蛛网膜下腔出血简介课件

蛛网膜下腔出血

第一部分蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）

概述是指脑血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，伴或不伴颅内或椎管内其他部位出血；它不是一种独立的疾病，而是一种综合征，是某些疾病过程中的临床表现。发生率尸检发现率0.2-7.9%（1-2%）临床发病率8-24例/10万人/年我国以8例/10万人计算10万人/年

得到治疗不足5%(美国67-75%)颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；尸检材料：包括2mm的动脉瘤17％4mm以上的动脉瘤不足4％MRI资料：110名家系成员中具有16个未破动脉瘤。SAH的原因外伤性（头部外伤，神经外科手术）自发性（非外伤性）:动脉瘤（先天性，获得性）脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑出血脑肿瘤出血性疾病感染血管病（胶原血管病，风湿热）过敏性紫癜脑静脉血栓形成中毒脑动脉瘤的成因先天性中膜缺损学说；内弹力板退性变性学说；血流动力学学说；血管动脉硬化退性变性学说，等等；目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。颅内动脉瘤是动脉壁上的异常膨出，由于先天或/和后天性因素，脑动脉壁的强度和弹性被削弱，在高血压血液的冲击下，血管壁向外膨出而形成动脉瘤。通常按不同病因将动脉瘤分为5类，即先天性、感染性、外伤性、动脉硬化性及夹层动脉瘤。自发性SAH的病因有50-80%是由动脉瘤破裂引起脑动脉瘤的分型小型:直径在10mm内中型:直径为10～20mm大型:直径在2mm以上巨大动脉瘤：最大直径超过25mm真性假性囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。前循环大约85％；在颅后凹：基底动脉尖，基底动脉与小脑上动脉交叉处，小脑动脉与椎动脉交叉处；12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。

颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因（80％）。

1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。非动脉瘤性中脑周围出血发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后良好，恢复期短。SAH的典型临床表现

90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；33%以上患者存在短暂的意识丧失。破裂动脉瘤的并发症神经系统并发症

再出血血管痉挛颅内压增高脑积水癫痫发作全身并发症

感染、水电解质紊乱（脑性低盐耗综合征、SIADH等)、应激性溃疡、其它

临床分级Botterell分级H-H分级WFNS分级一般采用Hunt和Hess分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。

HuntandHess分级0级患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级轻度头痛，颈部抵抗；2级严重的头痛，颈部抵抗；3级2级＋轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级3级＋昏呆和严重的神经功能缺失5级昏迷WFNSGlasgow评分运动缺失

Ⅰ15

无

Ⅱ

14～13无Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或无

Ⅴ

6～3有或无根据格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级也广泛应用于临床。辅助诊断腰椎穿刺30-50%CT＜24h90%24h-1w50%CTA(93%)、MRA(87%)DSA脑血管造影（并发症0.03-0.2%）中脑周围非动脉瘤性SAH，头痛颈强，腰穿血性，两次DSA均阴性

造影证实为颈内动脉瘤破裂出血

DSA：右侧虹吸部动脉瘤。脑CT示右侧颅底为著的蛛网膜下腔出血

DSA：左侧大脑中动脉中段动脉瘤。脑CT示：左侧外侧裂区域的高密度，提示蛛网膜下腔出血DSA：双侧大脑前动脉均起源于左侧颈内动脉，前交通动脉瘤。脑CT示：前纵裂及脚间池、颅底为主的高密度改变。

DSA右侧后交通动脉桑椹样动脉瘤。脑CT示：右侧大脑脚周围为著的高密度改变。

DSA基底动脉尖部圆形大动脉瘤。脑CT示以脚间池及桥前池为著的相对局限高密度改变。

DSA左侧椎动脉浆果样动脉瘤。脑CT示脑桥左侧前蛛网膜下腔高密度信号，提示蛛网膜下腔出血DSA：在左侧大脑后动脉P2段圆形动脉瘤，P1段血管痉挛。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度DSA：左侧小脑上动脉梭形动脉瘤。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出前交通动脉瘤栓塞前后1.颅脑CT

是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源

①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。

CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。

1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

国际合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；

即使是在出血后12h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；

4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。2.腰穿脑脊液检查

有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。

首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。表2.CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点损伤出血病理性出血三管试验逐渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬CCSF压力正常常升高3.脑血管造影

DSA是检测动脉瘤的金标准

费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。

重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。

2周后行第2次动脉造影的指征：

1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。

若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释：

1）技术原因，如倾斜投射不充分。2）血管痉挛引起的血管变窄。3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。MRA

对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%~100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%~97%，特异性为75%~100%。CTA

敏感性为85%~98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。【诊断】

突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血（terson征）则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。【治疗】原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发以及清除颅内血肿1.一般处理及对症治疗1、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。

2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。

3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。

4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。

5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。【治疗】2.防治再出血

1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。

2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。

3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后一般维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。加拿大指南不主张用A级，AHA指南某些情况下C级推荐

4、外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。手术方法开颅手术治疗载瘤动脉结扎术(Horsley1885)动脉瘤包裹术(Egas1927)瘤颈夹闭术(Dandy1937)动脉瘤孤立术(Hermann1937)动脉瘤颈结扎术(Dott1942)动脉瘤术中栓塞术(Callagher1962)动脉瘤电血栓术(Mullan1964)颅内外搭桥+动脉瘤切除手术夹闭

优点：

术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉夹闭率高、稳定性好可同时清除颅内血肿

缺点：

创伤大，需开颅、对脑及血管操作、分离动脉瘤时有破裂可能，手术总体危险大血管内治疗球囊栓塞（Serbinenko1973）MDS栓塞（Hilal1988）机械可脱式铂金弹簧圈

GDC栓塞（Guglielmi1991）电解可脱性微弹簧圈

（长海医院1998）血管内支架（Higashida1997）(长海医院2000)ONYX液体不粘胶（Mawad2000）治疗方法的选择夹闭介入GDC（球囊MDS）欧洲10%90%(＜5%)美洲40%

60%

(＜5%)长海5%95%(＜5%)血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。全身情况差（如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级）或高龄患者，不允许开颅手术者；开颅手术夹闭不全或未夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤囊状（窄颈宽颈）梭形夹层术后处理术后腰椎珠网膜下腔持续引流静脉滴注尼莫通3-7天3H治疗低分子肝素抗凝3天后改口服阿司匹林3月并发症

术中动脉瘤破裂出血:

原因：微导管、导丝、弹簧圈处理：尽快继续填塞弹簧圈降低血压中和肝素术后复查CT治疗时机

尽早!蛛网膜下腔出血必须明确病因!破裂动脉瘤必须治疗!提醒【治疗】3防治脑动脉痉挛及脑缺血

1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。

2、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。

3、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。【治疗】4.防治脑积水

1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。

2、脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。

3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。

【治疗】5.病变血管的处理

1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。

2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。

3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。【建议】

（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。

（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。

（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。

（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。

（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。

（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。【预后】

表3.SAH预后不良的预测因素临床诊断性检查入院时意识水平（昏迷71%vs11%）低钠血症或低血压SAH的间隔时间（小于3d）CT扫描异常年龄（大于65）弥漫性蛛网膜下腔积血性别（女性）脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏占位效应入院时有局限性神经体征脑积水再出血伴有严重的共存性疾病如高血压血管造影有CVSTCD示血流速度增快ACA/VBA的动脉瘤巨大动脉瘤

第二部分蛛网膜下腔出血后再出血【病因病理】机制：①SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；②动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并高血压的SAH患者，如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。诱因：①剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；②过早下床活动；③用力排便及咳嗽时。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶【临床表现】

临床特点：经治疗后在病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现，神经功能状态迅速改变，包括出现意识障碍或意识障碍加重，伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。眼底出血加重，甚至出现乳头水肿。同时，又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。

SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变。

再出血具有明显的致死致残性：

Mayo医院研究：再出血者31%由于再出血死亡；Broderick报道：再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的半数；Rosenorn报告高达70%-90%。再出血的危险临床表现为：

1）最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。2）ICP和临床级别，首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血，这时ICP往往在舒张压水平，允许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血。3）动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。4）年龄较大。5）女性。6）血压大于170mmHg。【诊断】【治疗】1抗纤溶药

（1）6-氨基己酸（EACA）：初次剂量4-6g溶于100ml生理盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注，15-30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h，维持12-24小时。可根据病情用2-3周。（2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液静滴，每日2次，维持2-3周。（3）止血环酸（氨甲环酸）：每次250-500mg入液静滴，每日1-2次。

早期抗纤溶药/尼莫地平，后接延迟性手术是理想的治疗策略。治疗10-14d，在外科手术前6-8h停药。如果手术在SAH后24-48h进行，不必使用抗纤溶药物。如果手术在2d以后进行，则有理由使用之。已延期诊断病人（7-14d后），已度过再出血的最危险期，可不应用。非动脉瘤性出血几乎没有适用症。副作用：最可怕的为缺血性卒中，可能由于：1）持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS；2）血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能；3）血黏度的改变。

其他：加重脑积水的形成、深静脉血栓形成或肺栓塞，长期大剂量（大于2w）可引起肌红蛋白尿、横纹肌溶解等。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、鼻塞、结合膜充血、低血压、药疹、水肿、电解质紊乱、高尿酸血症等。大约60%-90%以原形经肾排出，故肾功能不全者应慎用。禁忌症：1）妊娠;2）心肌病；3）有深静脉血栓或肺栓塞史；4）凝血功能障碍。2动脉瘤的手术夹闭

手术时机。早期手术可排除再出血的危险，而延期手术（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术，故多采用延期手术。近年来，人们重视了动脉瘤再出血和CVS的危险，因而更多采用早期手术，而且随着手术技术的不断的提高，二者之间疗效已无显著差别。3血管内治疗

控制性可脱弹簧圈引入，使血管内栓塞的应用增多，甚至有作为首选方法。

最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。

第2种最常见的并发症是动脉瘤穿孔（2%）。

第3种则为肝素诱发的出血。胼周A处的A瘤仅占控制性可脱弹簧圈治疗A瘤的2%。MCA分叉处的A瘤常发出1个或多个分支（占6%）。第三部分

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（cerebrovascularspasm,CVS）发生率：10%-60%，有报道高达76%分型：1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛【病因病理】发生机理主要涉及：1）血液对血管壁的机械性刺激。2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。【临床表现】1.早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。1）发病时间可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。

2）意识状态出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。

3）局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。2.DCVS主要症状有：

1）发病时间SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生，最长报道52w。2）症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。

3）意识状态意识呈波动性、进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。4）局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。【实验室检查】

1.颅脑CT2.腰穿3.经颅多普勒超声检查（TCD）4.局部血流测定5.乙酰唑胺（diamox）试验6.血管造影【诊断】

在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑CVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括TCD、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。【治疗】（一）CVS的预防1.血压的管理不要急于治疗动脉瘤破裂后的高血压。对血压极度升高和根据临床体征或实验室检查证据诊断为终末器官功能迅速进行性恶化的患者，似保留抗高血压药为佳。2.液体的管理对防止血容量下降很重要，而血容量的下降则可能会促成脑缺血的发生。

以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水2.5~3.5L，除非有即将发生心衰征象的禁忌。通过记录中心静脉压（直接测量值应为>8mmHg）或肺动脉楔压（应维持在>7mmHg）来指导液体需求，但经常计算液体平衡是评估应给予多少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。3.钙通道阻滞剂

1）尼莫地平：为双氢吡啶类的第二代药物，通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度，另有神经保护作用。随机对照实验评价表明，尼莫地平可减轻继发性缺血的程度，改善SAH的总体结局。尼莫地平适用于脑动脉瘤所致的SAH并发CVS。口服尼莫地平应在出血后的96小时内开始，而且应持续应用21天，剂量为60mg/次，每4小时一次，口服或胃管注入。最常见的副作用是低血压，其发生率为5%。临床上拟诊CVS的症人，血压在正常值以上者，推荐应用尼莫地平10mg/d静注治疗，效果较好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，对SAH总体结局的影响未得到证实。4.自由基清除剂常用的有大剂量的肾上腺皮质激素，甘露醇等。

梯利拉扎（tirilazad)属于21氨基类固醇类，可抑制铁依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟一有益的作用见于一项单项临床试验的单个亚组,女性对梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。依布硒啉（ebselen）通过谷光甘肽过氧化物酶样作用具有抗氧化活性的有机硒化合物，能使SAH后3个月时的结局改善，却不能使迟发性缺血的频度有任何下降。羟自由基清除剂N'-propylenedinicotinamide可降低SAH后迟发性脑缺血，但不能改善3个月时较差的结局。5.降钙素基因相关肽是一种较强的血管扩张剂，但一项随机临床试验中却发现此药无效。6.鞘内给予重组组织型纤溶酶原激活物

溶解脑池内血液凝块，但是，一项100例患者的临床试验未能表明可降低继发性脑缺血的发生率或改善结局。7.预防性腔内球囊血管成形术

但尚无对照试验支持这一观点。8.早期手术夹闭动脉瘤术中清除脑底池中血块，应用尿激酶或tPA稀释液清洗，术后行脑池引流加药物治疗可防治CVS，并可预防再出血，改善SAH的预后。（二）CVS的治疗1.3H疗法即所谓诱导高血压、高容量和血液稀释治疗。危险包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗死区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.动脉内灌注罂粟碱

适应证为大脑动脉远端的血管痉挛性狭窄。多数临床研究未设对照组。3.经腔血管成形术

仅几个中心尝试过血管内治疗SAH后有症状血管痉挛。都是非对照性的试验。促发再出血/过度灌注损伤。目前应视为一种严格的实验性方法。

总之，预防和治疗CVS目前尚有许多争论和未解决的问题。总的原则是：改变血液动力学，维持有效血容量，保持有效脑灌注，防治低钠血症，控制脑水肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉瘤，清除脑底池积血。第四部分蛛网膜下腔出血后脑积水（hydrocephalus）文献报道多数认为其发生率在20%左右。

Hasan等报告：473例SAH3d内CT检查发现20%发生脑积水，但其中1/3的病人却无脑积水症状。

Milhorat报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡21%，浅昏迷40%，深昏迷42%）。据SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。【病因病理】

影响因素：1.脑脊液循环障碍脑室积血。2.动脉瘤的位置前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。3.巨大动脉瘤的直接压迫多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.抗纤维蛋白溶解药物的使用（14%VS1%）

5.年龄年龄大。6.高血压互为因果。7.低钠血症

（33.9%VS12.9%）8.低颅压

【临床表现】无特异性的临床症状和体征。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在SAH后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在SAH后20天至数月。【诊断】【治疗】1.内科治疗甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。2.脑脊液外引流一种必要的抢救措施。但应注意的是：引流降低了IP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可