三焦痹的证治

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三焦痹为六腑痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治三焦痹的经验，结合临床实践，总结出三焦痹的病因病机和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候6型，邪实候（火郁饮热证、气血两燔证），正虚候（阴虚内热证、脾胃虚寒证、肝肾阳虚证），痰瘀候（肝郁血瘀证），临床应用，取得良好的效果。

三焦痹;系统性红斑狼疮;六腑痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

三焦痹多由正气虚弱，外邪杂至，瘀血阻络，三焦气化失司所致;是以头晕、短气、腹胀、温温欲吐、两腿水肿如泥，腹及阴部水肿，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的痹病[1]。三焦痹为六腑痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]，在临床上有着一定意义，但文献中对三焦痹论述较少，《黄帝内经》中无三焦痹之名，后世医家亦鲜有提及，以致于现在相当一部分中医学者不知痹病中有三焦痹。三焦痹一名始见于清·喻昌《医门法律》，但未对本病作详尽论述。张璐《张氏医通》秉承喻昌之意，详论三焦痹，认为：“桂枝芍药知母汤主之。此即总治三焦痹之法。头眩短气，上焦痹也。温温欲吐，中焦痹也。脚肿如脱，下焦痹也。肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。〞将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述。

西医学的系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎、类风湿关节炎等迷漫性结缔组织病所致的多脏器损害、功能紊乱等可表现为三焦痹。

1病因病机

本病多为外感淫邪、脏腑亏虚、气滞痰瘀所致。

1.1外感淫邪在六淫中，风、暑、火、燥四邪被称为阳邪，阳热亢盛，消烁阴液，是本病主要外因。冬春则有风寒外邪由腠理而入，与气血阻滞脉络，化热则伤阴。外邪入侵，首先犯肺，肺属上焦，肺失宣肃，上焦气机不畅，水道失调，气化失司，则发而为痹;邪侵扰中焦，脾胃受损，温温欲吐;邪犯下焦，脚肿如脱。清·陈士铎《辨证录》曰：“风寒湿之犯于三焦。〞《张氏医通》曰：“风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。〞

1.2脏腑亏虚先天禀赋不足，肾阴亏虚，外邪乘虚而入，“邪入于阴而为痹〞;房事不节，肾阳不足，水亏于下，火炎于上，阴火消烁，真阴愈亏，病久阴血暗耗，时有外感引发，病深则阴阳两虚，下焦肾元亏虚，膀胱气化失司，水道不通，因外邪引发，合而为痹;或上焦肺阴亏虚，肺气不能肃降，津液输布失常，不能下输膀胱而成痹;或中焦脾胃虚弱，水湿停留，溢于四肢关节而为痹。如汉·华佗《中藏经》曰：“肾气内消，则不能关禁;不能关禁，则中上俱乱;中上俱乱，则三焦之气痞而不通;三焦痞而饮食不糟粕;饮食不糟粕则精气日衰;精气日衰则邪气妄入。〞

1.3气滞痰瘀郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁阻，气化失司，水湿不化，迷漫三焦，而致痹;或情志内伤，五志化火，血热交结，阻塞脉络，而见双手瘀点满布，五心烦热，甚至肢痛难忍;或血热则瘀，血寒则凝，或因劳倦过度，真阴不足，虚热内生，或因外感六淫，郁久痰瘀内生，水道受阻，三焦水液的输布及气化功能失司，而致痹。如清·叶天士《临证指南医案》曰：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。〞

综上所述，三焦痹起病于先天禀赋不足，脏腑亏虚，精血不足，加之情志内伤，劳倦过度，六淫侵袭，阳光暴晒，气滞痰瘀，血脉及水道不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。但病因总不外“虚、邪、瘀〞[4]三类，即脏腑亏虚、六淫之邪、气滞痰瘀。基本病机为三焦气化失司。素体虚弱，真阴不足，热瘀内盛，痹阻脉络，内侵脏腑。本病病位较广，以三焦为主，涉及肢体关节、经络、血脉，与五脏六腑，特别肺、脾（胃）、肝、肾（膀胱）等脏腑关系密切。病性分虚实两类，实多为热（火）、湿、痰瘀（郁）;虚多为脏腑阴阳亏虚。本病一般起病较缓，但也有多种病因杂至而猛然发病。

2诊断要点

以缓慢发病居多，青壮年女性多见。主要病症可见：头晕、短气、腹胀，温温欲吐、两腿如泥，腹部及阴部水肿，肢体关节肿痛;长期低热，或午后烘热，手足心热，或高热不恶寒或稍恶寒，满面红赤，面色潮红而有暗紫瘀斑，或红斑红疹，甚至胸闷胸痛，心悸怔忡;小便短少，腹大如鼓。以头晕、短气、腹胀，温温欲吐、两腿如泥，腹部及阴部水肿，肢体关节肿痛，低热，面有红斑红疹等为诊断要点。

3辨证论治

本病辨证主要辨病位：上焦心肺受损，可见头眩短气，胸闷胸疼;中焦脾胃受损，可见温温欲吐，腹胀纳差;下焦肝肾受损，可见腹胀如鼓，双腿如泥，关节积液等。三焦痹的基础病变在于三焦气化失司，水道不畅，故三焦痹的治疗原则为“宣化三焦〞，在其病程的始终都应利水蠲饮，养阴通络。临证时根据不同病因、病症特点，可予以清热解郁，清气凉营，养阴清热，温中健脾，温补脾肾，解郁活血等治法。本病按“虚邪瘀〞辨证可分为3候6型。

3.1邪实候

3.1.1火郁饮热证低热，胸闷胸痛，心悸怔忡，头晕短气，肢体疼痛，烦热担心，咽干口燥，红斑丘疹，舌红苔厚腻，脉滑数或濡数，偶有结代。以发热，胸闷胸痛，心悸怔忡，头晕短气，肢体疼痛为本证辨证要点。

分析：情志不遂，或六淫之邪侵袭，脉络受阻，故肢体疼痛;上焦气化失司，积饮为邪，饮邪上犯，故见头晕短气，心悸怔忡;胸阳被遏，故胸闷胸痛;久而化热，火郁饮热而见低热，烦热担心，咽干口燥;血溢脉外，则见红斑丘疹;舌红苔厚腻，脉滑数为火郁饮热之象。

治法：清热解郁，蠲饮通络。

方药：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合瀉白散（《小儿药证直诀》）加减。方中葶苈子、桑白皮清泻上焦心肺之积饮;黄芩清上焦之热;加猪苓、茯苓、薏苡仁通调水道，引饮下泄;生地黄、沙参、黄芩、知母养阴清热;郁金、杏仁、枳壳宽胸通络;甘草、大枣调和诸药，顾护脾胃。全方共奏清热解郁、蠲饮通络之功。

3.1.2气营两燔证高热，胸闷胸痛、心悸怔忡，肢体热痛，面部红斑，皮下瘀点，皮疹鲜红，口干咽燥，便秘溲赤，舌红或红绛，苔黄，脉洪数。以发热，胸闷胸痛、心悸怔忡，肢体热痛，面部红斑为本证辨证要点。

分析：六淫之邪留滞，日久热盛，热毒燔灼，深入营血，故见高热、面部红斑、皮疹鲜红、皮下瘀点、口干咽燥，便秘溲赤;热毒痹阻四肢经脉，故见肢体关节热痛;上焦热盛，气化失司，水液失布，积饮上焦，故见胸闷胸痛、心悸怔忡;舌红或红绛，苔黄，脉洪数为气营两燔之象。

治法：清气凉营，解毒通络。

方药：三石汤（《温病条辨》）合清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。方中重用生石膏、寒水石、滑石大清气分之热;生地黄、玄参、金银花、黄芩清营凉血，薏苡仁佐三石汤甘寒清热;牡丹皮、赤芍凉血化瘀以佐生地黄、玄参之力。全方共奏清气凉营、解毒通络之功。

3.2正虚候

3.2.1阴虚内热证五心烦热，面有红斑，肢体酸痛，胸闷心悸，头晕短气，胃脘隐痛、嘈杂，低热，口干喜饮，面赤齿衄，舌红少苔，脉细。以五心烦热，面有红斑，肢体酸痛为本证辨证要点。

分析：先天禀赋不足，肝肾阴亏，或复感外邪日久，阴液暗耗，肢体失养，故见五心烦热、低热，肢体酸痛;余邪留滞，郁而化热，加之阴虚火旺，上攻头面，故见面有红斑，面赤齿衄;上焦气化失司，水道闭塞，水气凌心，故见胸闷心悸，头晕短气;中焦胃阴不足，故见胃脘隐痛、嘈杂，口干喜饮;舌红少苔，脉细均为阴虚内热之象。

治法：养阴清热，增液行水。

方药：玉女煎（《景岳全书》）合增液汤（《温病条辨》）加减。方中生地黄、石膏、麦冬、玄参、生薏苡仁滋阴降火，甘寒生津;知母、黄芩助石膏清热泻火;加虎杖、羊蹄根助生地黄凉血清热;加忍冬藤、川牛膝清热通络，引热下行;生甘草调和诸药，以护脾胃。全方共奏养阴清热、增液行水之功。

3.2.2脾胃虚寒证脘腹隐痛，喜按喜暖，温温欲吐，肢体凉痛;面色少华，神疲乏力，小便浊而多沫，纳呆便溏，面浮脚肿;舌淡，边有齿痕，苔薄，脉濡。以脘腹隐痛，喜按喜暖，温温欲吐，肢体凉痛为本证辨证要点。

分析：先天禀赋不足，或病久不愈，损及脾阳，脾胃虚寒，气血生化乏源，故见脘腹隐痛，喜按喜暖，温温欲吐，面色少华、神疲乏力、纳呆便溏;气血不足，肢体失于荣养，故见肢体凉痛;中气不举，精微下泄，小溲浊而多沫;中焦虚寒，气化不利，水液失布，故见面浮肢肿;舌淡，边有齿痕，苔薄，脉濡均为脾胃虚寒之象。

治法：温中健脾，通阳利水。

方药：理中汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。方中附子、干姜温中祛寒;白术、白芍健脾和中;猪苓、茯苓、泽泻利水祛湿;薏苡仁淡渗健脾利湿;甘草调和诸药。全方共奏温中健脾、通阳利水之功。

3.2.3脾肾阳虚证两腿浮肿如泥，腹胀便溏，畏寒肢冷，肢体沉痛;面浮，唇甲无华，神疲乏力，腰膝俱肿，口干、小便短少;舌胖，舌偏红或偏淡，苔薄或薄腻，脉弦细或细弱。以两腿浮肿如泥，腹胀便溏，畏寒肢冷，肢体沉痛为本证辨证要点。

分析：肾为先天之本，脾为后天之本，先天禀赋不足，或后天调养失当，则脾肾阳虚;脾虚则健运失职，气血生化乏源，故可见唇甲无华，神疲乏力;脾阳肾故见腹胀便溏;肾阳虚亏，则膀胱气化失司，水道不畅，故见面浮，下肢浮肿如泥，进而腹股俱肿;脾肾阳虚，肢体失于温虚，故见肢体沉痛，畏寒肢冷;水液失布，故见口干，小便短少;舌淡胖，苔薄腻，脉弦细均为脾肾阳虚之象。

治法：健脾补肾，温阳利水。

方药：济生肾气丸（《严氏济生方》）加减。方中肉桂、附子温补肾阳;生地黄、熟地黄、山萸肉、山药滋阴补肾，填精生血，以求“阴中求阳〞之意;黄芪、白术、猪苓、黑大豆、赤小豆、泽泻益气健脾，补肾利水;加大腹皮、枳壳理气以助水行;牛膝引水下行。全方共奏健脾补肾、温阳利水之功。

3.3痰瘀候肝郁血瘀证：面部及手足红斑、色暗，胁肋胀痛或刺痛，精神抑郁;胸膈痞满，腹胀，纳差，或胁下有癥块，黄疸，或伴泛恶嗳气，头晕失眠，女性月经不调甚至闭经，舌质紫黯有瘀斑或瘀点，脉弦细或沉细而涩。以面部及手足红斑、色暗，胁肋胀痛或刺痛，精神抑郁为本证辨证要点。

分析：情志不遂，木失条达，肝郁失其疏泄，故见胁肋胀痛;肝郁气滞，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，胆液外溢肌肤，故见黄疸;肝郁血行不畅，瘀血痹阻，故见面部或手足红斑色暗;瘀阻胁络，不通则痛，故见胁下痞块，胁肋刺痛;瘀血阻于胞络，妇人则月经不调甚至闭经;肝郁木不疏土，故见腹胀，纳差，泛恶嗳气，胸膈痞满。舌质紫暗有瘀斑或瘀点，脉弦细或沉细而涩舌紫黯有瘀斑，脉弦细或沉细涩均为肝郁血瘀之象。

治法：疏肝解郁，活血化瘀。

方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中柴胡、郁金疏肝解郁，香附理气疏肝，助柴胡以解郁;川芎行气活血以止痛，也可助柴胡解肝经之郁滞，且加强行气止痛之功;陈皮、枳壳理气行滞;延胡索活血行气止，能行血中气滞，气中血滞;当归、丹参、赤芍、桃仁养血活血化瘀;白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛;丹皮清热凉血，活血祛斑。全方共奏疏肝解郁、活血化瘀之效。若黄疸甚者，加茵陈、半枝莲、垂盆草;腹胀泛恶者，加半夏、陈皮、川朴;红斑隐现者，加茜草、白茅根、生地榆。

4病案举例

患者，女，35岁，2022年5月10日初诊。以两颧红斑，双手指关节疼痛1年，加重并伴发热、腹胀、双下肢水肿1周为主诉。1年前夏季在田间劳动苦于烈日，晨起自觉双手多个指关节疼痛，家人发现两颧发红，以为劳作日晒所致，未在意，后病症日渐加重，遂在当地医院就诊。诊断不详，予醋酸泼尼松、布洛芬等药治疗，病症缓解。1年来病情時有反复，并出现面部红斑、口腔溃疡、乏力等。近1周上述病症加重，伴发热，腹胀，双下肢水肿，偶有头晕，胸闷，气短，口干口渴;舌红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：三焦痹，证属火郁饮热。治宜清热解郁，蠲饮通络。处方：葶苈子15g、桑白皮12g、黄芩9g、猪苓20g、茯苓20g、薏苡仁30g、生地黄20g、沙参20g、知母15g、郁金15g、杏仁9g、枳壳9g、甘草6g、大枣9g。10剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。中成药热痹清、瘀痹平、着痹畅每次3～8片，每日3次，口服。西药醋酸泼尼松每次15mg，每日1次，口服。

2022年5月20日二诊，患者腹胀、双下肢水肿、头晕、胸闷、气短等病症明显减轻，口干缓解。守上方加黄芪20g、防己20g。10剂，煎服方法同前。中成药继服。西药醋酸泼尼松每次10mg，每日1次，口服。

2022年6月1日三诊，患者肿胀基本消失，但面部红斑瘙痒，上方加苦参12g、地肤子30g、菊花15g。15剂，煎服方法同前。中成药和西药继服。

2022年6月15日四诊，患者上述病症消失，中成药瘀痹平、着痹畅停服，热痹清继服，以稳定疗效。西药醋酸泼尼松每次5mg，每日1次，口服。

按语：本案诊断为三焦痹，邪实候火郁饮热证。故治疗以清热解郁、蠲饮通络为主，方中葶苈子、桑白皮清泻上焦心肺之积饮;黄芩清上焦之热;加猪苓、茯苓、薏苡仁通调水道，上药共祛水饮和热邪;生地黄、沙参、黄芩、知母养肺阴以清热;甘草、大枣益肺脾之气以补虚;郁金、杏仁、枳壳宽胸通络以祛郁（瘀）。综上所述，本方以清热蠲饮祛邪（热饮之邪）为主;同时解郁（瘀），兼顾肺虚（虚）。诸药共用，具有清热解郁、蠲饮通络之功。根据“虚邪瘀〞病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5预防与护理

首先