腹痛的诊疗医学课件

腹痛的诊疗1腹痛的诊疗1定义：腹痛（abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为（急性和慢性可以死人）两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。2定义：2＊(内脏性腹痛）：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。＊感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。＊（躯体性腹痛）：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。3＊(内脏性腹痛）：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传内脏病变→内脏性腹痛交感腹腔神经节→内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根↑感应性腹痛脊髓

视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛4内脏病变→内脏性交感腹腔神经节→内脏脊髓副交感节状神经节迷走内脏传入神经与脊髓节段的关系5内脏传入神经与脊髓节段的关系5腹痛的临床流行病学一.门诊分布

10~15%1.内科占就诊量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就诊量的13~22%普外科32~64%3.妇科占就诊量的19~27%4.镇痛科占就诊量的5~12%二.住院分布

2~7%1.内科约占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%6腹痛的临床流行病学一.门诊分布10~15%6腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约50~70%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占2~5%7腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%7腹痛的病因一.内脏(炎症)溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞如肠(梗阻).肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏(血循环障碍)如肠系膜血栓形成、血管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等(肝梗死、肠梗死）五.内脏过度受压或牵伸如肝、脾、肠系膜淋巴结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等8腹痛的病因8腹痛的病因六.闭合性腹部(创伤)引起的腹腔内、腹膜后、肠壁血肿破裂及宫外孕七.(过敏)性疾病如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒如(酮症)酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等十.腹腔外病变所致腹痛如胸腔病变肺炎，

(胸腔积液)。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛妇科和泌尿科9腹痛的病因9腹痛的(问诊)要点有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响10腹痛的(问诊)要点10腹痛的(定位)法

1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。

2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。1111

3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：

a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。

b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。

123、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。

d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。

13c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升

e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。

f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。

14144.20%~30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。(查体很重要）154.20%~30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这内外科急性腹痛的症状和体征鉴别腹膜刺激征16内外科急性腹痛的症状和体征鉴别腹膜刺激征16各类外科急性腹痛的特点穿孔性起病急骤腹痛性质持续性，刀割样体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失常见疾病胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔17各类外科急性腹痛的特点穿孔性17各类外科急性腹痛的特点炎症性,（外科内科腹痛可相互转换）。起病相对缓慢腹痛性质持续性、由轻逐渐加重体征腹肌紧张，有压痛和反跳痛病变部位最重常见疾病急性阑尾炎，急性胆囊炎18各类外科急性腹痛的特点炎症性,（外科内科腹痛可相互转换）。1各类外科急性腹痛的特点内出血性起病急骤腹痛性质持续性，钝痛体征压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常见疾病（肝脾破裂），宫外孕等19各类外科急性腹痛的特点内出血性19各类外科急性腹痛的特点梗阻性起病急骤腹痛性质阵发性剧烈绞痛，有间歇性体征腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音常见疾病绞窄性肠梗阻20各类外科急性腹痛的特点梗阻性20各类外科急性腹痛的特点缺血性起病急骤腹痛性质满腹持续剧烈疼痛体征有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克常见疾病肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞21各类外科急性腹痛的特点缺血性21类似外科急腹症的内科疾患心血管病变

心肌梗塞脾、肾栓塞急性心包炎结节性动脉炎心功能不全肝淤血22类似外科急腹症的内科疾患心血管病变22诊断方法一、病史1.年龄与性别

儿童先天畸形肠道蛔虫肠套叠等青壮年阑尾炎消化性溃疡中老年肿瘤和血管疾患女性盆腔疾患与月经情况，胆结石23诊断方法一、病史232.腹痛的诱因和起势

起病急剧伴休克近期有腹部创伤史发病前有高脂肪饱餐、饮酒史有（房颤）史伴急性腹痛有呼吸道症状的腹痛女性月经异常中毒症状伴腹痛心慌、胸闷、气短伴腹痛242.腹痛的诱因和起势243.腹痛的进程

阑尾炎胆道蛔虫泌尿系结石消化性溃疡官能性腹痛性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛253.腹痛的进程254.腹痛的性质、程度和定位隐痛和钝痛提示深部内脏痛胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位264.腹痛的性质、程度和定位265.腹痛与进食、排便的关系

消化性溃疡餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。275.腹痛与进食、排便的关系276.过去史手术史心血管病史糖尿病史过敏史月经史7.伴发症状

消化道症状中毒症状等286.过去史28二.体格检查

应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。（直肠指诊）常有重大发现。肠鸣音亢进与消失腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直伴有肝浊音界消失肿块（肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块出现循环衰竭征象29二.体格检查29三.实验室检查

血常规，WBC

尿常规糖酮体胆红素大便常规OB虫卵血尿淀粉酶血生化酸碱平衡30三.实验室检查30四.辅助检查胸腹平片心电图B超CTMRX线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影血管造影诊断性腹穿内窥镜检查ERCP剖腹探察31四.辅助检查31五.鉴别诊断

胃、十二指肠疾病消化性溃疡胃炎胃癌胃神经官能症32五.鉴别诊断32心绞痛和心肌梗塞

溃疡病穿孔急性胰腺炎(急性胆囊炎)

胃炎肝胆胰腺和回盲部疾病

肝炎肝脓疡胆囊炎胆石症肝癌胰腺癌胰腺炎胆道蛔虫

33心绞痛和心肌梗塞33急腹症的治疗：1、对因治疗。药物治疗：维生素B1、保心丸、降血脂、改善微循环、调整血糖。手术治疗：剖腹探查。2、对症治疗。34急腹症的治疗：34时刻牢记：1、及时诊断，切忌拖延，充分利用已有的资料进行鉴别诊断！早诊断、早处理胜过一切！2、不要过分依赖化验和影像学，他们并不比你的临床评估更加可靠。相反，他们往往会误导你。尤其在病史采集及查体不充分的情况下。3、超声有助于除外某些情况，尤其是对于女性。壁增厚的阑尾往往提示急性阑尾炎。但看不到阑尾并不能除外阑尾炎。4、止疼并非绝对禁忌！在有经验的医师完善病史及查体，做出病情判断后，可以考虑给予镇痛。适当镇痛不会掩盖体征及疾病发展，相反，足量镇痛无效往往提示病情严重。5、坚定自己的信仰，保持对这份工作的热爱，牢记自己的职责，耐得住寂寞，守得住清贫，坚持自己最初的梦想，热爱自己的工作，对自己高标准、严要求，全身心投入到工作当中，只有这样才能充分享受救治患者成功后的那种成就感。35时刻牢记：1、及时诊断，切忌拖延，充分利用已有的资料进行鉴别

谢谢！36谢谢！36腹痛的诊疗37腹痛的诊疗1定义：腹痛（abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为（急性和慢性可以死人）两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。38定义：2＊(内脏性腹痛）：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。＊感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。＊（躯体性腹痛）：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。39＊(内脏性腹痛）：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传内脏病变→内脏性腹痛交感腹腔神经节→内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根↑感应性腹痛脊髓

视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛40内脏病变→内脏性交感腹腔神经节→内脏脊髓副交感节状神经节迷走内脏传入神经与脊髓节段的关系41内脏传入神经与脊髓节段的关系5腹痛的临床流行病学一.门诊分布

10~15%1.内科占就诊量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就诊量的13~22%普外科32~64%3.妇科占就诊量的19~27%4.镇痛科占就诊量的5~12%二.住院分布

2~7%1.内科约占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%42腹痛的临床流行病学一.门诊分布10~15%6腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约50~70%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占2~5%43腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%7腹痛的病因一.内脏(炎症)溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞如肠(梗阻).肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏(血循环障碍)如肠系膜血栓形成、血管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等(肝梗死、肠梗死）五.内脏过度受压或牵伸如肝、脾、肠系膜淋巴结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等44腹痛的病因8腹痛的病因六.闭合性腹部(创伤)引起的腹腔内、腹膜后、肠壁血肿破裂及宫外孕七.(过敏)性疾病如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒如(酮症)酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等十.腹腔外病变所致腹痛如胸腔病变肺炎，

(胸腔积液)。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛妇科和泌尿科45腹痛的病因9腹痛的(问诊)要点有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响46腹痛的(问诊)要点10腹痛的(定位)法

1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。

2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。4711

3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：

a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。

b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。

483、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。

d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。

49c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升

e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。

f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。

50144.20%~30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。(查体很重要）514.20%~30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这内外科急性腹痛的症状和体征鉴别腹膜刺激征52内外科急性腹痛的症状和体征鉴别腹膜刺激征16各类外科急性腹痛的特点穿孔性起病急骤腹痛性质持续性，刀割样体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失常见疾病胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔53各类外科急性腹痛的特点穿孔性17各类外科急性腹痛的特点炎症性,（外科内科腹痛可相互转换）。起病相对缓慢腹痛性质持续性、由轻逐渐加重体征腹肌紧张，有压痛和反跳痛病变部位最重常见疾病急性阑尾炎，急性胆囊炎54各类外科急性腹痛的特点炎症性,（外科内科腹痛可相互转换）。1各类外科急性腹痛的特点内出血性起病急骤腹痛性质持续性，钝痛体征压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常见疾病（肝脾破裂），宫外孕等55各类外科急性腹痛的特点内出血性19各类外科急性腹痛的特点梗阻性起病急骤腹痛性质阵发性剧烈绞痛，有间歇性体征腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音常见疾病绞窄性肠梗阻56各类外科急性腹痛的特点梗阻性20各类外科急性腹痛的特点缺血性起病急骤腹痛性质满腹持续剧烈疼痛体征有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克常见疾病肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞57各类外科急性腹痛的特点缺血性21类似外科急腹症的内科疾患心血管病变

心肌梗塞脾、肾栓塞急性心包炎结节性动脉炎心功能不全肝淤血58类似外科急腹症的内科疾患心血管病变22诊断方法一、病史1.年龄与性别

儿童先天畸形肠道蛔虫肠套叠等青壮年阑尾炎消化性溃疡中老年肿瘤和血管疾患女性盆腔疾患与月经情况，胆结石59诊断方法一、病史232.腹痛的诱因和起势

起病急剧伴休克近期有腹部创伤史发病前有高脂肪饱餐、饮酒史有（房颤）史伴急性腹痛有呼吸道症状的腹痛女性月经异常中毒症状伴腹痛心慌、胸闷、气短伴腹痛602.腹痛的诱因和起势243.腹痛的进程

阑尾炎胆道蛔虫泌尿系结石消化性溃疡官能性腹痛性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛613.腹痛的进程254.腹痛的性质、程度和定位隐痛和钝痛提示深部内脏痛胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位624.腹痛的性质、程度和定位265.腹痛与进食、排便的关系

消化性溃疡餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。635.腹痛与进食、排便的关系276.过去史手术史心血管病史糖尿病史过敏史月经史7.伴发症状

消化道症状中毒症状等646.过去史28二.体格检查

应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。（直肠指诊）常有重大发现。肠鸣音亢进与消失腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直伴有肝浊音界消