脑卒中患者的血糖管理课件

脑卒中患者的血糖管理Neurology脑卒中患者的血糖管理Neurology1我国是全球卒中的第一大国Stroke.2019;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandS/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2019;37:632我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中每秒有一个中国人死于卒中1221

以时间计算我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中3卒中的危害高发病：高死亡：脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一；卒中的危害高发病：4脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族5脑卒中的危险因素可以控制的危险因素高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤脑卒中的危险因素可以控制的危险因素高血压6脑卒中患者的血糖管理脑卒中患者的血糖管理7糖尿病并发症危害糖尿病并发症危害8PRESS-CHINA

中国脑卒中预防复发的多中心研究25％中国脑卒中门诊患者糖尿病筛查血糖正常糖尿病25%PRESS-CHINA

中国脑卒中预防复发的多中心研究25％9约60％急性卒中患者合并高血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查N=238MatzK.DiabetesCare.2019Apr;29(4):792-797.约60％急性卒中患者合并高血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流10Bartniketal.EurHeartJ2019;25:1990-2019.

高血糖增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素GAMI研究相对频率Bartniketal.EurHeartJ20111WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.卒中伴糖尿病，再发卒中风险是无糖尿病患者的2倍糖尿病是卒中再发的危险因素5年内卒中再发危险比率WilterdinkJL,EastoJD.Arch12NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度NIHSS评分合并糖尿病的卒中患者症状更为严重对238例急性卒中患者行OGTT试验，观察糖代谢异常情况在卒中发生后的第4天进行第一次OGTT检测，第7-10天进行第二次OGTT卒中发生后的前10天同时检测空腹血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2019;29,4:792-797.NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的13卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差

——MRS评分较低MRS(改良Rankin量表)评分——评定神经功能恢复情况奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MRS评分MatzK,etal.DiabetesCare.;Apr2019;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差

——MRS评分较低MRS14卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高P<0.001奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2019;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高P153项大型急性脑卒中临床试验的结果分析研究名称OR(95%CI)PTOASTTrialN=1,259神经系统改善0.90.5有利临床结局0.820.03NINDSrt-PATrialN=624神经系统改善0.760.01有利临床结局－0.02ATLANTISTrialsN=755神经系统改善0.680.02有利临床结局0.50.00100.51.01.52.0利于血糖控制不利于血糖控制BrunoA,etal.TheNeurologist2019;10:195–200.有效的血糖控制带来良好的临床结局3项大型急性脑卒中临床试验的结果分析研究名称OR(95%16中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗（脑卒中后低血糖发生率较低,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019血糖超过11.1mmol17中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南糖尿病血糖控制的靶目标HbA1c<6.5%（显著减少糖尿病微血管损害、减少大血管事件以及周围神经并发症）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南糖尿病血糖控制18在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血糖<6.0mmol／L，餐后2h血糖应控制在7.8mmol／L)以下。在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血19糖尿病的综合治疗五架马车糖尿病教育自我监测运动

饮食药物糖尿病的综合治疗五架马车糖尿病教育自我监测运动饮20治疗糖尿病的口服药物双胍类胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类促泌剂（磺脲类)a-糖苷酶抑制剂治疗糖尿病的口服药物双胍类21胰岛素胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者。常用于口服降糖药疗效不佳、合并终末期并发症或急性并发症以及手术的患者。胰岛素胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者。常用于口服22糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（中国卒中二级预防指南）。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg23在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（中国卒中二级预防指南）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风24目的饮食控制中的科学方法一份健康饮食的食谱应该包括些什么一些应注意的事项与误区饮食治疗目的饮食治疗25

减少急、慢性并发症的发生

目的合理的饮食控制体重控制血脂和血糖减少用药量增加用药效果减少急、慢性并发症的发生目的合理的饮食控制体重26二饮食控制中的科学方法1.饮食分配,餐次安排

定时定量加餐不加量主副食搭配二饮食控制中的科学方法1.饮食分配,餐次安排27

一日多餐如何分配饭量

总量早1/5午2/5晚2/5

一日多餐如何分配饭量总量早1/5午晚2/28二饮食控制中的科学方法2.食物多样化与烹调方法

品种丰富搭配合理忌盲目戒口二饮食控制中的科学方法2.食物多样化与烹调方法29

蒸煮焖炖拌

烹调方法烹调方法30二饮食控制中的科学方法3.调料品糖:限制酱:少放盐:少吃(每天6克),少用腌肉、腊肉等二饮食控制中的科学方法3.调料品31二饮食控制中的科学方法4.植物油宜用：植物油如菜油、玉米油、橄榄油等忌用：动物油、猪皮、鸡皮、奶油等二饮食控制中的科学方法4.植物油32二饮食控制中的科学方法5.酒

高热量低血糖肝损害二饮食控制中的科学方法5.酒高热量低血糖肝损害33

油脂类

25克（0.5两）

奶类及奶制品

100(2两)

豆类及豆制品

50克(1两)

禽兽肉类50-100克

(1-2两)

鱼虾类50克(1两)

蛋类25-50克(0.5-1两)

蔬菜类400-500克(8两-1斤)

水果类100-200克(2-4两)

谷类300-500克(6两-1斤)

三.一份健康饮食的食谱

应该包括些什么谷薯类蔬菜水果鱼肉禽类蛋奶类油脂类油脂类25克（0.5两）奶类及奶制品100(2两)34维生素、无机盐要充足

原则蛋白质占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%

控制总热能饮食均衡合理搭配原则蛋白质占35碳水化合物食物中碳水化合物的分类：单糖:葡萄糖,果糖进食后吸收快,血糖升高明显双糖:蔗糖,乳糖,不主张食用糖醇:含糖点心,饼干,饮料,巧克力等,可以产生能量,但不含其他营养物质,可适当食用多糖:米饭,面粉,土豆进食后饱腹感强,不会使血糖剧增,应作为身体热量的主要来源碳水化合物食物中碳水化合物的分类：36

膳食纤维

水溶性— 燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶 不溶性— 豆皮、谷类麸

膳食纤维

水溶性— 燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶37脑卒中患者的血糖管理课件38脑卒中患者的血糖管理课件39脑卒中患者的血糖管理课件40脑卒中患者的血糖管理课件41脂肪酸

单不饱和脂肪酸：橄榄油、花生酱、坚果（杏仁、腰果、开心果）（最适于食用）

多不饱和脂肪酸：植物油（大豆油、玉米油、人造黄油等）（可用）

饱和脂肪酸：动物脂肪、椰子油、棕榈油（尽量少用）脂肪酸

单不饱和脂肪酸：橄榄42脑卒中患者的血糖管理课件43进食顺序：蔬菜—主食—肉类—汤蔬菜（增加饱腹感）主食（少稀多干，多吃含膳食纤维的食物）肉类（少摄入高脂、高油的食物，一般清淡烹饪）汤（先喝汤，容易快饱快饿，不利血糖控制）进食顺序：44糖尿病人应怎样吃水果可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适量吃水果吃什么：尽量选血糖指数较低的水果，如杨桃、番石 榴、草莓、苹果、西瓜、西红柿等吃多少：约200克，一个食物交换份的含量怎么吃：扣减25克主食，也就是用一个水果与半两主食交换，在两餐之间吃糖尿病人应怎样吃水果可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下45

如何应对“饥饿”？

1不要急于求成，一步步适应

2多吃粗粮、杂粮及蔬菜

3饥饿难忍时，可吃些低糖高纤

食品，如黄瓜、番茄、麦麸饼

如何应对“饥饿”？

1不要急于求成，一步步适应

246

粮食吃的越少越好膳食纤维越多越好注射胰岛素可以不控制饮食不吃糖，吃蜂蜜不吃水果不限制甜味剂不限制烹调油错误观念粮食吃的越少越好错误观念47教育病人的积极参与成功的饮食治疗教育病人的积极参与成功的饮食治疗48运动疗法作用运动项目的选择运动量运动时间选择运动疗法作用49运动疗法的作用增强组织细胞对胰岛素的敏感有利于控制血糖降低血脂水平，控制肥胖改善心肺功能，降低血压改善凝血功能促进心理健康，改善睡眠运动疗法的作用增强组织细胞对胰岛素的敏感50运动项目选择强度低、有节奏、不中断以及持续时间长的有氧代谢运动步行、慢跑、骑自行车、打太极、羽毛球、游泳等运动项目选择51运动量运动量=运动强度*运动时间运动达“靶心率”（170-年龄（岁））后，持续20-30分钟一般每周至少运动3-5次，累计时间150分钟适宜运动量运动量=运动强度*运动时间52运动时间选择一般以餐后30-60分钟为宜，或选择在两餐之间不饥不饱时进行不要在早餐7点钟以前和晚上睡前1小时运动运动时间选择53关爱病人，播撒健康！谢谢大家!关爱病人，播撒健康！谢谢大家!54脑卒中患者的血糖管理Neurology脑卒中患者的血糖管理Neurology55我国是全球卒中的第一大国Stroke.2019;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandS/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2019;37:6356我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中每秒有一个中国人死于卒中1221

以时间计算我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中57卒中的危害高发病：高死亡：脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一；卒中的危害高发病：58脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族59脑卒中的危险因素可以控制的危险因素高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤脑卒中的危险因素可以控制的危险因素高血压60脑卒中患者的血糖管理脑卒中患者的血糖管理61糖尿病并发症危害糖尿病并发症危害62PRESS-CHINA

中国脑卒中预防复发的多中心研究25％中国脑卒中门诊患者糖尿病筛查血糖正常糖尿病25%PRESS-CHINA

中国脑卒中预防复发的多中心研究25％63约60％急性卒中患者合并高血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查N=238MatzK.DiabetesCare.2019Apr;29(4):792-797.约60％急性卒中患者合并高血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流64Bartniketal.EurHeartJ2019;25:1990-2019.

高血糖增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素GAMI研究相对频率Bartniketal.EurHeartJ20165WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.卒中伴糖尿病，再发卒中风险是无糖尿病患者的2倍糖尿病是卒中再发的危险因素5年内卒中再发危险比率WilterdinkJL,EastoJD.Arch66NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度NIHSS评分合并糖尿病的卒中患者症状更为严重对238例急性卒中患者行OGTT试验，观察糖代谢异常情况在卒中发生后的第4天进行第一次OGTT检测，第7-10天进行第二次OGTT卒中发生后的前10天同时检测空腹血糖奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2019;29,4:792-797.NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的67卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差

——MRS评分较低MRS(改良Rankin量表)评分——评定神经功能恢复情况奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MRS评分MatzK,etal.DiabetesCare.;Apr2019;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差

——MRS评分较低MRS68卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高P<0.001奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2019;29,4:792-797.卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高P693项大型急性脑卒中临床试验的结果分析研究名称OR(95%CI)PTOASTTrialN=1,259神经系统改善0.90.5有利临床结局0.820.03NINDSrt-PATrialN=624神经系统改善0.760.01有利临床结局－0.02ATLANTISTrialsN=755神经系统改善0.680.02有利临床结局0.50.00100.51.01.52.0利于血糖控制不利于血糖控制BrunoA,etal.TheNeurologist2019;10:195–200.有效的血糖控制带来良好的临床结局3项大型急性脑卒中临床试验的结果分析研究名称OR(95%70中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗（脑卒中后低血糖发生率较低,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019血糖超过11.1mmol71中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南糖尿病血糖控制的靶目标HbA1c<6.5%（显著减少糖尿病微血管损害、减少大血管事件以及周围神经并发症）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南糖尿病血糖控制72在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血糖<6.0mmol／L，餐后2h血糖应控制在7.8mmol／L)以下。在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血73糖尿病的综合治疗五架马车糖尿病教育自我监测运动

饮食药物糖尿病的综合治疗五架马车糖尿病教育自我监测运动饮74治疗糖尿病的口服药物双胍类胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类促泌剂（磺脲类)a-糖苷酶抑制剂治疗糖尿病的口服药物双胍类75胰岛素胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者。常用于口服降糖药疗效不佳、合并终末期并发症或急性并发症以及手术的患者。胰岛素胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者。常用于口服76糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（中国卒中二级预防指南）。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg77在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（中国卒中二级预防指南）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风78目的饮食控制中的科学方法一份健康饮食的食谱应该包括些什么一些应注意的事项与误区饮食治疗目的饮食治疗79

减少急、慢性并发症的发生

目的合理的饮食控制体重控制血脂和血糖减少用药量增加用药效果减少急、慢性并发症的发生目的合理的饮食控制体重80二饮食控制中的科学方法1.饮食分配,餐次安排

定时定量加餐不加量主副食搭配二饮食控制中的科学方法1.饮食分配,餐次安排81

一日多餐如何分配饭量

总量早1/5午2/5晚2/5

一日多餐如何分配饭量总量早1/5午晚2/82二饮食控制中的科学方法2.食物多样化与烹调方法

品种丰富搭配合理忌盲目戒口二饮食控制中的科学方法2.食物多样化与烹调方法83

蒸煮焖炖拌

烹调方法烹调方法84二饮食控制中的科学方法3.调料品糖:限制酱:少放盐:少吃(每天6克),少用腌肉、腊肉等二饮食控制中的科学方法3.调料品85二饮食控制中的科学方法4.植物油宜用：植物油如菜油、玉米油、橄榄油等忌用：动物油、猪皮、鸡皮、奶油等二饮食控制中的科学方法4.植物油86二饮食控制中的科学方法5.酒

高热量低血糖肝损害二饮食控制中的科学方法5.酒高热量低血糖肝损害87

油脂类

25克（0.5两）

奶类及奶制品

100(2两)

豆类及豆制品

50克(1两)

禽兽肉类50-100克

(1-2两)

鱼虾类50克(1两)

蛋类25-50克(0.5-1两)

蔬菜类400-500克(8两-1斤)

水果类100-200克(2-4两)

谷类300-500克(6两-1斤)

三.一份健康饮食的食谱

应该包括些什么谷薯类蔬菜水果鱼肉禽类蛋奶类油脂类油脂类25克（0.5两）奶类及奶制品100(2两)88维生素、无机盐要充足

原则蛋白质占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%

控制总热能饮食均衡合理搭配原则蛋白质占89碳水化合物食物中碳水化合物的分类：单糖:葡萄糖,果糖进食后吸收快,血糖升高明显双糖:蔗糖,乳糖,不主张食用糖醇:含糖点心,饼干,饮料,巧克力等,可以产生能量,但不含其他营养物质,可适当食用多糖:米饭,面粉,土豆进食后饱腹感强,不会使血糖剧增,应作为身体热量的主要来源碳水化合物食物中碳水化合物的分类：90

膳食纤维

水溶性— 燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶 不溶性— 豆皮、谷类麸

膳食纤维

水溶性— 燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶91脑卒中患者的血糖管理课件92脑卒中患者的血糖管理课件93脑卒中患者的血糖管理课件94脑卒中患者的血糖管理课件95脂肪酸

单不饱和脂肪酸：