李波催产素在剖宫产术中的合理应用

张×,初产妇，女，23岁主诉：G1P0孕40+2周现病史：孕10月自觉胎动至今，既往12次产前检查。无心悸、头痛、恶心等不适。过去史：既往体健，否认高血压史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：0。体格检查T：37℃；P：80次/分；R：20次/分；Bp：110/80mmHg。心肺未闻及异常。双下肢指陷性水肿（-）。胎心155次/分。胎儿估计4100g。辅助检查尿常规：蛋白-血常规：RBC:6.4×1012/L,Hb:117g/L，WBC8.7×109/L,N:87%,L10%,PLT:152×109/L临床诊断：G1P0孕40+2周，LOA；巨大儿行剖宫产术:选择L2－3腰硬联合麻醉，脑脊液流出通畅，硬膜外置管顺利，平面达T8左右开始手术。10：59取出一男婴，产科医生给予40单位缩宫素子宫平滑肌肌注，而后1min左右，病人主诉呼吸困难；左肩部出现疼痛，不适、烦躁。查体：P：115次/分；Bp：105/60mmHg。SPO2:94-99%，呼吸急促，双肺听诊呼吸音清，无恶心、呕吐，测麻醉平面T8

。静脉给予地产塞米松10mg，针对呼吸困难，麻醉机准备加压吸氧。3min后病人症状自然缓解，5min左右不适感消失。术毕，病人安返病房。第一页，共二十六页。提纲理论知识目前临床上催产素使用过量的现象很常见进展关于催产素的使用方法过量是有害的第二页，共二十六页。催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药是美国FDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂以前一直认为是安全的、无害的第三页，共二十六页。VicentduVigneaud

合成催产素，获1955年诺贝尔化学奖文森特·迪维尼奥外源性催产素第四页，共二十六页。催产素的产生（内源性）下丘脑视上核及室旁核N细胞合成→垂体后叶贮存释放催产素血管加压素第五页，共二十六页。子宫平滑肌

机理经PLC、细胞内Ca2+起作用部位子宫体与子宫颈激素水平

雌激素增加子宫对催产素的敏感性孕激素降低敏感性孕期

非孕期及早、中孕期作用弱妊娠末期尤其在分娩期作用强时效iv：即刻起效，半衰期3-10minim：2-3min，维持0.5h第六页，共二十六页。催产素受体有利于乳汁的排出第七页，共二十六页。缩宫素的副作用

过敏、心率增快或心律失常（室性期前收缩）恶心、呕吐、大剂量应用时可能引起高血压（头痛）或水滞留。缩宫素注射液还可能发生严重的高血压甚至脑血管破裂等。第八页，共二十六页。心血管副作用的原因直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速第九页，共二十六页。心血管系统

低血压、心动过速以及冠状动脉收缩M.C.Svanstro¨m,etal.

SignsofmyocardialischaemiaafterinjectionofOxytocin:a

randomizeddouble-blindcomparisonofoxytocinand

methylergometrineduringCaesareansection

BrJAnaesth2008;100:683–9静推10IU催产素

<0.2mg麦角心率血压ST段改变静推10IU催产素0.2mg麦角第十页，共二十六页。肾脏

一般剂量对肾脏无影响大剂量：

严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡加压素V2受体抗利尿作用低钠血症催产素受体第十一页，共二十六页。催产素在剖宫产的应用现状美国妇产科医师学会(ACOG)10-40IU/L加拿大妇产科医师协会(SOGC)5-20IU/L英国国家处方集(BNF)5-10IU

(总量)

2001-2009年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关ThomasTA,CooperGM.Anaesthesia.In:Lewis

G,ed.WhyMothersDie.TheCofidentialEnquiriesintoMaternalDeathsintheUnitedKingdom1997-1999.London:RCOGPress;2010.第十二页，共二十六页。10IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注维持：10-20IU/500ml,以250ml/h(约80mU／min)第十三页，共二十六页。产科麻醉教材Chestnut's产科麻醉学（4thed.,2012.Chestnut,Polley,Tsen,Wong）静脉给予催产素0.2IU/min(即10-15IU/500mL,10-15mL/min)持续几分钟直至子宫收缩良好维持剂量可降到1-2mL/minShniderandLevinson产科麻醉学（4thed,2002）胎儿娩出就开始输催产素：20-40IU/L第十四页，共二十六页。产科教材产科学,5thed.,2007.Gabbe,Simpson,Niebyl,Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40IUWilliams产科学，201020IU/L10ml/min，维持1-2ml/min第十五页，共二十六页。催产素在产科的应用现状目前剖宫产中催产素的使用无统一标准美国产科赔付中大约50%与催产素有关FDA把催产素放入黑匣子处方安全药师协会(ISMP)近期将催产素列入13种高警戒药物

ClarkSLetal.Reducingobstetric

litigation

through

alterations

in

practice

patterns–experience

with

189closedclaims.ObstetGynecol2008;112:1279–83.Formweb.FDAblackboxwarnings.</app/display.php?id=277/>;2003accessed5.10.10.InstituteforSafeMedicalPractices.Highalertmedications.</>;2010(accessed1.11.10.第十六页，共二十六页。5IU催产素（1IU/min）天花板效应5IU=10U，15U，20U手术前后Hct变化估计出血量子宫收缩度催产素使用过量了吗？第十七页，共二十六页。0.5-3IU对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。ButwickAJ,etal.

MinimumeffectivebolusdoseofoxytocinduringelectiveCaesarean

delivery.BrJAnaesth2010;104:338–43.催产素使用过量了低血压的发生率需要额外催产素第十八页，共二十六页。择期剖宫产催产素ED90=0.35IU（给药时间大于30秒）

孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的12倍催产素受体的mRNA增加到非孕期的120倍产程停滞的孕妇行剖宫产ED90=2.99IU（1mL/5秒）

引产失败催产素受体减少宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍催产素使用过量了CarvalhoJC,etal.ObstetGynecol2004;104:1005–10.BalkiM,etal.ObstetGynecol2006;107:45–50.第十九页，共二十六页。怎样减少催产素造成的副作用？

静推2IU<5IUSartainJB,etal.Intravenousoxytocinbolusof2unitsissuperiorto5unitsduringelectiveCaesareansection.BrJAnaesth2008;101:822–6.HR改变MAP改变5IU2IU第二十页，共二十六页。

5IU催产素滴注<推注ThomasJS,etal.Haemodynamiceffectsof

oxytocingivenasi.v.bolusorinfusiononwomenundergoing

Caesareansection.BrJAnaesth2007;98:116–9.推注滴注MAPPR怎样减少催产素造成的副作用？第二十一页，共二十六页。剖宫产中宫缩剂的使用方法

5个“3”的原则3IU静脉负荷剂量(注射时间>15秒)3min后进行评估，3IU补救剂量总共给3次(初始剂量+2次补救剂量)3IU/h催产素维持(30IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)使用：不宜多途径同时给药LawrenceC.Tsen.InternationalJournalofObstetricAnesthesia(2010)19,243–245第二十二页，共二十六页。优势副作用禁忌症用法催产素一线，产前可用低血压，心动过速，低钠血症，昏迷，冠脉收缩心脏病慎用5个3原则麦角子宫收缩作用强血管收缩，动脉压，肺动脉压增加，心梗妊高症，子痫前期0.2mgim，每20min可重复，最大1m欣母沛（卡前列素F2a）子宫收缩作用强支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加不静脉使用，哮喘，青光眼0.25mgim，