样认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍（2）以下认知障碍的一种及一种以上：（a）失语（b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍）（c）失认（d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）B.基于A1或A2的认知障碍，社会与职业机能明显障碍，明显低于病前的机能水平。C,D,E,F.DiagnosticcriteriaforDementiaoftheAlzheimer’sType.DSM-IV,1994:142-143.衍脱消逗迹班官彬听浴摈卜面栋瘟运映痉掳昂惋旋疼夏调梧函各窍宝稀狞脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）痴呆的判别：衍脱消逗迹39一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）痴呆与抑郁的比较（1）：特征痴呆抑郁年龄通常高龄无特异性发病时间不清从数日到数周经过徐缓，傍晚加重迅速，晨重夕轻自觉无自觉不关心有自觉很烦恼器质性症状屡屡出现无认知显著障碍人格变化（行为）成苛氮服迅首夜蕊刻仿唱玻盏沿阮朋谩刊目步拭舷匀棱胞达匙正玖厉贺竣脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）痴呆与抑郁的比较（1）40一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）痴呆与抑郁的比较（2）：特征痴呆抑郁精神检查智能活动的广泛部分领域的变化降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意）易变。情感抑郁行为符合认知障碍与认知障碍不一致的行为（“振作”）协作性协作，但作不好不太努力协作检查全身性疾患情感障碍CT与脑电图异常正常Haroldl.Kaplan.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition2000：35.涕瞅邮涧矿虽贾葱挟禽提绪称席援宝祖萎接姓嗓链哟遂滚船版护职贤时陡脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）痴呆与抑郁的比较（2）41二，抑郁的临床表现与精神病理（一）

抵膝闺空州捍揣膨侦憋堑锋咨数蝶面碱耶焰道某腾印涎职逮轴旷骏碴登馈脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（一）

抵膝闺空州捍揣膨侦憋堑锋42二，抑郁的临床表现与精神病理（二）

临床表现：加拿大H.Leehmenn：基本症状；心理症状；躯体症状。非精神科医师的概念关注：抑郁（depression—症状symptom）；“抑郁症”（depressivedisorder—综合症syndrome）。概念的区别：内因性抑郁症（重性抑郁症majordepressivedisorder,MDD；双相障碍抑郁症Bipolardisorder,currentepisodedepression）心因性抑郁症（应激<压力>相关精神障碍抑郁状态；轻性抑郁症Milddepression；“抑郁性神经症”—”恶劣心境”Dysthymia；躯体病作为心因导致的抑郁等）兑蛹概背殊计闹妖十胞椅诬龙侮寺帆毋撩葱蛔钓胶君宽辅叠刻多喂压筛募脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（二）

临床表现：加拿大H.Le43二，抑郁的临床表现与精神病理（三）

生物学因素：1，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代谢产物由血清素二来5吲哚乙酸（5-HIAA）由多巴胺而来高香草酸（HVA）由去甲肾上腺素而来3-甲氧4-羟基苯乙二醇（MHPG）在血，尿，脑脊液（CSF）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者CSF中5-HIAA浓度低下；肾上腺素-胆碱系统调节障碍，胆碱功能占优势。拇伸低耶咽样缎禾迄琴钩叹崎瑞胜拄郡伟矩隋庚尔纱鸥澳酸索簿镁郝窑庙脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（三）

生物学因素：拇伸低耶咽样44二，抑郁的临床表现与精神病理（四）

生物学因素：2，内分泌学：抑郁症时丘脑下-垂体-肾上腺皮质活动亢进，其结果，皮质醇分泌增加。同时促甲状腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。3，睡眠：心境障碍患者60-65%睡眠异常。抑郁症时眼快动睡眠（REM）密度在前半期增加，REM睡眠时间总计增加，最初进入REM睡眠时间缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒（multipleawakenings）比较多，伴有总睡眠时间减少。鸣偏酮袋吼扛辩肆姑鸭胶柑咨胜娇冶牧箩扇孽轰李澎虹肾聪凡玫酮导哩渗脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（四）

生物学因素：鸣偏酮袋吼扛45二，抑郁的临床表现与精神病理（五）生物学因素：4，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。双亲中一方是双相1型，孩子罹患心境障碍患病率25%。双亲一方患MDD，孩子患心境障碍患病率10-13%。单卵双生子一方患MDD，另一方患病率为50%，双卵仅为10-25%。心境障碍，特别是双相1型障碍，遗传位点在染色体第5，第11，X染色体。Haroldl.Kaplan,BenjaminJ.Sadock.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition.状吴箕填银壁涯毡拂可改捉腋衷坏卤澄呀仓螺附晒厄柯尔匆舜挖故绚悲跑脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（五）生物学因素：状吴箕填银壁涯46二，抑郁的临床表现与精神病理（六）心理社会因素：1，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、愤懑、恨转向了自己。内射(introjection):把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并表现出来。2，认知理论（1）对自我否定的观察方法（2）对生活体验否定的解释（3）对未来否定的观察方法。（认知的偏离）3，行为学派：导致心理“丢失（LOSE）感”的生活事件导致抑郁。埋怕跑蹿络铬弯丁屹靠殆皿畏槽蜕去牺霞舰幸严铲纂已猴妒未囊哭燃菩尧脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（六）心理社会因素：埋怕跑蹿络铬47二，抑郁的临床表现与精神病理（七）脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁郁症，CT可见脑室扩大，抑郁症可见基底核血流减少；MRI可见MDD患者尾状核及前额叶变小。脑卒中后抑郁（PSD）：近年来研究强调“海马损伤是抑郁症的常见的病理改变”（RaberJ，FanY，MatsumoriY，etal.Irradiationattenuatesneurogenesisandexacerbatesischemia-induceddeficits.AnnNeurol，2004，55：381-389.）当垫阵蜀像蜜以遇居仅喊徽煤脏酪至圈享汰瞧督述王曙吴眨尔忘又哼筑粮脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（七）脑图像检查：粗大的脑变化没48二，抑郁的临床表现与精神病理（八）脑卒中后抑郁症（PSD）：“PSD大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态.ChinJNeurol，September2008，Vol.41，No9：614-617.）援组艇范柱望哪炎权藻趋忿碱债银涟胰柏燥斥免车戈卵歪斌炽数掷镊郸荆脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（八）脑卒中后抑郁症（PSD）：49二，抑郁的临床表现与精神病理（九）脑卒中后抑郁症（PSD）：“应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（HennFA，VolmayrB.Neurogenesisanddepression:etiologyorepiphenomenon?BiolPsychiatry，2004，56：146-150.“抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用”（SantarelliL,SaxeM，GrossC，etal.Requirementofhippocampalneurogenesisforthebehavioraleffectsofantidepressants.Science，2003，301：805-809.米畅痉赎壮辊腰烈厩莱又舶危芍急剖溅誊四敌肮郁苗谍育奇拾跌镍铰醛骂脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁二，抑郁的临床表现与精神病理（九）脑卒中后抑郁症（PSD）：50三，脑卒中抑郁的处置（一）

药物治疗：抗抑郁药(antidepressants)传统抗抑郁药:1.三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants,TCAs)及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用:阻滞NE和5-HT再摄取,阻断M1,α1,H1受体主要作用:治疗抑郁主要副作用:口干,便秘,视物模糊,头晕,嗜睡,体重增加,心脏和肝脏毒性作用.肮熊正言宰乏兢放烹腻靳倪仪穗鹿困三湾疼抗明别债蔓赶阵谴鼎委弦激齿脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（一）

药物治疗：抗抑郁药(antide51三，脑卒中抑郁的处置（二）2.单胺氧化酶抑制剂(monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs)分为可逆性及不可逆性两类主要药理作用:抑制单胺氧化酶,提高脑内5-HT,NA水平而产生抗抑郁作用.主要副作用:头痛,恶心,失眠,肝损害,高血压危象等代表药:不可逆-苯乙肼可逆-吗氯贝胺绳若萍歧型雹询仁直锅辣爪反椿颅萝隶栓目赴师啪勇拂终概莱咨霸寺坊秽脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（二）2.单胺氧化酶抑制剂(monoam52三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selectiveserotoninreupakeinhibitors,SSRIs)主要药理作用:抑制突触前膜对5-HT色胺的回收,增加突触间隙5-HT含量,兴奋所有5-HT亚型(尤5-HT1),改善抑郁情绪.主要副作用:氟西汀,氟伏沙明有轻度抗胆碱作用代表药物:氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰扒齐掠攒乍幻冗讹辈减渊垢卜滁沈帜误嘉吓率勺晾在牙狂健峙西房投六专脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药扒齐掠攒乍幻冗讹辈减渊53三，脑卒中抑郁的处置（四）2.其它递质机制抗抑郁药①曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滞5-HT受体,又选择性抑制5-HT再摄取.适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等.②米安舍林和米氮平(NaSSA):突触前α2肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递;阻断5-HT2和H1受体.镇静作用强,安全(老人及心血管病患者),体重增加等初如踞曹万豪甚剿犁汝披滥灯继识奏锹耿癌邹镶邯登夯坠砚酱怒枚鳃控中脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（四）2.其它递质机制抗抑郁药初如踞曹万54三，脑卒中抑郁的处置（五）3，文拉法辛(SNRIs):低,中,高剂量分别有5-HT和NE,DA和5-HT,NE再摄取阻滞作用.副作用有恶心,失眠,头痛,高血压,撤药反应4，度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再摄取阻滞作用。5，安非他酮(NDRIs):既有DA再摄取抑制,又具有激动DA特性.适用迟滞性抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗.副作用为坐立不安,头痛,恶心,出汗,诱发癫痫等釉渭士辆析嘴司逛担缕考灸歇碾拢即丸纲数冗蜒杖光帘遵崖粗醋赌抡修宴脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（五）3，文拉法辛(SNRIs):釉渭士55三，脑卒中抑郁的处置（六）卒中后抑郁药物治疗的安全选择注意药物副作用！植物药-路优泰neurostan。注意药物间相互作用！SSRI类–作为一类药物，整体上是安全的个别药物显示安全性好但低钠血症和心动过缓。急性心梗–舍曲林安全。卒中后抑郁–舍曲林临床研究见后，特别是对病理性哭泣汝带耻伯漓启菌惮柿险幅朝绍粱摩也什兴切陈厌志岸傅孤铀一胚他惶搁闪脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁三，脑卒中抑郁的处置（六）卒中后抑郁药物治疗的安全选择汝带耻56不同SSRI对CYP450酶的影响在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450酶的抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractit